王小坡 姜祎群 孫建方

·綜述·

免疫組化在上皮性皮膚腫瘤診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

王小坡 姜祎群 孫建方

上皮性皮膚腫瘤是指來源于皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞或皮膚附屬器的腫瘤。上皮源性皮膚腫瘤診斷主要依靠形態(tài)學(xué)特征，在某些診斷困難情況下，免疫組化是一個有價值的輔助診斷指標(biāo)。包括鑒別腫瘤起源，腫瘤良惡性及原發(fā)或者轉(zhuǎn)移性上皮源腫瘤。有時候，需要組合數(shù)個抗體來進(jìn)行明確診斷。在臨床實(shí)踐中對組化結(jié)果需要小心解釋并結(jié)合組織學(xué)特征，才能出正確診斷。

免疫組織化學(xué)；腫瘤，基底細(xì)胞；毛囊；汗腺腫瘤；皮脂腺腫瘤

上皮性皮膚腫瘤包括表皮腫瘤、皮膚附屬器腫瘤及轉(zhuǎn)移性上皮源性腫瘤。皮膚附屬器腫瘤可起源于毛囊、小汗腺、大汗腺及皮脂腺。雖然通過常規(guī)HE染色切片可對大部分上皮源性腫瘤直接給出診斷，但部分上皮源性腫瘤需要借助免疫組化方法才能鑒別，尤其是基底細(xì)胞癌及轉(zhuǎn)移性上皮源性腫瘤。

1 表皮腫瘤

1.1 基底細(xì)胞癌（BCC）：目前認(rèn)為來源于最原始的毛胚芽結(jié)構(gòu)，應(yīng)屬于毛源性腫瘤而不是表皮腫瘤，因此，毛母細(xì)胞癌的命名更準(zhǔn)確［1］。根據(jù)傳統(tǒng)分類習(xí)慣，本文仍將其歸類于表皮腫瘤。大部分BCC通過常規(guī)組織病理即可明確診斷，但有時各種表現(xiàn)為基底樣細(xì)胞的腫瘤需借助免疫組化與其鑒別，常用BerEP4、Bcl-2、CK20、CD34 與毛發(fā)上皮瘤（TE）鑒別。BerEP4和Bcl-2在BCC腫瘤細(xì)胞彌漫性表達(dá)，在TE中，BerEP4為局灶性表達(dá)，Bcl-2僅在腫瘤最外層細(xì)胞表達(dá)。BCC中缺乏散在CK20陽性細(xì)胞（Merkel細(xì)胞），TE可見散在CK20陽性細(xì)胞。CD34在BCC間質(zhì)中陰性表達(dá)，TE間質(zhì)CD34陽性。近年來發(fā)現(xiàn)，大部分BCC中腫瘤細(xì)胞CD10陽性，TE間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)CD10［2］。在BCC鑒別診斷組化標(biāo)記中，常需使用組合抗體。BerEP4與上皮膜抗原（EMA）聯(lián)用可鑒別皮脂腺瘤與結(jié)節(jié)性BCC。Fan等［3］發(fā)現(xiàn)，BerEP4在51例結(jié)節(jié)性BCC中全部陽性，EMA僅在4例BCC角化或鱗化區(qū)域中表達(dá)。25例皮脂腺瘤中，24例BerEP4陰性，皮脂腺腺瘤成熟皮脂腺細(xì)胞EMA強(qiáng)陽性。間質(zhì)硬化性附屬器腫瘤（硬斑病樣BCC、微囊腫附屬器癌和促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤（DTE）鑒別困難。Sellheyer等發(fā)現(xiàn)，BerEP4可鑒別微囊腫附屬器癌（陰性）與硬斑病樣BCC（陽性），但在鑒別微囊腫附屬器癌與DTE沒有幫助。PHLDA1可鑒別DTE（陽性）與硬斑病樣BCC（陰性），但在微囊腫附屬器癌中表達(dá)不定。CK15在DTE中陽性，而微囊腫附屬器癌和硬斑病樣BCC不表達(dá)［4］。雄激素受體（AR）和CK20在鑒別微囊腫附屬器癌，硬斑病樣BCC和DTE很有幫助。CK20+AR-診斷DTE敏感性和特異性均為100%。CK20-AR+診斷硬斑病樣BCC敏感性83.33%，特異性95.24%。CK20-AR-診斷微囊腫附屬器癌特異性90.91%，敏感性83.33%［5］。侵襲性BCC常在間質(zhì)中表達(dá)SMA，非侵襲性BCC在腫瘤細(xì)胞表達(dá)SMA，因此，腫瘤間質(zhì)表達(dá)SMA是準(zhǔn)確、可靠的BCC侵襲標(biāo)記，能夠用在手術(shù)治療決策中［6］。

作者單位：210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院病理科

1.2 鱗狀細(xì)胞癌（SCC）：組織病理學(xué)最具有診斷意義的是，發(fā)現(xiàn)鱗狀窩或角珠等證據(jù)。但SCC變異型需借助免疫組化方法與多種組織學(xué)類似的其他腫瘤鑒別。Paget樣Bowen病屬于原位SCC，臨床需與乳房外Paget鑒別。乳房外Paget病Paget樣細(xì)胞黏蛋白染色（阿新藍(lán)）陽性，CK7、CAM5.2、癌胚抗原（CEA）陽性。皮膚梭形細(xì)胞SCC分化差，需要與各種表現(xiàn)為梭形細(xì)胞腫瘤相鑒別，如促結(jié)締組織增生型黑素瘤，皮膚平滑肌肉瘤，非典型纖維黃瘤，血管肉瘤等等。各種角蛋白抗體、黑素細(xì)胞來源抗體、肌肉來源抗體、血管來源抗體常在鑒別診斷中組合使用。Wieland等［7］發(fā)現(xiàn)非典型纖維黃瘤與梭形細(xì)胞SCC均可表達(dá)CD10，如p63陽性則更支持梭形細(xì)胞SCC，因此推薦，CD10、p63與兩種以上角蛋白標(biāo)記（CK5/6、34βE12、CK-OSCAR） 聯(lián)用來鑒別非典型纖維黃瘤和梭形細(xì)胞SCC。Henderson等［8］發(fā)現(xiàn)，p40和p63在鑒別非典型纖維黃瘤與梭形細(xì)胞SCC中的敏感性相似，但p40比p63具有更好的特異性。

1.3 角化棘皮瘤（KA）：是一種快速生長的皮膚腫瘤，目前認(rèn)為，KA是來源毛囊上皮腫瘤，而不是嚴(yán)格意義上的表皮腫瘤。組織學(xué)診斷取決于對典型火山口樣大體結(jié)構(gòu)的確認(rèn)。但有時組織學(xué)與SCC難以鑒別。一項對細(xì)胞增殖相關(guān)蛋白在鑒別SCC與KA的研究中，發(fā)現(xiàn)p53、Ki-67在SCC中彌漫表達(dá)，KA僅在基底細(xì)胞層或基底細(xì)胞層上表達(dá)［9］。

2 毛囊腫瘤

2.1 毛母細(xì)胞瘤與TE：毛母細(xì)胞瘤是來源原始毛胚芽結(jié)構(gòu)的良性腫瘤，可向毛囊、皮脂腺、大汗腺結(jié)構(gòu)分化。TE是最常見的毛母細(xì)胞瘤，組織病理上毛母細(xì)胞瘤/TE有時與BCC鑒別困難，需要借助免疫組化方法，常用的組化標(biāo)記包括BerEP4、Bcl-2、PHLDA1、AR、CK20、CD10、CD34 等。

2.2 毛母質(zhì)瘤與毛母質(zhì)癌：這兩個腫瘤均來源于毛母質(zhì)細(xì)胞，毛母質(zhì)細(xì)胞快速增生產(chǎn)生了內(nèi)毛根鞘和毛干。根據(jù)組織病理學(xué)基底樣細(xì)胞及鬼影細(xì)胞的存在，診斷較容易。β聯(lián)蛋白是細(xì)胞分化與增殖的標(biāo)記，在毛母質(zhì)癌中基底樣細(xì)胞核表達(dá)陽性［10］。

2.3 外毛根鞘瘤、增生性外毛根鞘瘤與外毛根鞘癌：研究認(rèn)為，這3個腫瘤是從良性端到完全惡性腫瘤的一個譜系結(jié)構(gòu)。組織病理上均可見向外毛根鞘分化的透明細(xì)胞。Kurokawa等［11］研究了角蛋白在外毛根鞘瘤中的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)CK1、CK10在角化的導(dǎo)管上皮表達(dá)，CK14可在全層表達(dá)，CK15、CK16在基底層上細(xì)胞表達(dá)，CK17在基底層上及皮脂腺導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)表達(dá)，CK19不表達(dá)。從而認(rèn)為外毛根鞘瘤主要向兩個主要的方向分化，一是向毛囊漏斗部分化，另一個是向外毛根鞘分化。另有研究發(fā)現(xiàn)，外毛根鞘癌表達(dá) CK1、CK10、CK14、CK17，提示外毛根鞘癌向毛囊漏斗部分化。比較CK在外毛根鞘癌與外毛根鞘瘤中表達(dá)，缺乏CK15、CK16表達(dá)可能提示外毛根鞘瘤向外毛根鞘癌轉(zhuǎn)化［12］。Ki-67、P53在外毛根鞘癌中的陽性率高于增生性外毛根鞘瘤。雖然外毛根鞘角化特點(diǎn)可以鑒別外毛根鞘癌與SCC，但CD34在外毛根鞘癌表達(dá)是鑒別兩者重要免疫學(xué)指標(biāo)［13］。

3 汗腺腫瘤

汗腺由分泌部與導(dǎo)管部構(gòu)成。汗腺分泌部表達(dá)低相對分子質(zhì)量CK，如CK7、CAM5.2。分泌部周圍的肌上皮細(xì)胞表達(dá)S-100和SMA。導(dǎo)管腔局灶性表達(dá)EMA和CEA。有時需要鑒別腫瘤是來源于頂泌汗腺還是小汗腺。頂漿分泌是頂泌汗腺腫瘤一個特征性組織學(xué)特點(diǎn)，鑒別困難時可借助免疫組化方法，人乳脂球蛋白（HMFG）、溶菌酶（lysozyme）、囊泡病液蛋白15（GCDFP-15）或乳腺珠蛋白（mammaglobin）可在頂泌汗腺表達(dá)，而小汗腺不表達(dá)［14］。

3.1 良性汗腺腫瘤：汗孔瘤是向終末汗腺導(dǎo)管分化的良性汗腺腫瘤，可來源于大汗腺或者小汗腺。大部分的汗孔瘤細(xì)胞表達(dá)CK5、CK14，鱗狀上皮樣區(qū)域表達(dá)CK1、CK10。腫瘤導(dǎo)管區(qū)域表達(dá)CK77。表皮細(xì)胞與汗孔瘤細(xì)胞表達(dá)相似的免疫組化標(biāo)記。因此，汗孔瘤細(xì)胞可能來源于末端汗管的外層細(xì)胞，或者真皮上部的小汗腺導(dǎo)管［15］。圓柱瘤中CK7主要標(biāo)記基底樣細(xì)胞，SMA標(biāo)記周圍肌上皮細(xì)胞。圓柱瘤不表達(dá)CK20、GCDFP-15、雌激素受體、孕激素受體。Missall等［16］發(fā)現(xiàn)，圓柱瘤、螺旋腺瘤表達(dá) CK7（分泌部標(biāo)記），汗管瘤表達(dá)CK6（內(nèi)皮導(dǎo)管細(xì)胞標(biāo)記），CK10（中部導(dǎo)管細(xì)胞標(biāo)記），腫瘤細(xì)胞不表達(dá)SMA或CD10。因此認(rèn)為，汗管瘤來源小汗腺導(dǎo)管，圓柱瘤與螺旋腺瘤來源汗腺分泌部。有意思的是，Sellheyer［17］發(fā)現(xiàn)，小汗 腺 螺 旋 腺瘤和圓柱瘤表達(dá)CD200、CK15，認(rèn)為小汗腺螺旋腺瘤與圓柱瘤不是汗腺來源腫瘤，而是來源于毛隆突部位。

3.2 惡性汗腺腫瘤：汗腺癌與乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移鑒別充滿挑戰(zhàn)性。Mentrikoski和Wick評估p63、CK5/6、D2-40、GATA3、乳腺珠蛋白在原發(fā)汗腺癌與乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移中的鑒別，發(fā)現(xiàn)p63與CK5/6在汗腺癌中特異表達(dá)，GATA3在診斷原發(fā)性汗腺癌具有很好的敏感性（91%），乳腺珠蛋白在乳腺癌轉(zhuǎn)移至皮膚具有高特異性（95%），但敏感性低（45%）［18］。

微囊腫附屬器癌組織病理需與浸潤性BCC和DTE鑒別。BerEP4在BCC中陽性表達(dá)，DTE不表達(dá)。但BerEP4在鑒別BCC與微囊腫附屬器癌中意義有限。Hoang等［19］發(fā)現(xiàn)，DTE（92%）和微囊腫附屬器癌（100%）表達(dá)CK15，而浸潤性BCC、SCC陰性。皮膚原發(fā)黏液癌是一種罕見的汗腺來源的惡性腫瘤，可能會誤診為伴黏液的皮膚轉(zhuǎn)移癌，尤其是乳腺癌、肺癌、胃腸道癌等。組織病理學(xué)可見真皮內(nèi)腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊呈島狀漂浮在淡染的黏液湖中，周圍由纖細(xì)的纖維將其分割。腫瘤細(xì)胞CAM5.2、EMA、CEA、GCDFP-15、α乳清蛋白、唾液淀粉酶、β2微球蛋白、雌激素受體、孕激素受體陽性表達(dá)，S-100表達(dá)不定，而 CK20 陰性［20］。有研究認(rèn)為，CK5/6、CK7、SMA陽性是原發(fā)性皮膚黏液癌標(biāo)志抗體。p63陽性在原發(fā)性皮膚黏液癌比轉(zhuǎn)移性皮膚黏液癌中更常見［21］。

4 皮脂腺腫瘤

皮脂腺瘤組織病理可見真皮內(nèi)基底樣細(xì)胞團(tuán)塊，找到皮脂腺細(xì)胞是診斷皮脂腺腫瘤一個很重要的線索。皮脂腺瘤與BCC的組織病理有很多相似性，可通過免疫組化協(xié)助診斷。皮脂腺瘤EMA陽性，BerEP4陰性。BCC中BerEP4陽性，EMA陰性。AR 是可靠皮脂腺來源標(biāo)記，Jakobiec 等［22］發(fā)現(xiàn)，AR和脂肪分化相關(guān)蛋白（adipophilin）可用來鑒別皮脂腺癌與SCC、黑素瘤和BCC。AR比脂肪分化相關(guān)蛋白具有更好敏感性和特異性。

5 轉(zhuǎn)移性上皮來源皮膚腫瘤

鑒別原發(fā)皮膚附屬器癌和轉(zhuǎn)移性皮膚腺癌很有挑戰(zhàn)，常需要借助免疫組化方法。Goto［23］發(fā)現(xiàn)，CD117在各種皮膚附屬器腫瘤表達(dá)陽性率高，而轉(zhuǎn)移性皮膚腫瘤中不表達(dá)。有一些特殊的標(biāo)記有助于確定轉(zhuǎn)移性癌的原發(fā)灶，如甲狀腺癌，甲狀腺癌或肺癌，腎細(xì)胞癌，肝細(xì)胞癌等。

6 結(jié)語

上皮源性皮膚腫瘤較多，主要依靠組織學(xué)特征來診斷。但某些上皮源性腫瘤僅依靠組織學(xué)特征很難診斷，免疫組化是一個有價值的輔助診斷指標(biāo)。常需要組合數(shù)個抗體來進(jìn)行明確診斷。在臨床實(shí)踐中需緊密結(jié)合組織學(xué)特征及組化結(jié)果才可以做出正確診斷。

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Application of immunohistochemistry in the diagnosis of epithelial skin tumors

Wang Xiaopo,Jiang Yiqun,Sun Jianfang.Department of Pathology,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

Epithelial skin tumors are derived from keratinocytes and skin appendages.Their diagnosis mainly depends on morphological features.In some cases difficult to diagnose,immunohistochemistry may be a valuable auxiliary diagnostic tool,which can be used to identify tumor origin and differentiate between benign and malignant neoplasms as well as between primary and metastatic epithelial tumors.Sometimes,several antibodies are needed to be assembled to make a definitive diagnosis.In clinical practice,careful interpretation of immunohistochemical findings and combination of histological features are warranted for a correct diagnosis.

Immunohistochemistry;Neoplasms,basal cell;Hair follicle;Sweat gland neoplasms;Sebaceous gland neoplasms

s:Jiang Yiqun,Email:yiqunjiang@qq.com;Sun Jianfang,Email:fangmin5758@aliyun.com

國家自然科學(xué)基金（81272992）；江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項（BL2012003）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China （81272992）;Jiangsu Provincial Special ProgramofMedical Science（BL2012003）

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.04.008

姜祎群Email:yiqunjiang@qq.com;孫建方，Email:fangmin5758@aliyun.com

本文主要縮寫：BCC：基底細(xì)胞癌，TE：毛發(fā)上皮瘤，EMA：上皮膜抗原，DTE：促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤，AR:雄激素受體，CEA：癌胚抗原，SCC：鱗狀細(xì)胞癌，KA：角化棘皮瘤，GCDFP-15：囊泡病液蛋白15

2015-09-25）