步秀蘭 張 琴 吳 函 翁留寧
225001 揚州市 江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室
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銑刀在頸椎后路手術(shù)中的應(yīng)用及手術(shù)配合
步秀蘭張琴吳函翁留寧
225001揚州市江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室
摘要目的:探討銑刀在頸椎后路手術(shù)中的應(yīng)用價值與護理體會。方法:選擇2013 年1月~2015年1月通過銑刀行頸椎后路全椎板切除減壓患者30例為研究對象,觀察銑刀減壓操作與護理,觀察患者手術(shù)時間、出血量及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果:所有患者頸椎后路手術(shù)中使用銑刀 ,骨緣光滑避免損傷硬膜及脊髓;術(shù)中出血(383.30±88.00)ml,減少手術(shù)創(chuàng)傷;手術(shù)時間(178.80±36.90)min,術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)與操作相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論:在頸椎后路全椎板切除減壓手術(shù)中,銑刀操作靈活,護理方便,安全可靠,可縮短手術(shù)減壓時間,減少術(shù)中出血,減少手術(shù)創(chuàng)傷,值得推廣。
關(guān)鍵詞銑刀;頸椎后路手術(shù);護理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.042
頸椎后路減壓手術(shù)是治療多節(jié)段和重癥脊髓型頸椎病的主要方法,術(shù)中快速有效地切除病變棘突椎板,縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血,避免術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生是頸椎后路手術(shù)成功的關(guān)鍵。銑刀是神經(jīng)外科常用的開顱工具,其頭部圓盾、側(cè)面開刃的設(shè)計在開顱過程中可根據(jù)需要對顱骨進行隨意切割,并且在此過程中可以隨意控制切割深度,同時其頭部的圓盾設(shè)計可以避免損傷硬膜囊,使得開顱過程更加安全、快捷[1-2]。銑刀用于全棘突椎板切除,尤其對多節(jié)段較大病變的病例更為實用[3]。通過銑刀在神經(jīng)外科的成功應(yīng)用經(jīng)驗,我院從2013年1月將銑刀應(yīng)用于頸椎后路全椎板切除手術(shù),配合護理,取得良好效果,現(xiàn)將手術(shù)配合報道如下。
1臨床資料
1.1一般資料選擇2013年1月~2015年1月行頸椎后路全椎板切除加頸椎側(cè)塊后路釘棒內(nèi)固定手術(shù)30例患者為研究對象,男18例,女12例。年齡42~63歲,平均53歲。頸椎后縱韌帶骨化癥14例,脊髓型頸椎病16例。30例患者均伴有不同程度的頸髓損傷的癥狀、體征。
1.2手術(shù)方法患者全麻后,俯臥石膏床。根據(jù)術(shù)前定位標(biāo)志,以病變部位為中心,取后正中皮膚切口,剝離雙側(cè)椎旁肌肉,逐層顯露棘突和椎板至兩側(cè)關(guān)節(jié)突,根據(jù)手術(shù)節(jié)段需要常規(guī)放置頸椎后路側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘,上縱向連接桿鎖緊固定。應(yīng)用高速磨鉆在一側(cè)側(cè)塊與椎板交界處開槽,范圍以能插入氣動銑刀頭為準(zhǔn)。更換氣動銑刀頭,在所需切除的椎板表面沿關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2~3 mm作標(biāo)記,將銑刀頭由磨鉆開槽處置入椎板的下方、自下而上沿側(cè)塊內(nèi)側(cè)與脊柱矢狀面成30°~50°角銑開椎板。銑刀切過程中用巾鉗夾持棘突并持續(xù)牽拉,使椎板與硬膜間間隙增大,避免銑刀損失硬膜,同時給銑切處滴水降溫,避免脊髓的熱損傷。同法銑開另一側(cè)椎板。用巾鉗提起一端,常規(guī)用神經(jīng)剝離子小心分離黃韌帶和硬膜粘連,邊分離邊去除黃韌帶和椎板。使用銑刀行頸椎后路全椎板切除減壓及側(cè)塊螺釘固定后,充分沖洗,常規(guī)放置引流管后逐層關(guān)閉切口。
1.3結(jié)果所有患者頸椎后路手術(shù)中使用銑刀 ,骨緣光滑避免損傷硬膜及脊髓;術(shù)中出血(383.30±88.00)ml,減少手術(shù)創(chuàng)傷;手術(shù)時間(178.80±36.90)min,術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)與操作相關(guān)的并發(fā)癥。
2手術(shù)配合
2.1體位擺放患者全麻后,俯臥石膏床,保持曲頸位。翻身前準(zhǔn)備好石膏床及各種大小合適的體位墊。擺體位時,一人站床頭作有效牽引,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士多人協(xié)調(diào)一致,緩慢搬動。俯臥后使患者眼睛及口鼻部置頭架空隙處,雙上肢自然放于身體兩側(cè),雙肩部用寬膠布牽拉至對側(cè)髂后上棘并固定于床檔上,胸腹懸空,用膝墊、軟枕保護膝、踝。安放好體位后將床頭搖高。當(dāng)俯臥位手術(shù)時間相對較長時,長時間的壓迫可使眼部的局部組織缺血缺氧,造成視網(wǎng)膜細胞受損[4]。因此,護士在護理時需特別注意保護患者的眼睛,將患者眼部置于頭托的空隙處,盡量避免眼瞼部皮膚接觸頭托對眼睛施加壓力壓迫眼球。同時,護士可在頭架下方安放一面反光鏡,術(shù)中利用光的反射原理,可方便準(zhǔn)確地觀察到患者的眼部情況,以便及時調(diào)整頭部位置[5]。俯臥位時,患者全麻,失去自我保護,應(yīng)注意包裹和支撐骨盆和下肢,以有利于下肢血液回流,避免腹部受壓以免下腔靜脈受阻。俯臥位對胸腹部壓迫后也可能造成通氣不足,特別是擠壓橫隔會嚴重阻礙呼吸功能,注意避免。
2.2物品準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)頸椎后路減壓手術(shù)器械和高速氣動手術(shù)動力系統(tǒng),其基本構(gòu)造包括腳控開關(guān)及馬達排氣軟管連接擴散器基座(以下簡稱腳踏)、氮氣壓力軟管及高速壓縮氣動馬達(以下簡稱馬達軟管)、擴散器、驅(qū)動附件、銑刀頭等。其工作原理是利于氮氣驅(qū)動馬達高速旋轉(zhuǎn),再傳遞驅(qū)動附件和銑刀頭高速轉(zhuǎn)動進行了手術(shù)操作,轉(zhuǎn)速20 000~75 000 rpm/min。腳踏和擴散器無需消毒,馬達軟管、驅(qū)動附件和銑刀頭需要高壓蒸汽滅菌,高壓蒸汽滅菌物品放置在專用器械盒內(nèi)以防馬達軟管、驅(qū)動附件和銑刀頭受壓變形。
2.3儀器的安裝與拆卸巡回護士和洗手護士根據(jù)手術(shù)進展情況及時安裝和調(diào)試銑刀,確保儀器的正常運轉(zhuǎn)及手術(shù)順利進行。巡回護士用扳手將減壓表安裝在氮氣鋼瓶上。 將黑色耐壓管連接在減壓表與腳踏上。安裝滴過8滴潤滑油的潤滑擴散器(黑色塑料蓋),并且旋緊鎖定,將手術(shù)臺上滅菌的綠色馬達軟管接腳踏的一端連接到腳踏設(shè)備上。 打開氮氣鋼瓶總開關(guān),調(diào)節(jié)減壓閥旋鈕,觀察腳踏上的壓力表紅色指數(shù)為800 KPS即可;洗手護士連接高速壓縮氣體馬達和銑刀頭,先安裝銑刀頭,再套入銑刀套筒,箭頭對箭頭,向柄處壓下彈簧扭至鎖緊,檢驗:銑刀頭可轉(zhuǎn)動即為安裝正確。輕踩腳踏開關(guān),使馬達運行30 s向馬達提供潤滑劑同時觀察轉(zhuǎn)速,設(shè)備正常運轉(zhuǎn)即可。醫(yī)師手握馬達靠近軟管處根據(jù)手術(shù)需要進行銑刀操作,洗手護士及時傳遞并收回銑刀。使用完畢,洗手護士拆卸馬達手柄處銑刀,向刀頭端推彈簧旋鈕同時扭開套筒解鎖即可。巡回護士關(guān)閉氮氣鋼瓶總開關(guān)。按下腳踏上減壓閥按鈕,排除余氣,讓腳踏上壓力表指針到0。握緊馬達軟管,按壓腳踏上馬達管旁銅按鈕,取下馬達管。卸下馬達管上的潤滑油擴散器;卸下氮氣鋼瓶上的減壓表耐壓管,整理清洗保養(yǎng)各部件。
2.4積極主動配合手術(shù)頸椎后路手術(shù)是在脊柱領(lǐng)域開展的一項難度較大、風(fēng)險較高的手術(shù)。頸椎后路手術(shù)涉及到特殊體位安放,且體位安放要求高,稍有不慎,即會造成患者的意外損傷,所以一定要加強對手術(shù)室護士頸椎手術(shù)知識的指導(dǎo)學(xué)習(xí),加強體位安放技能的培訓(xùn),考核合格后上崗,手術(shù)過程中嚴格按要求進行,發(fā)揮團隊協(xié)作精神。頸椎后路手術(shù)所用儀器設(shè)備多,且??铺攸c強,在使用之前一定要檢查其性能,確保完好,同時加強??谱o士對儀器操作技能培訓(xùn),必要時外出進修學(xué)習(xí),以便更好地配合手術(shù)。銑刀行全椎板切除手術(shù)是一種微侵襲神經(jīng)的手術(shù),技術(shù)要求相當(dāng)高,對手術(shù)護士的配合要求更高。手術(shù)醫(yī)師全神貫注于術(shù)野的操作,洗手護士需集中精力,應(yīng)熟悉每個手術(shù)步驟,掌握手術(shù)操作規(guī)律和術(shù)者的習(xí)慣,積極主動準(zhǔn)確地配合手術(shù)。傳遞器械時,一定要傳到術(shù)者手中并且不能觸碰術(shù)者身體任何部位,同時不能碰撞手術(shù)床及銑刀等,以免影響術(shù)者操作的穩(wěn)定性而出現(xiàn)危險。
2.5儀器的使用銑刀屬于貴重器械,應(yīng)與常規(guī)頸椎手術(shù)器械分開放置,輕拿輕放,以免影響銑刀的使用。銑刀腳踏或雙極腳踏均放在手術(shù)者合適的位置(可根據(jù)醫(yī)師的習(xí)慣放在左腳或右腳),巡回護士根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的需要調(diào)換腳踏,如果沒及時放到位或用完沒及時拿走,不僅會影響手術(shù)配合質(zhì)量,且容易導(dǎo)致手術(shù)者誤踩腳踏而出現(xiàn)意外,后果不堪設(shè)想。為防止術(shù)中誤傷,我科洗手護士術(shù)中常規(guī)用抽掉內(nèi)芯的20 ml注射器外筒回套銑刀,以確保手術(shù)臺上安全穩(wěn)妥地傳遞與手術(shù)者,用完及時回套,安全可靠。操作時建議戴防護鏡,避免術(shù)中的血液和組織碎屑飛濺,引起損傷或傳播傳染性疾病,增加術(shù)者安全[6]。銑刀轉(zhuǎn)速20 000~75 000 rpm/min,用銑刀銑切椎板時,洗手護士遞布巾鉗夾持棘間韌帶向上提拉棘突椎板,使棘突椎板與硬脊膜間隙增大,避免銑切時損傷硬脊膜和頸髓,避免大出血影響手術(shù)和術(shù)后效果。同時由于銑刀鉆速極快,銑切椎板時會產(chǎn)生大量的摩擦熱,易導(dǎo)致頸髓局部熱損傷和血管擴張出血,因此需要不斷給銑切部位降溫。我科采用0~4 ℃的3%高滲冰鹽水沖洗進行局部降溫,同時還可將碎骨組織沖出。而使用高滲冰鹽水浸泡沖洗創(chuàng)面可以有效減少出血,減輕創(chuàng)口腫脹,減輕疼痛,預(yù)防感染等并發(fā)癥,促進切口愈合。
2.6加強對精密器械及儀器的管理、保養(yǎng)使用前馬達上務(wù)必安裝剛滴過油的潤滑油擴散器且旋緊鎖定,使用結(jié)束務(wù)必卸下潤滑油擴散器后再將馬達及銑刀高壓滅菌備用,且在包裝時驅(qū)動附件和銑刀頭先用小包布包裹后再同馬達管一起打包,防止銳利的銑刀頭損傷馬達管。術(shù)畢腳踏和擴散器無需消毒,使用濕紗布擦拭清潔干凈備用。馬達手柄處清潔時則要先鎖住手柄,再用清潔保養(yǎng)油噴瓶噴洗手術(shù)柄處污屑,然后再開鎖包裝消毒備用。驅(qū)動附件和銑刀頭用高壓水槍沖洗,毛刷沾多酶液刷洗,清水沖洗。馬達軟管不可直接置于流水下沖洗,也不能使用硬刷清洗以免損傷,使用濕紗布擦拭干凈,切忌馬達軟管的馬達端進水導(dǎo)致?lián)p壞。馬達軟管、驅(qū)動附件和銑刀頭放置在專用器械盒內(nèi),以防馬達軟管、驅(qū)動附件和銑刀頭受壓變形,高壓蒸汽滅菌備用。設(shè)有專人負責(zé)管理銑刀器械,定點放置,定期檢查滅菌日期。巡回護士使用后,應(yīng)認真交接并做好記錄,在使用過程中如發(fā)現(xiàn)有異常應(yīng)及時報告并及時維修。
綜上所述,在頸椎后路全椎板切除減壓手術(shù)中,銑刀操作靈活,配合手術(shù),安全可靠,可縮短手術(shù)減壓時間,減少手術(shù)創(chuàng)傷,值得推廣。
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(本文編輯馮曉倩)
(收稿日期:2015-03-09)
通信作者:翁留寧
步秀蘭:女,本科,主管護師
※手術(shù)室護理