步秀蘭　張　琴　吳　函　翁留寧

225001　揚州市　江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室

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銑刀在頸椎后路手術(shù)中的應(yīng)用及手術(shù)配合

步秀蘭張琴吳函翁留寧

225001揚州市江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室

摘要目的：探討銑刀在頸椎后路手術(shù)中的應(yīng)用價值與護理體會。方法:選擇2013 年1月～2015年1月通過銑刀行頸椎后路全椎板切除減壓患者30例為研究對象，觀察銑刀減壓操作與護理，觀察患者手術(shù)時間、出血量及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：所有患者頸椎后路手術(shù)中使用銑刀 ，骨緣光滑避免損傷硬膜及脊髓；術(shù)中出血(383.30±88.00)ml，減少手術(shù)創(chuàng)傷；手術(shù)時間(178.80±36.90)min，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)與操作相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論：在頸椎后路全椎板切除減壓手術(shù)中，銑刀操作靈活，護理方便，安全可靠，可縮短手術(shù)減壓時間，減少術(shù)中出血，減少手術(shù)創(chuàng)傷，值得推廣。

關(guān)鍵詞銑刀；頸椎后路手術(shù)；護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.042

頸椎后路減壓手術(shù)是治療多節(jié)段和重癥脊髓型頸椎病的主要方法，術(shù)中快速有效地切除病變棘突椎板，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，避免術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生是頸椎后路手術(shù)成功的關(guān)鍵。銑刀是神經(jīng)外科常用的開顱工具，其頭部圓盾、側(cè)面開刃的設(shè)計在開顱過程中可根據(jù)需要對顱骨進行隨意切割，并且在此過程中可以隨意控制切割深度，同時其頭部的圓盾設(shè)計可以避免損傷硬膜囊，使得開顱過程更加安全、快捷[1-2]。銑刀用于全棘突椎板切除，尤其對多節(jié)段較大病變的病例更為實用[3]。通過銑刀在神經(jīng)外科的成功應(yīng)用經(jīng)驗，我院從2013年1月將銑刀應(yīng)用于頸椎后路全椎板切除手術(shù)，配合護理，取得良好效果，現(xiàn)將手術(shù)配合報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月～2015年1月行頸椎后路全椎板切除加頸椎側(cè)塊后路釘棒內(nèi)固定手術(shù)30例患者為研究對象，男18例，女12例。年齡42～63歲，平均53歲。頸椎后縱韌帶骨化癥14例，脊髓型頸椎病16例。30例患者均伴有不同程度的頸髓損傷的癥狀、體征。

1.2手術(shù)方法患者全麻后，俯臥石膏床。根據(jù)術(shù)前定位標(biāo)志，以病變部位為中心，取后正中皮膚切口，剝離雙側(cè)椎旁肌肉，逐層顯露棘突和椎板至兩側(cè)關(guān)節(jié)突，根據(jù)手術(shù)節(jié)段需要常規(guī)放置頸椎后路側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘，上縱向連接桿鎖緊固定。應(yīng)用高速磨鉆在一側(cè)側(cè)塊與椎板交界處開槽，范圍以能插入氣動銑刀頭為準(zhǔn)。更換氣動銑刀頭，在所需切除的椎板表面沿關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2～3 mm作標(biāo)記，將銑刀頭由磨鉆開槽處置入椎板的下方、自下而上沿側(cè)塊內(nèi)側(cè)與脊柱矢狀面成30°～50°角銑開椎板。銑刀切過程中用巾鉗夾持棘突并持續(xù)牽拉，使椎板與硬膜間間隙增大，避免銑刀損失硬膜，同時給銑切處滴水降溫，避免脊髓的熱損傷。同法銑開另一側(cè)椎板。用巾鉗提起一端，常規(guī)用神經(jīng)剝離子小心分離黃韌帶和硬膜粘連，邊分離邊去除黃韌帶和椎板。使用銑刀行頸椎后路全椎板切除減壓及側(cè)塊螺釘固定后，充分沖洗，常規(guī)放置引流管后逐層關(guān)閉切口。

1.3結(jié)果所有患者頸椎后路手術(shù)中使用銑刀 ，骨緣光滑避免損傷硬膜及脊髓；術(shù)中出血(383.30±88.00)ml，減少手術(shù)創(chuàng)傷；手術(shù)時間(178.80±36.90)min，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)與操作相關(guān)的并發(fā)癥。

2手術(shù)配合

2.1體位擺放患者全麻后，俯臥石膏床，保持曲頸位。翻身前準(zhǔn)備好石膏床及各種大小合適的體位墊。擺體位時，一人站床頭作有效牽引，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士多人協(xié)調(diào)一致，緩慢搬動。俯臥后使患者眼睛及口鼻部置頭架空隙處，雙上肢自然放于身體兩側(cè)，雙肩部用寬膠布牽拉至對側(cè)髂后上棘并固定于床檔上，胸腹懸空，用膝墊、軟枕保護膝、踝。安放好體位后將床頭搖高。當(dāng)俯臥位手術(shù)時間相對較長時，長時間的壓迫可使眼部的局部組織缺血缺氧，造成視網(wǎng)膜細胞受損[4]。因此，護士在護理時需特別注意保護患者的眼睛，將患者眼部置于頭托的空隙處，盡量避免眼瞼部皮膚接觸頭托對眼睛施加壓力壓迫眼球。同時，護士可在頭架下方安放一面反光鏡，術(shù)中利用光的反射原理，可方便準(zhǔn)確地觀察到患者的眼部情況，以便及時調(diào)整頭部位置[5]。俯臥位時，患者全麻，失去自我保護，應(yīng)注意包裹和支撐骨盆和下肢，以有利于下肢血液回流，避免腹部受壓以免下腔靜脈受阻。俯臥位對胸腹部壓迫后也可能造成通氣不足，特別是擠壓橫隔會嚴重阻礙呼吸功能，注意避免。

2.2物品準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)頸椎后路減壓手術(shù)器械和高速氣動手術(shù)動力系統(tǒng)，其基本構(gòu)造包括腳控開關(guān)及馬達排氣軟管連接擴散器基座(以下簡稱腳踏)、氮氣壓力軟管及高速壓縮氣動馬達(以下簡稱馬達軟管)、擴散器、驅(qū)動附件、銑刀頭等。其工作原理是利于氮氣驅(qū)動馬達高速旋轉(zhuǎn)，再傳遞驅(qū)動附件和銑刀頭高速轉(zhuǎn)動進行了手術(shù)操作，轉(zhuǎn)速20 000～75 000 rpm/min。腳踏和擴散器無需消毒，馬達軟管、驅(qū)動附件和銑刀頭需要高壓蒸汽滅菌，高壓蒸汽滅菌物品放置在專用器械盒內(nèi)以防馬達軟管、驅(qū)動附件和銑刀頭受壓變形。

2.3儀器的安裝與拆卸巡回護士和洗手護士根據(jù)手術(shù)進展情況及時安裝和調(diào)試銑刀，確保儀器的正常運轉(zhuǎn)及手術(shù)順利進行。巡回護士用扳手將減壓表安裝在氮氣鋼瓶上。 將黑色耐壓管連接在減壓表與腳踏上。安裝滴過8滴潤滑油的潤滑擴散器(黑色塑料蓋)，并且旋緊鎖定，將手術(shù)臺上滅菌的綠色馬達軟管接腳踏的一端連接到腳踏設(shè)備上。 打開氮氣鋼瓶總開關(guān)，調(diào)節(jié)減壓閥旋鈕，觀察腳踏上的壓力表紅色指數(shù)為800 KPS即可；洗手護士連接高速壓縮氣體馬達和銑刀頭，先安裝銑刀頭，再套入銑刀套筒，箭頭對箭頭，向柄處壓下彈簧扭至鎖緊，檢驗：銑刀頭可轉(zhuǎn)動即為安裝正確。輕踩腳踏開關(guān)，使馬達運行30 s向馬達提供潤滑劑同時觀察轉(zhuǎn)速，設(shè)備正常運轉(zhuǎn)即可。醫(yī)師手握馬達靠近軟管處根據(jù)手術(shù)需要進行銑刀操作，洗手護士及時傳遞并收回銑刀。使用完畢，洗手護士拆卸馬達手柄處銑刀，向刀頭端推彈簧旋鈕同時扭開套筒解鎖即可。巡回護士關(guān)閉氮氣鋼瓶總開關(guān)。按下腳踏上減壓閥按鈕，排除余氣，讓腳踏上壓力表指針到0。握緊馬達軟管，按壓腳踏上馬達管旁銅按鈕，取下馬達管。卸下馬達管上的潤滑油擴散器；卸下氮氣鋼瓶上的減壓表耐壓管，整理清洗保養(yǎng)各部件。

2.4積極主動配合手術(shù)頸椎后路手術(shù)是在脊柱領(lǐng)域開展的一項難度較大、風(fēng)險較高的手術(shù)。頸椎后路手術(shù)涉及到特殊體位安放，且體位安放要求高，稍有不慎，即會造成患者的意外損傷，所以一定要加強對手術(shù)室護士頸椎手術(shù)知識的指導(dǎo)學(xué)習(xí)，加強體位安放技能的培訓(xùn)，考核合格后上崗，手術(shù)過程中嚴格按要求進行，發(fā)揮團隊協(xié)作精神。頸椎后路手術(shù)所用儀器設(shè)備多，且?？铺攸c強，在使用之前一定要檢查其性能，確保完好，同時加強?？谱o士對儀器操作技能培訓(xùn)，必要時外出進修學(xué)習(xí)，以便更好地配合手術(shù)。銑刀行全椎板切除手術(shù)是一種微侵襲神經(jīng)的手術(shù)，技術(shù)要求相當(dāng)高，對手術(shù)護士的配合要求更高。手術(shù)醫(yī)師全神貫注于術(shù)野的操作，洗手護士需集中精力，應(yīng)熟悉每個手術(shù)步驟，掌握手術(shù)操作規(guī)律和術(shù)者的習(xí)慣，積極主動準(zhǔn)確地配合手術(shù)。傳遞器械時，一定要傳到術(shù)者手中并且不能觸碰術(shù)者身體任何部位，同時不能碰撞手術(shù)床及銑刀等，以免影響術(shù)者操作的穩(wěn)定性而出現(xiàn)危險。

2.5儀器的使用銑刀屬于貴重器械，應(yīng)與常規(guī)頸椎手術(shù)器械分開放置，輕拿輕放，以免影響銑刀的使用。銑刀腳踏或雙極腳踏均放在手術(shù)者合適的位置(可根據(jù)醫(yī)師的習(xí)慣放在左腳或右腳)，巡回護士根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的需要調(diào)換腳踏，如果沒及時放到位或用完沒及時拿走，不僅會影響手術(shù)配合質(zhì)量，且容易導(dǎo)致手術(shù)者誤踩腳踏而出現(xiàn)意外，后果不堪設(shè)想。為防止術(shù)中誤傷，我科洗手護士術(shù)中常規(guī)用抽掉內(nèi)芯的20 ml注射器外筒回套銑刀，以確保手術(shù)臺上安全穩(wěn)妥地傳遞與手術(shù)者，用完及時回套，安全可靠。操作時建議戴防護鏡，避免術(shù)中的血液和組織碎屑飛濺，引起損傷或傳播傳染性疾病，增加術(shù)者安全[6]。銑刀轉(zhuǎn)速20 000～75 000 rpm/min，用銑刀銑切椎板時，洗手護士遞布巾鉗夾持棘間韌帶向上提拉棘突椎板，使棘突椎板與硬脊膜間隙增大，避免銑切時損傷硬脊膜和頸髓，避免大出血影響手術(shù)和術(shù)后效果。同時由于銑刀鉆速極快，銑切椎板時會產(chǎn)生大量的摩擦熱，易導(dǎo)致頸髓局部熱損傷和血管擴張出血，因此需要不斷給銑切部位降溫。我科采用0～4 ℃的3%高滲冰鹽水沖洗進行局部降溫，同時還可將碎骨組織沖出。而使用高滲冰鹽水浸泡沖洗創(chuàng)面可以有效減少出血，減輕創(chuàng)口腫脹，減輕疼痛，預(yù)防感染等并發(fā)癥，促進切口愈合。

2.6加強對精密器械及儀器的管理、保養(yǎng)使用前馬達上務(wù)必安裝剛滴過油的潤滑油擴散器且旋緊鎖定，使用結(jié)束務(wù)必卸下潤滑油擴散器后再將馬達及銑刀高壓滅菌備用，且在包裝時驅(qū)動附件和銑刀頭先用小包布包裹后再同馬達管一起打包，防止銳利的銑刀頭損傷馬達管。術(shù)畢腳踏和擴散器無需消毒，使用濕紗布擦拭清潔干凈備用。馬達手柄處清潔時則要先鎖住手柄，再用清潔保養(yǎng)油噴瓶噴洗手術(shù)柄處污屑，然后再開鎖包裝消毒備用。驅(qū)動附件和銑刀頭用高壓水槍沖洗，毛刷沾多酶液刷洗，清水沖洗。馬達軟管不可直接置于流水下沖洗，也不能使用硬刷清洗以免損傷，使用濕紗布擦拭干凈，切忌馬達軟管的馬達端進水導(dǎo)致?lián)p壞。馬達軟管、驅(qū)動附件和銑刀頭放置在專用器械盒內(nèi)，以防馬達軟管、驅(qū)動附件和銑刀頭受壓變形，高壓蒸汽滅菌備用。設(shè)有專人負責(zé)管理銑刀器械，定點放置，定期檢查滅菌日期。巡回護士使用后，應(yīng)認真交接并做好記錄，在使用過程中如發(fā)現(xiàn)有異常應(yīng)及時報告并及時維修。

綜上所述，在頸椎后路全椎板切除減壓手術(shù)中，銑刀操作靈活，配合手術(shù)，安全可靠，可縮短手術(shù)減壓時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，值得推廣。

參考文獻

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-03-09)

通信作者：翁留寧

步秀蘭：女，本科，主管護師

※手術(shù)室護理