劉云黎

400014　重慶市　重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科

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小兒先天性冠狀動(dòng)脈瘺介入治療的護(hù)理

劉云黎

400014重慶市重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科

摘要目的：探討經(jīng)導(dǎo)管介入治療冠狀動(dòng)脈瘺患兒的護(hù)理方法，以提高介入治療的成功率。方法：選擇我院2006年1月～2012年12月12例介入治療冠狀動(dòng)脈瘺患兒，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理；術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖、血壓及血氧飽和度的變化；觀察和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：12例患兒成功封堵，成功率為100%。3例患兒試封堵時(shí)出現(xiàn)心電圖ST段改變。術(shù)后即時(shí)造影，3例有少量殘余分流，1例提示三尖瓣中度反流。結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管介入治療冠狀動(dòng)脈瘺創(chuàng)傷小、安全、有效，精湛的手術(shù)與精心細(xì)致的護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞冠狀動(dòng)脈瘺；先天性，心臟??；介入治療；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.033

The nursing of interventional therapy of pediatric congenital coronary artery fistula

LIU Yun-li(Children′s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400014)

Key wordsCoronary artery fistula;Congenital heart disease;Interventional therapy;Nursing

冠狀動(dòng)脈瘺(CAF)也稱為冠狀動(dòng)-靜脈瘺，由Krause在1865年首次報(bào)道。冠狀動(dòng)脈瘺是一種罕見的心血管畸形，約占心導(dǎo)管檢查患者的0.1%～0.2%[1]。國(guó)內(nèi)有散在成人和兒童的病例報(bào)道，但病例仍較為少見[2]。目前認(rèn)為CAF是由于心臟胚胎發(fā)育過程中心肌竇狀間隙未能退化而持續(xù)存在所形成的冠狀動(dòng)脈主干或其分支與心臟或血管間的異常通道。CAF臨床表現(xiàn)癥狀輕重取決于分流部位、分流嚴(yán)重程度以及是否合并其他心臟畸形。CAF自然閉合的機(jī)會(huì)很少，故一旦確診，均應(yīng)早期治療，以防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎、瘺破裂、心肌梗死及猝死的可能性。關(guān)閉瘺管的方法包括經(jīng)導(dǎo)管封堵治療和外科手術(shù)治療。外科開胸手術(shù)治療創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。近年來，隨著先天性心臟病介入治療技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管介入方法得以廣泛應(yīng)用。我院2006年1月～2012年12月應(yīng)用cook彈簧圈、Amplatzer型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉蘑菇傘堵閉器、Plug異常血管堵閉器和對(duì)稱型膜周部室間隔缺損堵閉器介入治療先天性CAF患兒12 例，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患兒12例，其中男7例，女5例。年齡2歲1個(gè)月～12歲3個(gè)月。體質(zhì)量10.5～30 kg。所有病例均經(jīng)臨床心電圖、心臟X線片及超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)為先天性CAF。右冠狀動(dòng)脈右房瘺3例，右冠狀動(dòng)脈右室瘺7例，左冠狀動(dòng)脈右房瘺1例，左冠狀動(dòng)脈右室瘺1例。2例患兒因反復(fù)肺炎，基層醫(yī)院聽診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，經(jīng)超聲診斷發(fā)現(xiàn)；2例患兒因胸悶、氣促就診，門診以“心肌炎”收入院；其余8例患兒無明顯癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音后經(jīng)超聲診斷發(fā)現(xiàn)。

1.2介入治療方法患兒均在術(shù)前完善相關(guān)檢查，尤其是12導(dǎo)聯(lián)心電圖很重要，觀察ST段及T波，以便在試封堵時(shí)作對(duì)照?；純涸陟o脈復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯麻醉下按照先天性心臟病介入治療常規(guī)進(jìn)行手術(shù)。穿刺患兒右側(cè)股動(dòng)脈及股靜脈，進(jìn)行左右心導(dǎo)管檢查，主動(dòng)脈根部造影。根據(jù)造影及各項(xiàng)檢查結(jié)果，選用合適的導(dǎo)管和鋼絲建立輸送軌道，采取經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)送入或經(jīng)靜脈系統(tǒng)逆行送入長(zhǎng)鞘和堵閉器堵閉法。當(dāng)確定封堵器位置合適后將其完全釋放，聽診心臟雜音消失，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)完全堵閉，無殘余分流，且未影響冠狀動(dòng)脈分支，拔出導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘，加壓包扎穿刺點(diǎn)。

2結(jié)果

本組12例患兒均封堵成功，成功率為100%。其中1例選用cook彈簧圈堵閉，5例選用Amplatzer型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉蘑菇傘堵閉器堵閉, 6例選用對(duì)稱型膜周部室間隔缺損堵閉器堵閉。3例患兒試封堵時(shí)出現(xiàn)心電圖ST段改變，將堵閉器收回，調(diào)整位置后重新釋放。術(shù)后即時(shí)造影，9例無殘余分流，3例有少量殘余分流，1例提示三尖瓣中度反流。術(shù)后24，48 h及1，3，6，12個(gè)月心電圖復(fù)查，無ST段改變。

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理術(shù)前主動(dòng)與患兒及家長(zhǎng)溝通，講述手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、簡(jiǎn)單經(jīng)過及成功案例，讓家長(zhǎng)及年長(zhǎng)兒了解手術(shù)的必要性、安全性及注意事項(xiàng)，并提前告知術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防方式，減輕家長(zhǎng)及年長(zhǎng)兒的心理負(fù)擔(dān)及緊張情緒。本組患兒家長(zhǎng)能夠配合介入手術(shù)。

3.1.2術(shù)前評(píng)估主要評(píng)估內(nèi)容有體溫、心率、心律、血壓、血氧飽和度、心電圖、心臟雜音、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及四肢循環(huán)情況，為術(shù)后護(hù)理觀察對(duì)比提供依據(jù)。

根據(jù)水庫權(quán)屬、規(guī)模、功能、供水關(guān)系等情況，推行縣級(jí)集中管理、鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域化集中管理、產(chǎn)權(quán)單位自主管理、經(jīng)營(yíng)主體包干管理四種水庫安全運(yùn)行管理模式。同時(shí)加快推進(jìn)水庫工程管養(yǎng)分離，積極推廣 “以大帶小”“小小聯(lián)合”，提升集約化、專業(yè)化、物業(yè)化管理水平。

3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助患兒完成心臟彩超、心電圖、胸片、交叉合血等檢查。術(shù)前1 d行雙側(cè)腹股溝區(qū)域備皮，檢查皮膚完整性，發(fā)現(xiàn)有皮疹、潰爛及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理，術(shù)前一晚沐浴更衣。訓(xùn)練患兒在床上大小便。進(jìn)導(dǎo)管室前排空小便。術(shù)前不做股動(dòng)脈和股靜脈穿刺，以免損傷血管或形成血腫，影響介入穿刺的成功率。術(shù)前禁食6 h。為避免在低血糖狀態(tài)下影響心肌收縮及血壓，對(duì)<6個(gè)月嬰兒禁食時(shí)間不超過4 h[3]。在患兒左上肢建立靜脈通道，遵醫(yī)囑術(shù)前補(bǔ)液，禁食2 h后可在病房靜脈補(bǔ)充含糖液體，以防發(fā)生低血糖、脫水和低血容量。術(shù)前1 d口服阿司匹林3～5 mg/kg。準(zhǔn)備手術(shù)用藥及物品，并備好搶救藥品和物品。

3.2術(shù)中護(hù)理該組患兒全部實(shí)施靜脈復(fù)合骶管神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中保持呼吸道通暢，給予鼻導(dǎo)管吸氧。術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師和麻醉師處理。術(shù)前充分肝素化(100 U/kg)，防止術(shù)中冠狀動(dòng)脈血栓形成。術(shù)中嚴(yán)密觀察心電圖并觀察患兒有無胸悶、胸痛臨床表現(xiàn)，主要原因在冠狀動(dòng)脈瘺的封堵操作中，導(dǎo)管容易損傷冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致血栓形成、冠狀動(dòng)脈閉塞，心電圖有心肌缺血的表現(xiàn)。另外，放置封堵器的位置也可影響冠狀動(dòng)脈的血流[4]。釋放封堵器前，觀察患兒心電圖變化，尤其是ST段改變，觀察15～30 min后無異常, 即可釋放堵閉器。本組3例患兒試封堵時(shí)出現(xiàn)心電圖ST段改變，將堵閉器收回，調(diào)整位置后重新釋放。術(shù)中若封堵器脫落或有較大量殘余分流, 需立即做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1臥位及制動(dòng)全麻患兒術(shù)后去枕平臥頭側(cè)位，鼻導(dǎo)管吸氧，保持呼吸道通暢，麻醉清醒后可睡枕頭。術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24 h，穿刺處局部用彈力繃帶加壓包扎止血。觀察切口有無滲血及皮下血腫，有皮下血腫者予鹽袋壓迫，注意穿刺肢體皮膚顏色、溫度。對(duì)于躁動(dòng)、哭吵不安的患兒可按醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后3 d內(nèi)禁用水洗穿刺部位。

3.3.2生命體征的監(jiān)測(cè)術(shù)后6 h特級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患兒心率、心律、血氧飽和度、血壓的變化并記錄。由于術(shù)前禁食，加上小兒血管細(xì)且扭曲，手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，易引起血壓波動(dòng)。因此須在術(shù)后24 h加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，15～30 min 監(jiān)測(cè)1次[5]。病情平穩(wěn)后，改為二級(jí)護(hù)理，并繼續(xù)觀察患兒病情變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告，積極處理。

3.3.3病情觀察觀察患兒面色、口唇、甲床是否紅潤(rùn)；神志變化；足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否有力、對(duì)稱；觀察尿量及尿色；避免患兒哭鬧及煩躁不安，盡量安排患兒平時(shí)依賴的家屬陪伴、安撫，必要時(shí)予以藥物鎮(zhèn)靜；重視年長(zhǎng)兒的自覺癥狀，如胸悶、心悸、呼吸困難等不適，警惕堵閉器脫落。

3.3.4飲食患兒麻醉未完全清醒前禁食。麻醉完全清醒后，飲少量溫開水，若無嘔吐及嗆咳發(fā)生，則進(jìn)食流質(zhì)飲食，少食多餐，逐步過渡到正常飲食。術(shù)后鼓勵(lì)患兒多飲水以利于造影劑的排泄。

3.3.5術(shù)后活動(dòng)告知家長(zhǎng)切勿自行移動(dòng)患兒術(shù)側(cè)肢體或過早活動(dòng)，24 h后下床輕微活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月患兒避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是防止撞擊胸部。

3.3.6術(shù)后檢查術(shù)后2 h復(fù)查凝血五項(xiàng)，術(shù)后第1天復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)、心電圖、心臟彩超。術(shù)后1，3，6，12個(gè)月來院復(fù)查心電圖、胸片和心臟彩超。以后每年復(fù)查1次，共5年。

3.4術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.4.1穿刺部位血腫小兒處于發(fā)育階段，血管管徑細(xì)，動(dòng)靜脈距離近，加上患兒的不合作，易引起穿刺點(diǎn)出血及皮下血腫，嚴(yán)重者可形成假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺。因此，手術(shù)結(jié)束導(dǎo)管取出后的止血很重要。將左手四指并攏(大拇指除外)，用指腹在穿刺點(diǎn)及近心端1～2 cm處壓迫止血，靜脈穿刺壓迫10 min左右，動(dòng)脈穿刺壓迫15～20 min左右，然后用彈力繃帶加壓包扎止血。本組有1例患兒術(shù)后2 h穿刺部位滲血，出現(xiàn)皮下血腫，立即給予壓迫止血20 min，更換敷料后重新用彈力繃帶加壓包扎，并用0.5 kg鹽袋壓迫止血6 h，血腫逐漸吸收，未發(fā)生不良后果。

3.4.2溶血溶血是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要與術(shù)后殘余分流有關(guān)，高速血流撞擊封堵器的金屬網(wǎng)眼造成紅細(xì)胞機(jī)械性的破壞所致。溶血常發(fā)生于術(shù)后1～24 h內(nèi)[6]。患兒表現(xiàn)為精神食欲差，皮膚及鞏膜黃染，可伴發(fā)熱，血色素下降，小便顏色呈洗肉水樣，嚴(yán)重者為醬油色樣尿。因此，術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，術(shù)后有殘余分流者，注意觀察尿色及心臟雜音的變化，注意皮膚黏膜有無黃染。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)生溶血時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。按醫(yī)囑補(bǔ)液、使用激素及碳酸氫鈉堿化尿液，囑患兒臥床休息，多飲水，多排尿。術(shù)后3 d內(nèi)每天送檢尿常規(guī)，必要時(shí)送檢血常規(guī)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。本組有3例患兒術(shù)后出現(xiàn)少量殘余分流，但未發(fā)生溶血，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖無殘余分流。

3.4.3心律失常心律失常的發(fā)生可能與冠狀動(dòng)脈瘺部和封堵器影響到的范圍有關(guān)。心律失常在術(shù)中或術(shù)后均可發(fā)生，主要由于術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲的刺激或損傷心內(nèi)膜所致。試封堵時(shí)密切關(guān)注心電圖變化，發(fā)現(xiàn)心律失常尤其是室性心動(dòng)過速，立即收回堵閉器。術(shù)后2～3 d持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒心率、節(jié)律情況并記錄，每日做1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，注意患兒有無心悸、胸悶、頭暈等不適癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予相應(yīng)處理：囑患兒臥床休息，避免劇烈活動(dòng)；給予間歇低流量吸氧；備好除顫儀及急救藥物；持續(xù)心電監(jiān)測(cè)至癥狀消失；遵醫(yī)囑使用白蛋白、甲基強(qiáng)的松龍、磷酸肌酸等藥物，以達(dá)到消除心肌水腫、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌缺血的目的。本組患兒術(shù)后無心律失常發(fā)生。

3.4.4急性心肌梗死急性心肌梗死多由于堵塞裝置位置不佳或移位，阻塞正常冠狀動(dòng)脈或相關(guān)的側(cè)支血管，或由于血栓聚集在封堵器近端冠狀動(dòng)脈內(nèi)造成冠狀動(dòng)脈分支閉塞[7]。術(shù)后患兒臥床休息，嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律變化及心電圖有無ST-T改變，檢測(cè)心肌酶譜、肌鈣蛋白變化。了解患兒有無胸悶、胸痛、心悸等情況。保持大便通暢，囑患兒勿用力排大便，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，發(fā)生意外。備好各種搶救藥品及器械。對(duì)急性心肌梗死者注意呼吸或心搏驟停，立即派人通知醫(yī)師，護(hù)士不得離開患兒，并立即采取人工呼吸或胸外心臟按壓等措施，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。

3.4.5栓塞CAF瘺管多數(shù)有一定程度的扭曲，又因患兒血管細(xì)、手術(shù)難度大、手術(shù)操作時(shí)間過長(zhǎng)等因素均可導(dǎo)致血栓形成。繼發(fā)性血栓的形成是CAF術(shù)后最常見的并發(fā)癥，因此術(shù)后密切觀察患兒有無呼吸困難，術(shù)側(cè)肢體麻木、疼痛，鼓勵(lì)患兒術(shù)后24 h下床輕微活動(dòng)，并觀察肢體活動(dòng)情況。術(shù)后每日做床旁心電圖觀察心肌有無缺血征象。如果患兒出現(xiàn)肢端蒼白、皮溫變涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，則提示有股動(dòng)脈栓塞的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)溶栓治療。為預(yù)防血栓形成，術(shù)后患兒口服阿司匹林6個(gè)月，告知家長(zhǎng)患兒服藥期間觀察有無牙齦出血、皮下出血點(diǎn)等，如有不明原因的出血應(yīng)立即就診。本組患兒均未發(fā)生栓塞。

3.4.6堵閉器脫落堵閉器脫落是先天性心臟病封堵術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常見于房間隔缺損封堵術(shù)，少見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及CAF封堵術(shù)，多發(fā)生于封堵術(shù)中或24 h內(nèi)，常因封堵器選擇過小、病變解剖部位特殊、操作不當(dāng)所致。盡管此并發(fā)癥極為罕見，一旦堵閉器脫落可造成猝死，應(yīng)提高警惕。術(shù)后初期限制患兒劇烈活動(dòng)。密切觀察患兒病情變化，有無心慌、氣短等不適，及早發(fā)現(xiàn)，積極術(shù)前準(zhǔn)備，行外科手術(shù)取出堵閉器。本組病例均堵閉成功，未發(fā)生堵閉器脫落。

4小結(jié)

CAF是指在主動(dòng)脈根部起源正常的冠狀動(dòng)脈與心房、心室、肺動(dòng)脈、冠狀靜脈竇、上腔靜脈之間有異常瘺道相通的先天性畸形。本病是一種比較少見的先天性心血管畸形，但在先天性冠狀動(dòng)脈畸形中則是最常見的一種冠狀動(dòng)脈畸形。大約每5萬例先天性心臟畸形患者中有1例CAF[8]。CAF在兒童時(shí)期大部分不出現(xiàn)癥狀，但自然閉合概率極低，隨著年齡的增長(zhǎng)可出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，故一旦確診，多主張?jiān)缙谥委焄1]。經(jīng)導(dǎo)管介入治療CAF是一種創(chuàng)傷小、安全性高、臨床療效確切的治療手段，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，遵守手術(shù)操作規(guī)范。術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備及心理護(hù)理，消除患兒及家屬的精神壓力和心里負(fù)擔(dān)，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和病情觀察及術(shù)后并發(fā)癥的觀察護(hù)理是保證治療成功的重要因素。嚴(yán)密觀察病情，注意心律、心率、血壓、心臟雜音、心電圖ST-T段和T波的改變。只有精心細(xì)致的護(hù)理，才能保證介入治療的成功，縮短患兒住院天數(shù)，提高家屬和病患的滿意度。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-01-23)

基金項(xiàng)目：國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助(2013544)

劉云黎:女,本科,主管護(hù)師