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出院患者延續(xù)護(hù)理的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

崔麗艷丁淑貞

隨著人口老齡化以及慢性病的增加，傳統(tǒng)的單純院內(nèi)護(hù)理模式已不能滿足患者的健康需求，于是“延續(xù)護(hù)理”這一新方法便應(yīng)運而生。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的延續(xù)護(hù)理為實施以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范診療行為、減少平均住院日、控制醫(yī)療費用為特點的臨床護(hù)理路徑提供了有效的支持，并符合國家衛(wèi)生部“以患者為中心”的要求[1]。本文就延續(xù)護(hù)理的概念、研究現(xiàn)狀、需求、實施形式、存在的問題以及展望等問題綜述如下。

1延續(xù)護(hù)理的概念

延續(xù)護(hù)理的概念最早在1969年蒙特利爾國際護(hù)理理事會上被定義為一種系統(tǒng)。一種能讓患者在需要的時間和地點從適合的人員獲得護(hù)理照顧的一種系統(tǒng)[2]。目前國內(nèi)外公認(rèn)的延續(xù)護(hù)理概念還是美國老年病協(xié)會所定義的設(shè)計一系列護(hù)理活動，以確保患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的醫(yī)療服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，以預(yù)防高危患者健康狀況出現(xiàn)惡化[3]。國內(nèi)的一些護(hù)理學(xué)者也根據(jù)我國的具體情況給出了延續(xù)護(hù)理的概念為延續(xù)護(hù)理是設(shè)計一系列具有全面性、合作性、協(xié)調(diào)性和延續(xù)性的護(hù)理活動，以確?；颊哂舍t(yī)院返回到家庭和社區(qū)時仍能獲得持續(xù)性的健康照顧，并在健康知識、健康行為、癥狀控制和生命質(zhì)量方面獲得護(hù)理成效[4]。與延續(xù)護(hù)理相關(guān)的概念包括個案管理、出院支持、出院協(xié)調(diào)。

作者單位：116011大連市遼寧省大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

崔麗艷：女，研究生在讀

2國外延續(xù)護(hù)理的研究現(xiàn)狀

延續(xù)護(hù)理最早的研究開始于1981年賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院一項為提早出院的患者提供出院后家庭隨訪的研究，其目的是提供高質(zhì)量和低成本的健康服務(wù)[5]。國際上自20世紀(jì)中期開始發(fā)展延續(xù)護(hù)理。在延續(xù)護(hù)理理念和模式的指導(dǎo)下，以美國為首的護(hù)理學(xué)者為提高慢性病患者的生活質(zhì)量和治療的依從性進(jìn)行了積極探索，取得了良好的效果[6]。延續(xù)護(hù)理不僅應(yīng)用于出院患者，而且正逐步應(yīng)用于農(nóng)村社區(qū)體重管理、酒精及可卡因使用障礙的臨床管理、藥物濫用管理等方面， 提高了患者的治療依從性及自我護(hù)理能力并顯著的降低了疾病的發(fā)生率。Haggerty等[7]總結(jié)指出連續(xù)性照護(hù)的3個核心要素即信息的連續(xù)性、關(guān)系的連續(xù)性和治療護(hù)理的連續(xù)性，并且指出連續(xù)性照護(hù)不能脫離這三者。近年來，國外發(fā)展了多種延續(xù)護(hù)理模式，如護(hù)理轉(zhuǎn)移干預(yù)模式、老年人安全轉(zhuǎn)移優(yōu)化效果模式、重新設(shè)計的出院模式、老年人評估與護(hù)理資源模式等[8]。

3國內(nèi)延續(xù)護(hù)理的研究現(xiàn)狀

2002年香港理工大學(xué)黃金月教授將此模式引入香港，采取出院前健康教育和出院后家庭隨訪的護(hù)理干預(yù)方案。開展了糖尿病、晚期腎病、冠心病、老年慢性病等多個延續(xù)護(hù)理研究，在此基礎(chǔ)上他提出了“4 C”的延續(xù)護(hù)理模型，“4 C”指護(hù)理服務(wù)的全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性、協(xié)作性[9]。隨著延續(xù)護(hù)理模式在國外和我國香港地區(qū)得到普遍認(rèn)可，自2007年起，我國內(nèi)地護(hù)理學(xué)者也開始將延續(xù)護(hù)理模式運用于臨床護(hù)理實踐中[6]。近年來， 國內(nèi)一些醫(yī)院嘗試成立延續(xù)護(hù)理中心，對高血壓病、糖尿病等慢性病患者實施延續(xù)護(hù)理并初見成效。同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院啟動糖尿病患者“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動健康照護(hù)模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)，為患者提供全程、無縫隙、主動、專業(yè)的健康照護(hù)，避免其在從醫(yī)院過渡到家庭時出現(xiàn)護(hù)理干預(yù)脫節(jié)現(xiàn)象，使患者從生理、心理、社會適應(yīng)能力方面達(dá)到最佳狀態(tài)，延緩其疾病進(jìn)展，提高其生活質(zhì)量，降低其醫(yī)藥費用[10]。

4出院患者對延續(xù)護(hù)理的需求分析

國外對出院患者延續(xù)性護(hù)理需求的研究表明，出院患者以出院前和出院后2周內(nèi)對延續(xù)性護(hù)理最為迫切[11]。國內(nèi)對出院患者延續(xù)性護(hù)理需求的研究表明有延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求的出院患者中，愿意選擇出院接受服務(wù)的占75.71%[12]。這說明大部分患者在病情穩(wěn)定的情況下愿意出院接受護(hù)理服務(wù)，從而縮短住院時間，減輕醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)，這也為延續(xù)護(hù)理的開展奠定了廣泛的群眾基礎(chǔ)。

根據(jù)近幾年的關(guān)于延續(xù)護(hù)理的文獻(xiàn)總結(jié)出對延續(xù)護(hù)理有較大需求的患者主要包括造口患者、各種手術(shù)后患者、腦卒中、泌尿系結(jié)石、慢性心力衰竭、糖尿病、高血壓病、慢性阻塞性肺病等患者以及帶管出院患者等[13-16]。由此可見，延續(xù)性護(hù)理主要針對有著較高再入院率或出院后對居家護(hù)理仍有較高需求的患者[17]。

通過文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)以下護(hù)理需求占有較高比例，如PICC管路維護(hù)、尿管維護(hù)、引流管維護(hù)，壓瘡的護(hù)理，造口的護(hù)理，及腹膜透析管路的維護(hù)和氣管插管的護(hù)理[18]?；颊邔ρ永m(xù)護(hù)理的指導(dǎo)需求主要包括用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、休息與運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、家庭護(hù)理指導(dǎo)、病情監(jiān)測、疾病相關(guān)知識、預(yù)防相關(guān)知識、疾病危險因素相關(guān)知識[12]?；颊邔ρ永m(xù)護(hù)理服務(wù)實施的期望的方式主要包括入戶服務(wù)、門診服務(wù)、電話指導(dǎo)。而入戶服務(wù)是研究對象首選的服務(wù)方式，患者可以獲得足不出戶方便的專業(yè)護(hù)理服務(wù)和一對一的護(hù)理指導(dǎo)，同時入戶服務(wù)還能使護(hù)患雙方的信息交流更直接通暢，護(hù)士也就能及時提供有針對性的服務(wù)[12]。

5延續(xù)護(hù)理的形式

5.1電話隨訪電話隨訪是延續(xù)護(hù)理的主要形式。電話隨訪是利用電話聯(lián)系的方式對患者的病情變化、康復(fù)情況、用藥情況、心理狀態(tài)等實施指導(dǎo)與監(jiān)控，在醫(yī)護(hù)人員和患者及患者家屬之間建立有目的的互動[19]。其目的在于使患者出院后仍能繼續(xù)接受與自身疾病康復(fù)有關(guān)的健康教育和醫(yī)療服務(wù)[20]。電話隨訪的主要實施者為護(hù)士，同時包括專業(yè)醫(yī)師、理療康復(fù)師、藥劑師以及其他保健人員[19]。在醫(yī)院人力資源短缺的情況下，電話隨訪既節(jié)省時間又節(jié)省人力物力，并使患者的問題有明確的反映途徑[21]。但我國電話隨訪工作的開展是憑經(jīng)驗進(jìn)行的，存在的主要問題為缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的電話隨訪流程、醫(yī)師的參與率低、干預(yù)后效果評價不全面、缺乏情感支持等心理干預(yù)內(nèi)容[19]。

5.2家庭訪視家庭訪視是相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入到患者家中，與患者面對面的進(jìn)行交流和給予治療。通過家庭隨訪，可以實地考察患者具體情況，避免盲目性，因地制宜，實施互動教育和指導(dǎo)，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)問題、解決問題[22]。能有效提高患者出院后對治療的依從性，并顯著提高患者的生命質(zhì)量，是所有延續(xù)護(hù)理方式中最能提高患者滿意度的一種[23]。它要求訪視者具有獨立處理各種突發(fā)狀況的能力，而且需掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)等知識，還要具備心理學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)、營養(yǎng)與膳食等知識，最重要的是具備較強的人際溝通能力[24]。家庭隨訪缺點是訪視有時間的局限，且醫(yī)院的人力資源相對缺乏，實施起來比較困難，如能與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合實施，患者會得到更全面的健康照護(hù)[22]。

5.3其他形式社區(qū)專題講座、組織聯(lián)誼會、開展健康教育、發(fā)放護(hù)理名片、建立QQ群、建立病友聯(lián)系卡、發(fā)放出院指導(dǎo)卡片、網(wǎng)絡(luò)視頻、建立健康檔案、組織娛樂活動等[24-27]，這些形式通常不單獨使用，常與定期家訪、電話隨訪伴隨應(yīng)用，而以上形式也往往聯(lián)合使用。這種聯(lián)合使用往往能取得良好的效果。付萍等[28]聯(lián)合使用電話隨訪和家庭訪視以及健康教育的方式對高血壓病患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示患者的治療依從性增加，血壓控制良好。趙紅梅等[29]聯(lián)合使用電話隨訪和發(fā)送電子郵件等方式對腦卒中攜帶胃管出院患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示患者的家庭護(hù)理質(zhì)量明顯提高。

6存在的問題

雖然國內(nèi)關(guān)于延續(xù)護(hù)理的各種嘗試取得了一定的成效，然而延續(xù)護(hù)理要想在國內(nèi)順利發(fā)展還存在一定的障礙。(1)國內(nèi)醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診機制不完善，目前僅有部分社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診合作關(guān)系。實際實施中，缺乏通暢的轉(zhuǎn)診渠道及規(guī)范的轉(zhuǎn)診機制，僅僅只是社區(qū)將危急重癥患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，而醫(yī)院卻極少將恢復(fù)期的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員無法獲知患者的出院信息，不能及時進(jìn)行隨訪跟進(jìn)[30]。因此，建立合理的醫(yī)院與社區(qū)的協(xié)作關(guān)系對患者的康復(fù)尤為重要。(2)國內(nèi)的護(hù)理人員數(shù)量不足、能力參差不齊，社區(qū)護(hù)理人員的情況更是如此。而目前我國急需具有較強決策能力、合作能力和管理能力的社區(qū)護(hù)士來實施延續(xù)護(hù)理服務(wù)。因此作為護(hù)士本人來講，要不斷地學(xué)習(xí)延續(xù)護(hù)理的相關(guān)知識[31]。(3)國內(nèi)的延續(xù)護(hù)理僅是部分醫(yī)院的嘗試，多以電話隨訪和門診隨訪等方式為主，沒有系統(tǒng)化的管理，且沒有統(tǒng)一的延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和價格標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)保政策方面也沒有支持。所以隨訪質(zhì)量并不高，存在醫(yī)師的參與率低、護(hù)患之間存在情感距離等問題[32]。因此作為醫(yī)院來講，應(yīng)該發(fā)揮綜合調(diào)控的作用，制定一系列制度章程來保障延續(xù)護(hù)理的順利實施。

7展望

延續(xù)護(hù)理在我國還是一個較新的護(hù)理模式，對于延續(xù)護(hù)理未來的發(fā)展，我們充滿希望。我們目前理想的模式是以醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合為基礎(chǔ)，多學(xué)科團(tuán)隊合作的延續(xù)護(hù)理模式。 隨著社會對健康期望值的進(jìn)一步提升，延續(xù)護(hù)理的要求也將隨之提高，延續(xù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容將會不斷拓展。對于如何制定適合中國國情的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，以調(diào)動相關(guān)人員的積極性，促進(jìn)延續(xù)護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展，仍是有待解決的問題。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-03-25)

通信作者：丁淑貞

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.011