呂晨，楊光，馬驥，陳偉強(qiáng)

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·論著研究·

側(cè)腦室鉆孔引流治療腦出血破入腦室臨床分析

呂晨，楊光，馬驥，陳偉強(qiáng)

目的：探討側(cè)腦室鉆孔引流手術(shù)救治腦出血破入腦室系統(tǒng)患者的效果。方法:對(duì)腦出血破入腦室系統(tǒng)產(chǎn)生急性顱高壓癥狀患者67例，采用單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流。結(jié)果:康復(fù)良好及輕度殘疾25例，占37.3%，中、重度殘疾16例，占23.9%，植物生存狀態(tài)8例，占11.9%，死亡18例，占26.9%。結(jié)論:采用側(cè)腦室鉆孔引流能顯著提高因腦出血破入腦室產(chǎn)生急性高顱壓患者救治成功率。

腦出血； 腦室； 側(cè)腦室； 鉆孔引流； 高顱壓

腦出血破入腦室系統(tǒng)時(shí)，引發(fā)腦脊液引流不暢，阻塞中腦導(dǎo)水管等，造成急性顱高壓癥狀危及患者生命。側(cè)腦室鉆孔引流在治療因腦出血破入腦室導(dǎo)致急性顱高壓應(yīng)用中較為廣泛，由于手術(shù)方式簡(jiǎn)單易行，引流減壓效果明顯，手術(shù)后效果較好。我院神經(jīng)外科2011年1月-2016年1月采用側(cè)腦室鉆孔引流手術(shù)方式救治腦出血破入腦室致急性顱高壓患者67例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例患者，其中男31例，女36例；年齡37～81歲，平均年齡61.8歲。發(fā)病到入院時(shí)間2～6 h，平均3 h；其中高血壓腦出血56例，其他類型腦出血11例；一側(cè)瞳孔散大29例，雙側(cè)瞳孔散大12例。GCS均≤8分；CT提示腦內(nèi)出血破入腦室系統(tǒng)，部分患者腦室完全鑄型。

1.2 手術(shù)方法 (1)經(jīng)額角穿刺手術(shù)方式，即：手術(shù)穿刺點(diǎn)體表定位在冠狀縫前2.5 cm，中線旁開(kāi)2.5 cm，作一長(zhǎng)約5 cm直切口。(2)切開(kāi)頭皮直達(dá)骨膜，止血后取顱鉆鉆一孔。(3)電凝硬腦膜后十字劃開(kāi)硬膜。(4)取穿刺引流管延垂直于雙外耳道連線方向穿刺，進(jìn)管深度約4～6 cm后，有拓空感，見(jiàn)血性腦脊液流出。(5)拔出針芯，固定引流管后接引流裝置，全層縫合頭皮[1]。

1.3 觀察治療 術(shù)后NICU監(jiān)護(hù)，尿激酶應(yīng)用，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，降顱壓、止血、預(yù)防顱內(nèi)感染、預(yù)防肺部感染、注意內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及觀察生命體征、瞳孔意識(shí)變化，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT等，經(jīng)治療病情穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)入普通病房。

2 結(jié)果

本組67例患者術(shù)后康復(fù)良好及輕度殘疾25例，占37.3%。中、重度殘疾16例，占23.9%。植物生存狀態(tài)8例，占11.9%。死亡18例，占26.9%。67例患者搶救生存率為73.1%，死亡率26.9%。死亡患者中9例為術(shù)后難以控制的顱內(nèi)出血及顱內(nèi)壓增高，2例為術(shù)后顱內(nèi)感染死亡，3例為肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭，1例為消化道大出血，2例為多器官衰竭，其他1例。

3 討論

3.1 手術(shù)治療意義 (1)可以直接從顱內(nèi)引流出腦脊液，有效地緩解顱內(nèi)壓，幫助度過(guò)顱高壓危險(xiǎn)期。(2)能有效地清除側(cè)腦室、三腦室內(nèi)的積血，盡快打通腦脊液循環(huán)通道，有效地治療和預(yù)防高血壓腦出血急性期梗阻性腦積水的發(fā)生。(3)加快破入腦室的腦內(nèi)(丘腦出血，基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室等)血腫清除。(4)通過(guò)穿刺到側(cè)腦室的引流管注入尿激酶，加速蛛網(wǎng)膜下腔積血的排空，減少日后梗阻性或交通性腦積水的發(fā)生率；注入含微量地塞米松生理鹽水，對(duì)腦室內(nèi)積血而致中樞性高熱起到積極的治療作用[2]。

3.2 腦室內(nèi)血腫清除方法 (1)抽吸清除血腫液態(tài)部分，循環(huán)沖洗， 凡雙側(cè)腦室引流，可在兩穿刺針之間作對(duì)口沖洗。(2)注入液化劑，待血塊液化后再清除液化劑只能用尿激酶1種，每次0.5～1萬(wàn)單位，閉管2 h，再開(kāi)放引流1～2 h，每日可重復(fù)液化，引流3～5次，力爭(zhēng)腦室內(nèi)血腫在3～4 d內(nèi)清除干凈[3]。

3.3 手術(shù)指征 (1)適應(yīng)證：①側(cè)腦室出血，血腫呈鑄型；②丘腦及基底節(jié)區(qū)血腫，血腫破入側(cè)腦室、三腦室；③小腦出血，血腫破入四腦室、三腦室及側(cè)腦室；④腦干大面積出血，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻。(2)禁忌證：①凝血障礙或血小板減少等疾病；②導(dǎo)管通路處有血管畸形等實(shí)質(zhì)性病變；③中線過(guò)度偏移，腦室外引流術(shù)會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的腦偏移；④生命體征不穩(wěn)定，頻死狀態(tài)。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng) (1)注意穿刺角度和置管深度，避免損傷正常腦組織。(2)引流管側(cè)壁開(kāi)孔，預(yù)防血凝塊堵塞引流管。(3)硬膜嚴(yán)密止血，預(yù)防手術(shù)造成硬膜外出血。(4)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免手術(shù)感染。

3.5 腦室外引流處理要點(diǎn) (1)注意維持通暢腦室外引流，可通過(guò)抽吸，沖洗，用手?jǐn)D壓外引流管等方法。(2)引流管或引流袋要抬高5～15 cm，維持一定的顱內(nèi)壓。(3)開(kāi)放引流時(shí)，要防止腦脊液短期內(nèi)大量流失，造成低顱壓，顱內(nèi)負(fù)壓及腦室內(nèi)積氣。(4)引流5～6 d后，需閉管24 h，無(wú)顱內(nèi)壓升高才能拔管。

3.6 術(shù)后治療 (1)監(jiān)測(cè)生命體征變化，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，注意瞳孔意識(shí)變化，有條件可監(jiān)測(cè)中心靜脈測(cè)壓等。(2)術(shù)后降顱壓、止血、預(yù)防肺部感染、預(yù)防顱內(nèi)感染、補(bǔ)液對(duì)癥治療等。動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT及血指標(biāo)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制出入量平衡等。(3)對(duì)于術(shù)后持續(xù)昏迷患者，提倡盡早氣管切開(kāi)，翻身拍背促進(jìn)咳痰吸痰，對(duì)肺部感染和顱內(nèi)感染明確患者，根據(jù)痰培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素治療。(4)預(yù)防術(shù)后缺血性腦病、應(yīng)激性潰瘍、尿路感染、腎功能衰竭、多器官衰竭等。(5)術(shù)后清醒有功能喪失患者，盡早康復(fù)訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量。

3.7 腦室引流的并發(fā)癥 (1)穿刺針周圍腦內(nèi)小片狀出血或小血腫形成，穿刺針過(guò)深誤傷腦組織。(2)腦室引流“依賴”現(xiàn)象。有極少數(shù)患者，腦室血腫已清除，腦脊液循環(huán)通道已打通，當(dāng)通暢的開(kāi)放的腦室引流時(shí)，患者顱內(nèi)壓正常，生命體征平穩(wěn)，一旦閉管24 h時(shí)，患者癥狀加重，使之難以拔除引流管，這有可能是一種“依賴”現(xiàn)象，解決的方法是將引流管逐步提高到20～25厘米水柱，讓其有一個(gè)逐步適應(yīng)的過(guò)程，使其顱內(nèi)壓從“依賴”中解脫，力爭(zhēng)延長(zhǎng)引流3～5 d左右的時(shí)間解決這一問(wèn)題，凡經(jīng)此處理仍不能解決問(wèn)題，只有拔除原引流管，再另安放一新的引流，或作腦室腹腔分流術(shù)[4]。(3)穿刺針口及顱內(nèi)感染。凡發(fā)生顱內(nèi)感染，按感染有關(guān)要求處理。

3.8 治療體會(huì) 腦出血破入腦室系統(tǒng)引發(fā)急性梗阻性腦積水及顱高壓，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才能提高生存率及生存質(zhì)量，減少死亡率和致殘率。我們發(fā)現(xiàn)對(duì)腦出血破入腦室系統(tǒng)造成急性梗阻性腦積水和顱高壓患者采取側(cè)腦室鉆孔引流手術(shù)方式引流血性腦脊液，能做到有效的維持通暢引流，加速血腫排空，減少腦室內(nèi)積血引發(fā)的梗阻，有效保護(hù)了健康腦組織及腦功能；而且側(cè)腦室鉆孔引流手術(shù)方式簡(jiǎn)單易行，手術(shù)效果顯著，能提高救治成功率，減少患者病死率，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2015：834.

[2] 申志才,陳禮剛.自發(fā)性腦室出血的臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(4)：13-16.

[3] 楊樹(shù)源，只達(dá)石.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1120-1121.

[4] 徐宗華，徐善水.個(gè)體化方案治療自發(fā)性腦室出血[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，32(4)：293-295.

Clinical analysis of treatment of cerebral hemorrhage breaking into ventricles of brain by drilling and drainage of lateral ventricle

LVChen,YANGGuang，MAJi，etal.(NeurosurgeryDepartment,TheThirdPeople'sHospitalofBengbu,Anhui233000,China)

Objective:To investigate the effect of treatment of cerebral hemorrhage breaking into ventricles of the brain by drilling and drainage of the lateral ventricle.Methods: 67 cases of patients with acute intracranial hypertension caused by cerebral hemorrhage breaking into ventricles were adopted and treated by drilling and drainage of the lateral ventricle. Results:Good recovery and mild disability were in 25 cases (37.3%); severe disability in 16 cases (23.9%); plant condition in 8 cases (11.9%); and death occurred in 18 cases (26.9%). Conclusion: The use of lateral ventricular drilling and drainage can significantly improve the treatment success rate of patients with acute high intracranial pressure due to cerebral hemorrhage breaking into the ventricles.

Cerebral hemorrhage; Cerebral ventricle; Lateral ventricle; Drilling and drainage; High intracranial hypertension

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,233000

呂晨(1983-)，男，醫(yī)師，在讀研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.009

R 743.34

A

1008-7044(2016)06-0650-02

2016-06-05)