余佳平

(通城縣人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北 通城 437400)

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64例氣管支氣管結(jié)核臨床分析

余佳平

(通城縣人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北 通城 437400)

摘要：目的 分析氣管支氣管結(jié)核的臨床特征，總結(jié)診斷經(jīng)驗。 方法 對64例氣管支氣管結(jié)核患者的臨床資料進行統(tǒng)計和回顧性分析。 結(jié)果 臨床表現(xiàn)咳嗽咳痰占90.6%，發(fā)熱占87.5%；肺部聽診多見呼吸音改變或干濕羅音，胸部X線片多表現(xiàn)為正常或肺部浸潤實變影；HRCT以滲出性改變?yōu)橹?53.1%)，或有支氣管壁增厚或不規(guī)則狹窄；支氣管鏡檢查以Ⅱ型(32.8%)和Ⅲ型(26.6%)多見，多見于單支氣管、多病灶損害；痰結(jié)核菌檢查多為陰性，病理活檢多見肉芽類增生(53.1%)及干酪樣壞死(31.3%)。 結(jié)論 支氣管結(jié)核臨床癥狀不典型，易誤診為肺炎、支氣管炎等疾病，肺結(jié)核菌檢驗多為陰性，以支氣管鏡行病原菌與病理學(xué)檢查可提高診斷符合率。

關(guān)鍵詞：氣管支氣管結(jié)核；臨床特征；診斷

氣管支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病[1]，常與肺結(jié)核或支氣管淋巴結(jié)結(jié)核并發(fā)，多發(fā)生于中青年人。在起病之初，多呈自限性，癥狀不典型，診斷難度較大，誤診及漏診率仍很高。為提高對本病的認(rèn)識，我們對氣管支氣管結(jié)核患者臨床資料進行分析，總結(jié)診斷經(jīng)驗。

1資料與方法

1.1一般資料我院2013—2014年共收治確診氣管支氣管結(jié)核患者64例， 其中男24例，女40例，年齡18～68歲，平均(38.1±8.3)歲； <30歲30例，30～59歲28例，≥60歲6例。合并肺結(jié)核37例，合并肺外結(jié)核8例，單純氣管支氣管結(jié)核19例；初治患者31例，復(fù)治33例。病程10d至26個月，平均(3.8±2.0)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料均完整；經(jīng)明確診斷，按照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》[1]所確定的標(biāo)準(zhǔn)。共分為6型：Ⅰ型(炎癥浸潤型)、Ⅱ型(潰瘍壞死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狹窄型)、Ⅴ型(管壁軟化型)、Ⅵ型(淋巴結(jié)瘺型)。

1.2方法對64例確診的患者臨床資料進行回顧性分析，調(diào)取相關(guān)病歷資料，統(tǒng)計患者性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)與相關(guān)檢查結(jié)果。分析誤診原因，總結(jié)診斷要點。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽咳痰58例(90.6%)，咳血11例(17.2%)，發(fā)熱56例(87.5%)，胸悶或胸痛7例(10.9%)，氣促或喘息15例(23.4%)，盜汗2例(3.1%)，消瘦乏力4例(6.3%)，無明顯癥狀9例(14.1%)。體征：肺部干濕啰音20例(31.3%)，呼吸音明顯減弱或消失16例(25.0%)，局限性哮鳴音5例(7.8%)，無異常10例(15.6%)，頸部淋巴結(jié)腫大8例(12.5%)。

2.2影像學(xué)檢查胸片：正常28例(43.8%)，肺紋理增粗9例(14.1%)，肺部浸潤影或?qū)嵶冇?1例(48.4%)，肺部空洞影5例(7.8%)，硬結(jié)或條索狀病灶影8例(12.5%)，胸膜炎4例(6.3%)，肺門增大肺擴張征象2例(3.1%)。 CT檢查：正常10例(15.6%)，滲出性改變34例(53.1%)，支氣管壁增厚或不規(guī)則狹窄11例(17.2%)，肺腔內(nèi)見空洞影6例(9.4%)，支氣管阻塞6例(9.4%)，肺門淋巴腫大9例(14.1%)。

2.3支氣管鏡檢查病變類型：Ⅰ型13例(20.3%)，Ⅱ型21例(32.8%)，Ⅲ型17例(26.6%)，Ⅳ型7例(10.9%)，Ⅴ型4例(6.3%)，Ⅵ型2例(3.1%)，其中Ⅰ型與Ⅱ型并存6例(9.4%)，Ⅱ型與Ⅲ型并存8例(12.5%)，Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型并存2例(3.1%)。病變部位：侵犯氣管3例(4.7%)；單側(cè)氣道53例(82.8%)，雙側(cè)氣道8例(12.5%)；多病灶損害40例(62.5%)；管腔狹窄35例(54.7%)。

2.4細(xì)菌及組織學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片抗酸桿菌陽性17例(26.6%)，支氣管刷檢抗酸桿菌陽性38例(59.4%)；痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性9例(14.1%)，支氣管沖洗液培養(yǎng)陽性34例(53.1%)。經(jīng)支氣管鏡送病理活檢：類上皮細(xì)胞64例(100.0%)，其中肉芽類增生34例(53.1%)；有干酪樣壞死20例(31.3%)。

2.5誤診情況所有患者初診擬診均失誤，在支氣管鏡檢查前誤診21例(32.8%)，其中誤診為肺炎或支氣管炎11例、肺癌4例、支氣管哮喘6例；漏診34例，漏診率53.1%；總漏診誤診率85.9%(55/64)。誤診漏診時間15天至1年，平均(3.2±4.3)個月。

3討論

氣管支氣管結(jié)核是一種較少見的結(jié)核病，早期多無典型臨床表現(xiàn)，但隨著病情的進展，可侵及肌層、軟骨，致支氣管、氣管管壁增厚、狹窄，繼發(fā)肺不張等呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者呼吸功能。氣管支氣管結(jié)核多見于青年人群，本研究顯示女性發(fā)病率高于男性，與既往文獻報道一致，有學(xué)者認(rèn)為與女性支氣管內(nèi)徑小、構(gòu)造纖細(xì)、分泌物在管內(nèi)易潴留有關(guān)[2]。本組患者臨床癥狀多樣，少見消瘦乏力、盜汗等結(jié)核病典型癥狀，多以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣促等原因就診，與金發(fā)光等[3]報道一致，提示氣管支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)無特異性。

影像學(xué)與內(nèi)鏡檢查是診斷呼吸道疾病重要方法，高分辨率CT檢查(尤其是多維重建技術(shù))可顯示氣管支氣管病變部位、范圍、是否有氣道狹窄及狹窄程度等信息，因而可明顯提高氣管支氣管結(jié)核檢出率。本研究中，患者均經(jīng)胸片、高分辨率CT、支氣管鏡診斷，胸部X片正常者28例(43.8%)，說明胸片很難發(fā)現(xiàn)氣管支氣管結(jié)核的直接征象。對于胸部X線片正常者，醫(yī)師多結(jié)合就診時的肺部表現(xiàn)，擬診為肺炎、支氣管哮喘等。本組資料顯示，CT提示未見異常的患者占15.6%(10例)，明顯高于胸片檢查的43.8%(28例)，提示CT檢查優(yōu)于胸片檢查。但CT單獨診斷效用較低，多見滲出性改變、支氣管狹窄或增粗，少數(shù)可見鈣化、肺門淋巴結(jié)腫大、肺腔內(nèi)空洞影，被誤診為肺部惡性疾病侵及支氣管的幾率較高。

鑒于氣管支氣管結(jié)核臨床癥狀及胸片、CT平掃檢查多無特異性表現(xiàn)，誤診率也較高，本組誤診率達到32.8%。單純氣管支氣管結(jié)核患者易誤診為支氣管哮喘，氣道狹窄所致的遠(yuǎn)端引流不暢易誤診為阻塞性肺炎和支氣管肺癌等。因活動性肺結(jié)核常并發(fā)氣管支氣管結(jié)核，常容易造成漏診。通過本組研究及既往文獻報道[4]，筆者認(rèn)為支氣管結(jié)核的發(fā)病特點主要有：①部分患者肺部浸潤病變并不明顯，甚至未見明確病變，而氣管、支氣管結(jié)核廣泛存在；②Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型支氣管結(jié)核比例漸有增多；③支氣管結(jié)核可導(dǎo)致支氣管軟骨破壞，從而致氣管塌陷或軟化；支氣管內(nèi)肉芽組織增生和瘢痕的形成，可導(dǎo)致支氣管狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致肺不張的形成和反復(fù)感染，最終導(dǎo)致肺功能喪失和肺毀損；故氣管軟化、肺毀損的比例增多。

支氣管結(jié)核危害性極大，其是影響肺復(fù)張的重要因素，是造成肺毀損的最主要原因之一。支氣管鏡檢查是最可靠的診斷手段之一[5]，支氣管鏡檢查行支沖液抗酸桿菌涂片、支氣管活檢等是診斷支氣管結(jié)核最快、最準(zhǔn)確的方法。在實際工作中臨床醫(yī)師應(yīng)盡力提高自己的警惕性，重視支氣管鏡檢查，如無支氣管鏡檢查禁忌證，建議對不明原因的發(fā)熱、尤其是伴有結(jié)核菌素試驗(PPD試驗)陽性者及CT檢查提示縱隔淋巴結(jié)腫大者、對中下葉肺結(jié)核患者均行支氣管鏡檢查。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會．氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)．中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(8)：581

[2]陳大平，雷素英，石樹芬．130例支氣管結(jié)核誤診分析[J]．中國防癆雜志，2011，33(9)：623

[3]金發(fā)光，錢桂生，劉同剛，等．216例氣管支氣管結(jié)核的臨床特點及支氣管鏡下表現(xiàn)的分析[J]．中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2006，5(1)：48

[4]金發(fā)光．重視支氣管鏡介入診治支氣管結(jié)核[J∕CD]．中華肺部疾病雜志：電子版，2011，4(3)：167

[5]趙洪茹，劉曉輝，李杰，等．肺不張型支氣管結(jié)核纖維支氣管鏡檢查結(jié)果分析[J]．中國廠礦醫(yī)學(xué)，2003，16(6)：470

(收稿日期：2015-06-13)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.01.0024

中圖分類號：R523

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：2095-4646(2016)01-0024-03