劉　丹

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·個案報道·

1例腹腔雙套管聯(lián)合臨床營養(yǎng)治療術后腸瘺的護理

劉丹

腸瘺是腹部外科手術后嚴重的并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生腸瘺，大量刺激性的消化液、腸液會從瘺口流出，從而導致患者全身病理生理變化，給患者帶來非常大的痛苦，嚴重降低患者的生活質(zhì)量，情況較為嚴重的患者甚至會威脅其生命健康[1]。由于腸瘺特殊的病理過程，一旦發(fā)生，及時建立通暢有效的引流十分關鍵[2]。我科收治1例復雜胃腸手術患者，術后發(fā)生腸瘺，通過腹腔雙套管聯(lián)合臨床營養(yǎng)治療，患者康復出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1　病例介紹

患者，男，72歲，因胃癌術后10年余，近日感“上腹部飽脹不適”于2015年11月21日入院，胃鏡檢查提示為殘胃癌，完善其他各項檢查，于2015年11月26日在全麻下行殘胃癌切除+胰體尾切除+脾切除+食管-空腸P字吻合+空腸-空腸端側吻合+橫結腸部分切除、吻合+腹腔復雜黏連松解術，術中置三腔喂養(yǎng)管，各吻合口旁放置腹腔單腔管1根。術后給予常規(guī)補液和腸內(nèi)營養(yǎng)支持，生命體征平穩(wěn)。術后第4天腹腔單腔管(橫結腸吻合口)引流液增多，并有腸內(nèi)容物樣液體自引流管旁滲出，給予腹腔單腔管接造口袋貼于引流管口周圍，充分引流，予瑞代(腸內(nèi)營養(yǎng)液)1500 ml經(jīng)微泵由三腔喂養(yǎng)管鼻腸管注入，1次/日。術后第6天，腹腔單腔管(空腸端側吻合口)引流液增多，自三腔喂養(yǎng)管胃管內(nèi)注入亞甲藍，1 h后有少量亞甲藍自單腔管(空腸端側吻合口)引出，立即將該單腔管改為雙套管，予生理鹽水1000 ml沖洗，1次/日。術后第26天，雙套管改為單腔管。術后第32天給予少量清流質(zhì)飲食。術后第35天，單腔管引流液較為渾濁，立即禁食，改為雙套管繼續(xù)沖洗引流，另外給予增加腸外營養(yǎng)支持。術后第59天，口服亞甲藍后未從雙套管引出，改雙套管為單腔管，引出少量渾濁的黃色液體，橫結腸吻合口及食管空腸吻合口引流管無引流液引出，給予拔除。術后第62天給予流質(zhì)飲食，無不適主訴，于次日停止腸內(nèi)外營養(yǎng)，拔除空腸端側吻合口單腔管及三腔喂養(yǎng)管；術后第65天，復查肝腎功能基本正常，飲食正常，康復出院。

2　護　理

2.1腹腔雙套管護理持續(xù)腹腔沖洗引流是一種創(chuàng)傷小、簡單有效的治療腸瘺的方法。其原理是在具有吸引力的內(nèi)管之外套1個多孔外管，利用內(nèi)外套管之間存有的間隙，擴大吸引范圍，使雙套管周圍產(chǎn)生全方位的負壓，通過有效的沖洗和持續(xù)低負壓吸引，將腹腔內(nèi)積血、積液、膿液及壞死組織引出體外，減少毒素吸收，以減輕感染，促進竇道形成[3]。

2.1.1妥善固定引流管放置前先檢查引流管的質(zhì)量，在雙套管的沖洗管外套上防打折管，和外套管一起，用橡皮筋和夾子一起固定于床單上，留有一定的活動度，以防患者翻身活動壓迫、扭曲及移動管道，導致導管不暢或者脫落。

2.1.2負壓和沖洗速度調(diào)節(jié)雙套管負壓如果過高，易致內(nèi)套管吸附周圍組織，引起堵管或出血；吸引負壓過低則會導致引流無效，一般負壓為-0.04～0.02 MPa，但應根據(jù)引流液的顏色、量及性狀進行調(diào)整。該患者剛開始腹腔雙套管引出大量黃色腸液，給予低壓(<0.02 MPa)吸引，生理鹽水持續(xù)滴注式?jīng)_洗，滴速為70滴/min；隨著引流液量減少，黏稠度增加，給予常規(guī)負壓吸引，快速低壓沖洗。

2.1.3保持引流通暢經(jīng)常巡視、檢查，保持管道清潔、通暢，及時更換玻璃接頭。通過聽取雙套管的吸引聲可判斷引流管的引流量和導管位置是否正常。正常的吸引聲為流水聲與負壓吸引聲交織在一起的“呼呼”聲，若發(fā)出的聲音異常或者沒有聲音，應及時發(fā)現(xiàn)并處理。

2.1.4引流液的觀察密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并正確記錄。為便于觀察引流液的顏色和性質(zhì)，我們采用的是無色透明的玻璃瓶。腸瘺導致腸液大量丟失，易引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，循環(huán)血容量減少，應及時判斷患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。

2.1.5感染的預防及時更換引流瓶內(nèi)膽，避免引流液過多吸入中心負壓管系統(tǒng)導致負壓無效，引流液逆流導致腹腔感染。每天更換沖洗液及導管、引流瓶內(nèi)膽及負壓吸引連接導管，每周更換整套負壓吸引裝置。更換引流管、引流瓶前后應洗手，操作中注意無菌操作。

2.2臨床營養(yǎng)治療胃腸術后患者由于手術出血、疼痛、失眠等情況的影響，會對機體產(chǎn)生極大的能量消耗，極易導致營養(yǎng)不良的發(fā)生，一旦患者營養(yǎng)不良，就會直接影響免疫系統(tǒng)，不但影響患者術后的康復，也會增加切口感染的發(fā)生率，影響手術切口的正常愈合[4-5]。

2.2.1腸內(nèi)營養(yǎng)支持腹部外科手術后4～8 h腸道蠕動和吸收功能即恢復，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于保持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，防止腸道菌群失調(diào)，促進腸道屏蔽功能恢復，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和腸道細菌易位[6]。本例患者在術后第1天給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)微量泵輸注5%葡萄糖氯化鈉溶液500 ml，初始速度為20 ml/h,并采用加熱器保持營養(yǎng)液的溫度在38～40 ℃之間；術后第2天患者耐受情況好，給予5%葡萄糖氯化鈉溶液500 ml+腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞代500 ml以30 ml/h輸注，逐漸增加速度至60 ml/h；術后第3天予5%葡萄糖氯化鈉溶液750 ml+腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞代1500 ml以90 ml/h速度輸注，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉，排便正常。日常護理中應保持三腔喂養(yǎng)管鼻腸管的通暢，在泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液期間應每4 h用20～30 ml 5%葡萄糖氯化鈉溶液沖洗營養(yǎng)管，避免接頭脫落、導管扭曲、折疊及受壓。患者長期留置三腔喂養(yǎng)管，予鼻腔和口腔護理，2次/日，保持口鼻腔的清潔和濕潤，經(jīng)常更換鼻腔固定三腔喂養(yǎng)管黏貼部位，予賽膚潤涂抹鼻腔受壓處，預防鼻腔壓瘡的發(fā)生。觀察患者各項營養(yǎng)指標，每日測量體重、皮脂厚度并記錄。

2.2.2腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術前后及危重患者的營養(yǎng)支持。主要提供患者所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。該患者術后第35天時單純腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足其營養(yǎng)需求，給予中心靜脈置管半量TPN腸外營養(yǎng)。在護理過程中首先應做好中心靜脈置管的護理，做到“四防”：防感染、防脫落，防堵塞，防空氣栓塞。每日更換導管、輸液接頭及貼膜，使用透明貼膜，觀察穿刺處有無紅、腫、熱、痛及中心靜脈置管長度并記錄。每次輸液前先用注射器抽回血，生理鹽水沖洗管路，確定導管通暢方可輸注，輸注完畢采用正壓封管。其次腸外營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用，按照先慢后快、先少后多、先淡后濃、逐漸適應的原則輸注[3]。輸注過程中每小時擠捏營養(yǎng)大袋，防止胰島素吸附，監(jiān)測血糖變化，防止糖代謝紊亂。觀察患者肝腎功能及各項營養(yǎng)指標，根據(jù)患者營養(yǎng)情況及時調(diào)整TPN用量。

2.3其他護理問題

2.3.1壓瘡的預防 患者病情穩(wěn)定取半臥位既利于切口引流，又能減輕腹部切口張力。本例患者術后病程長，引流管多且放置時間久，長期取半臥位導致剪切力增加，再因患者消瘦明顯，移動力不佳，有皮膚受損的危險。所以給予氣墊床，保持床單位平整、干燥，清潔，給予患者翻身按摩1次2 h，鼓勵患者自主翻身，減少疼痛。局部每6 h給予賽膚潤涂抹皮膚受壓處1次，病情平穩(wěn)后鼓勵患者床邊活動，患者未發(fā)生壓瘡。

2.3.2深靜脈血栓的預防患者長期臥床，年齡>70歲，有腫瘤病史，手術史，可能存在體液不足，患者有發(fā)生深靜脈血栓的可能。所以我們給予詳細的床上活動方法指導，教會患者進行足腿部運動，抬臀訓練，握力器訓練；待病情穩(wěn)定，引流量減少，無出血等危險后協(xié)助患者間斷下床活動，活動是以患者能耐受為宜，預防了深靜脈血栓的發(fā)生。

2.3.3肺部感染的預防由于患者手術創(chuàng)傷大，早期因切口疼痛不敢深部咳嗽，隨著病程遷延，抵抗力下降明顯，有肺部感染發(fā)生的危險。術后遵醫(yī)囑積極給予化痰藥物靜脈注射，給予沐舒坦30 mg霧化吸入，3次/日，拍背鼓勵咳痰2 h1次,密切觀察痰液的顏色、量，有膿痰時給予痰培養(yǎng)，及時使用敏感抗生素，預防了肺部感染的發(fā)生。

2.4心理護理由于病情恢復慢，住院時間長，費用較高等，患者容易產(chǎn)生焦慮、憂郁、沮喪等心理，因此，需要我們護理人員以高度的責任感和同情心，及時傾聽患者主訴，了解患者病情變化和各項化驗指標，做好疾病相關知識的宣教，告知患者治療方案及各項治療措施的目的，以取得最好配合。向患者介紹成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，指導患者與家屬共同參與，有效溝通，消除患者焦慮心理，積極配合治療。

3　討　論

腹部手術并發(fā)腸瘺的主要危害在于消化液對腹腔組織的腐蝕導致局部腹腔感染和繼發(fā)出血。腹腔雙套管沖洗引流是一種創(chuàng)傷小、簡單有效的治療腸瘺的方法之一。加強對雙套管理論知識的掌握，通過勤巡視、細觀察正確判斷引流管狀態(tài)，防止管道扭曲、打折、阻塞、移位，保持引流管通暢，保證充分引流，促進瘺口自愈，減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔。與此同時，配合臨床營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況，增強免疫力，促進機體修復，是患者康復的必備條件。對患者病情的及時觀察，積極進行護理干預預防各類并發(fā)癥，給予親情般的心理溝通與支持是本例患者康復的重要保障。

[1]姚永良，余風，楊珮，等. 腹腔雙套管和臨床營養(yǎng)聯(lián)合治療腸瘺的臨床分析[J].臨床醫(yī)學工程，2014,21(4)：455-456.

[2]楊士民，周振理.腸瘺的病因及治療方法探討[J].深圳中西醫(yī)結合雜志，2015,25(1)：31-33.

[3]王燕麗，張亞晶.惡性腫瘤患者早期腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應用的臨床觀察與護理[J].護理研究，2014,28(10)：3803-3805.

[4]姚永良，保紅平，余風.快速康復外科理念在胃腸手術術后的應用分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2013,10(4):68-69.

[5]孫金利，祝國蓮.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對胃癌術后患者營養(yǎng)狀況和臨床結局的影響[J].中國實用醫(yī)刊，2013,40(4)：55-56.

[6]呂和平，歐玉蘭.肝臟術后不同腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)方案的并發(fā)癥觀察[J].中外醫(yī)學研究，2014,12(26)：18-19.

(本文編輯崔蘭英)

200082上海市上海東方肝膽醫(yī)院腹腔鏡科

劉丹:女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.068

2016-03-16)