歐華妙，李英雪，黃春霞，韓燕萍

(海南省人民醫(yī)院消化內科，海南 ?？?570311)

甲型血友病合并膽總管結石行ERCP+EST+網(wǎng)籃取石術護理一例

歐華妙，李英雪，黃春霞，韓燕萍

(海南省人民醫(yī)院消化內科，海南 ?？?570311)

膽總管結石；甲型血友?。唤?jīng)內鏡下行逆行胰膽管造影+膽總管結石乳頭肌切開+網(wǎng)籃取石術；遲發(fā)性出血；護理

血友病是一組因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病，其特征是活性凝血活酶生成障礙，凝血時間延長，終身具有輕微創(chuàng)傷后出血傾向，以創(chuàng)傷或自發(fā)性反復出血傾向為主要臨床表現(xiàn)，甲型血友病即FⅧ因子缺乏癥[1]。因其出血率高，侵入性操作易引起細小血管彌漫性出血，嚴重時往往造成出血不止甚至致死，所以任何侵入性操作都要十分小心謹慎。血友病患者在圍手術期使用凝血因子替代療法處理是保障微創(chuàng)手術安全的基礎，是降低手術后并發(fā)癥的必要措施[2-5]。本例甲型血友病合并膽總管結石的患者，在圍手術期使用凝血因子替代療法的支持下，進行經(jīng)內鏡下行逆行胰膽管造影+膽總管結石乳頭肌切開(ERCP+EST)+網(wǎng)籃取石術，術后出現(xiàn)遲發(fā)性出血，現(xiàn)將護理體會報道如下:

1 臨床資料

患者男性，24歲，因“皮膚、鞏膜黃染10 d”于2015年1月9日入院，2008年診斷為“甲型血友病”，曾有“腹腔出血、牙齦出血”等，間斷使用凝血因子Ⅷ治療。查體發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，皮膚黏膜、鞏膜黃染，入院后檢查上腹部MRI+MRCP示：膽總管下段多發(fā)結石，致肝內外膽管輕度擴張。凝血四項：凝血酶原時間12.7 s、國際標準化比1.02、凝血酶時間14.5 s、纖維蛋白原3.51 g/L、活化部分凝血活酶時間89.6 s。凝血因子Ⅷ活性：凝血因子Ⅷ活性14.0。肝功能提示白蛋白46.9 g/L，谷丙轉氨酶1 180 U/L，谷草轉氨酶614 U/L，直接膽紅素154.8μmmol/L，總膽紅素183.5μmmol/L。血常規(guī)：白細胞7.39×109/L、中性粒細胞百分率72.7%、紅細胞5.76×1012/L、血紅蛋白129 g/L、血小板計數(shù)270×109/L?；颊哂心懣偣芟露味喟l(fā)結石，引起梗阻性黃疸，需行ERCP+EST術。2015年1月23日經(jīng)ERCP+EST+網(wǎng)籃取石術。術后繼續(xù)以人凝血因子Ⅷ治療，并隨時抽血查血常規(guī)及凝血情況，以調整替代療法。術后第1天痰涂片檢查：白細胞(WBC)大量、革蘭氏陽性球菌(G+C)少量、革蘭氏陰性桿菌(G-b)大量、真菌未見。血常規(guī)：白細胞6.10 g/L、中性粒細胞百分率69.5%、血紅蛋白124 g/L、紅細胞壓積0.395、血小板計數(shù)324 g/L。胰腺炎三項：淀粉酶90 U/L、胰淀粉酶61 U/L、脂肪酶49 U/L。術后第3天痰涂片檢查：白細胞(WBC)未見、鱗狀上皮細胞＞10個、口腔正常菌叢大量、真菌未見真菌孢子和菌絲。凝血四項：活化部分凝血活酶時間49.6 s。肝功能七項：總膽汁酸30.60 μmol/L、總膽紅素85.90 μmol/L、直接膽紅素60.60 μ mol/L、間接膽紅素25.30 μmol/L、谷丙轉氨酶106 U/ L。術后第5天血常規(guī)五分類：紅細胞3.90 g/L、血紅蛋白87 g/L、紅細胞壓積0.281、紅細胞3.74 g/L、血紅蛋白80 g/L、紅細胞壓積0.259。糞便常規(guī)+隱血：潛血陽性(++++)。尿淀粉酶37.60 U/L。行內鏡明確出血原因為十二指腸乳頭滲血，給予凝血VIII因子、生長抑素止血等治療。2015年2月8日糞便常規(guī)+隱血：潛血陰性?；謴晚樌谛g后第17天出院。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 血友病是一種終身性疾病，反復的診療經(jīng)歷使患者對疾病恢復的信心不足，加之缺乏ERCP+EST+網(wǎng)籃取石術的相關知識，擔心手術安全性、成功率，護士應經(jīng)常與患者溝通，及時地給予心理安慰和疏導，并介紹內鏡微創(chuàng)手術的相關知識及優(yōu)勢，以解除患者及家屬思想顧慮，積極配合治療護理。

2.1.2 術前凝血因子替代治療 請血液科、麻醉科、內鏡中心會診，協(xié)助圍手術期的治療、護理及手術風險的評估。術前行凝血四項、凝血因子Ⅷ活性等檢查，根據(jù)患者的凝血功能情況行凝血因子替代治療，凝血因子替代療法目的是將患者血漿的凝血因子糾正到止血水平，是治療血友病患者止血障礙的有效方法[6-8]。該患者凝血因子Ⅷ為14%，術前每日輸?shù)冖蜃樱g前1 d晚上予輸凝血因子Ⅷ1 200～1 600 U，q12h，補充患者所缺乏的凝血因子，糾正和預防凝血因子Ⅷ缺乏而致出血，提高手術的耐受能力。

2.1.3 飲食護理 鼓勵患者術前進食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，增加能量儲備，增強抵抗力。術前常規(guī)禁飲禁食8 h。

2.2 術后護理

2.2.1 全程心理護理 住院全程給予患者心理安慰和疏導尤為重要。該患者術后出現(xiàn)消化道出血，使其對疾病的治療和康復產生懷疑，表現(xiàn)為煩躁、易怒、不合作，應多與患者交談，傾聽其主訴，并向患者解釋術后反復采血的目的和重要性。與患者家屬密切配合，共同安慰患者，努力幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，將心理護理貫穿于整個治療護理中，使患者以積極的心態(tài)配合治療。

2.2.2 飲食護理 術后常規(guī)禁食24 h，禁食期間做好口腔護理，保持口唇濕潤，使患者舒適。如無并發(fā)癥發(fā)生，24 h后可進無脂流質，進食方法：先喝溫開水50 mL，觀察進食后反應，若無不適再進50 mL米湯或藕粉，少量多餐，以患者無明顯不適為標準，根據(jù)患者的血尿淀粉酶及有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況進行飲食調整，并逐漸過渡到低脂半流質及正常飲食。

2.2.3 體位護理 術后臥床休息24 h，臥床期間做好皮膚護理，保持床單位整潔，使患者舒適。如患者凝血功能不佳可適當延長臥床休息時間2～3 d，由于該患者的基礎病史，囑其病情穩(wěn)定后可在室內輕微活動，逐步增加活動量，以患者無明顯不適為標準，1周內避免劇烈活動或用力排便、咳嗽等，以免腹壓增高，引發(fā)乳頭切口出血。

2.2.4 病情觀察 密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)危險征象，如有異常及時報告醫(yī)生，及時對癥處理，避免錯失搶救時機[9]。(1)密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2等變化；(2)密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及壓痛、反跳痛、皮膚黃染等癥狀體癥；(3)密切觀察大便的顏色、量、性狀以及可能會有排出的結石；(4)密切觀察血常規(guī)、凝血四項、血淀粉酶、血糖等實驗室檢查指標的變化，及時匯報處置。

2.2.5 用藥護理 嚴格遵守無菌操作規(guī)程，避免醫(yī)源性損傷。在靜脈穿刺時盡量做到一針見血，可由經(jīng)驗較豐富的護士給患者留置靜脈留置針，避免反復靜脈穿刺。封管時選擇用生理鹽水正壓封管，禁用肝素鈉液封管。盡量避免肌肉注射、皮下注射，以防注射部位出血。(1)生長抑素治療護理：生長抑素需放置2℃～8℃冰箱中低溫保存，使用時現(xiàn)配現(xiàn)用[2-8]。生理鹽水(NS)加生長抑素3 mg以250μg/h速度泵入，因其半衰期為2.7 min，故暫停泵入或更換藥液間隔時間不超過3～5 min；使用中要保證靜脈輸液通道的暢通，注意觀察管道有無打折、扭曲，針頭有無脫出，泵入數(shù)據(jù)是否正確，囑患者在用藥過程中，如出現(xiàn)心悸、氣短、惡心和嘔吐等癥狀，及時通知醫(yī)生或護士。(2)凝血因子Ⅷ治療的護理：凝血因子Ⅷ放置2℃～8℃冰箱中低溫保存，使用時現(xiàn)配現(xiàn)用，因其半衰期為8～12 h，至少每隔12 h輸注一次，輸注前后應予生理鹽水沖管，配置后1 h內輸完。用藥過程中注意觀察患者有無過敏反應、溶血反應等副作用。每天定時監(jiān)測患者凝血Ⅷ因子水平，根據(jù)監(jiān)測結果調整用量[2-8]。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護理 ERCP+EST+網(wǎng)籃取石術后常見并發(fā)癥有：出血、穿孔、膽道感染、急性胰腺炎，產生術后并發(fā)癥的因素較多，嚴密注意患者生命體征和臨床表現(xiàn)，加強巡視，才能對并發(fā)癥進行早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

2.2.6.1 出血 EST術后遲發(fā)型消化道出血常發(fā)生于術后2～7 d，表現(xiàn)為嘔血、黑便等情況，術后出血誘因控制和病情觀察非常重要。術后出血主要由于膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭部切開出血，多為滲血，可能與凝血機制障礙等因素有關[10]。甲型血友病是一種出血性疾病，除手術后切口出血外，出血可發(fā)生于任何部位及組織。術后應密切觀察嚴密觀察意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化，密切觀察血常規(guī)、凝血四項等實驗室檢查指標的變化，一旦發(fā)現(xiàn)出血，要盡快及時止血，以保證患者術后安全[6-8]。該患者術后第5天出現(xiàn)十二指腸乳頭部滲血，術后繼續(xù)凝血因子Ⅷ治療，恢復順利，術后第16天出血停止。

2.2.6.2 急性胰腺炎 臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐、血尿淀粉酶升高，可能與術中胰管內壓力升高或胰管損傷有關[11]。術后應密切觀察腹痛腹脹、惡心嘔吐、血尿淀粉酶情況，遵醫(yī)囑給予禁食、補液、應用生長抑素類藥物等抑制胰液分泌。該患者未出現(xiàn)急性胰腺炎。

2.2.6.3 膽道感染 表現(xiàn)為發(fā)熱，嚴重者出現(xiàn)敗血癥?？赡芘c膽管內操作造成膽道內壓力過高，膽汁中的細菌進入血液循環(huán)引起感染有關[12-14]，因此術后嚴密觀察體溫和血常規(guī)變化，按醫(yī)囑應用抗生素，并注意觀察用藥反應。該患者未發(fā)生膽道感染。

2.2.6.4 消化道穿孔 表現(xiàn)腹痛突然加劇，腹肌緊張，明顯壓痛及反跳痛，可能與術中損傷腸壁有關。術后密切觀察腹痛、腹脹情況，有無腹膜刺激征等。遵醫(yī)囑給予禁食、補液、胃腸減壓及應用抗生素，并密切觀察病情變化，必要時外科手術修補[15]。該患者未發(fā)生穿孔。

2.3 出院指導 (1)休息指導：注意休息，避免勞累、飽餐、用力排便、感染、碰撞外傷、情緒激動等，勿做劇烈的運動，如有出血傾向應限制活動。(2)飲食指導：1個月內半流質、少渣飲食。飲食宜高維生素、低脂飲食。烹調方式以蒸煮為宜，少吃油炸類的食物。(3)用藥指導：患者應禁服用抑制血小板功能、引起血管擴張及脆性增強及對胃腸道有刺激的藥物，如阿司匹林、保泰松、消炎痛等[8]。(4)定期復診：出院1周后到血液內科、消化內科門診復診，3個月后或半年內復查胃腸鏡，定時復查血常規(guī)及凝血等指標。若出血、腹痛等不適癥狀及時門診復診。

3 小 結

甲型血友病合并膽總管結石內鏡下逆行胰膽管造影術+乳頭括約肌切開術+網(wǎng)籃取石術，圍手術期使用凝血因子替代療法可以提供輔助支持，改善凝血功能，嚴密的病情觀察和全程心理護理，才能對并發(fā)癥進行早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療；合理的飲食護理、體位護理、用藥護理與遲發(fā)性出血預后密切相關。

[1]文張,董淳強.血友病患者的圍手術期處理[J].醫(yī)學綜述,2009,15 (7):1051-1054.

[2]夏澤鋒,鄭威強,王國斌,等.血友病合并膽石癥行腹腔鏡手術的圍手術期處理體會[J].臨床外科雜志,2010,18(8):519-521.

[3]黃振豐,蒲青凡.血友病合并膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術探討[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(4):333-334.

[4]張艷,李敏.1例血友病患者行腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期護理[J].中國實用護理雜志,2012,28(28):71-72.

[5]張書燕,徐雪蕾.1例胰島素瘤合并A型血友病患者的圍手術期護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2012,18(7):853-854.

[6]王雪,蔡金晶,陳其民,等.41例血友病患兒合并外科疾病的圍手術期治療回顧[J].國際外科學雜志,2015,42(1):36-39.

[7]曹會錦.血友病合并股骨干粉碎性骨折內固定術后護理1例[J].中國中醫(yī)急癥,2008,17(6):875-876.

[8]王青,劉金港,蔡永華.甲乙型血友病患者合并鼻腫物圍術期護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(14):87-89.

[9]崔麗,雷巧玲,郭琳燕.1例內鏡下逆行胰膽管造影術+內鏡乳頭括約肌切開術+網(wǎng)籃取石術后并發(fā)多臟器功能衰竭患者的護理[J].中國實用護理雜志,2013,29(3):53-54.

[10]仲冬梅,毛鑫群.內鏡下十二指腸乳頭切開術后遲發(fā)性出血的護理[J].護士進修雜志,2010,25(16):1530-1531.

[11]邢玉芳,錢丹霞.留置鼻膽管預防EST術后胰腺炎相關因素和護理對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(12):119-120.

[12]閆紅巖,李雪濤.老年病人ERCP/EST術后并發(fā)癥的預防和護理[J].國際護理學雜志,2011,30(12):1909-1910.

[13]楊叢蓮.EST術后出血的觀察及護理醫(yī)學信息[J].醫(yī)學信息(中旬刊),2010,5(2):301-302.

[14]王光蘭,紀華眾,劉學玲.高齡膽石癥內鏡下取石的護理[J].齊魯醫(yī)學雜志,2011,26(2):172.

[15]石如玉,呂艷萍.逆行胰膽管造影及十二指腸乳頭切開術的醫(yī)護配合與護理[J].中華損傷與修復雜志,2013,8(2):79-80.

R554+.1

D

1003—6350（2016）09—1545—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.064

2015-09-18)

歐華妙。E-mail：meimei220044@163.com