史少蕊　李　楠

050081　石家莊市　中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院燒傷整形科

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1例大面積燒傷患者經(jīng)腋靜脈行雙腔Power PICC穿刺的操作和護(hù)理

史少蕊李楠

050081石家莊市中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院燒傷整形科

大面積燒傷患者治療周期長，輸液時間長，可供穿刺的部位少，是穿刺的難點。本例大面積燒傷患者經(jīng)腋靜脈行雙腔Power PICC穿刺取得了成功，為燒傷患者的靜脈穿刺提供了新的思路，現(xiàn)報道如下。

1病例介紹

患者，男，46歲，因全身多處火焰燒傷90%伴重度吸入性損傷于2015年1月24日收入院。入院后在左右兩側(cè)腹股溝創(chuàng)面上進(jìn)行股靜脈置管，分別留置12 d和21 d后又在正常皮膚上進(jìn)行了左側(cè)鎖骨下靜脈置管，留置30 d，為了后續(xù)治療及手術(shù)，于2015年3月15日在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腋靜脈置入雙腔Power PICC，過程順利，X線片顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)。

2血管選擇

患者全身大部分皮膚為燒傷創(chuàng)面或已愈合的瘢痕組織，還要進(jìn)行幾次大手術(shù)，且當(dāng)時處于創(chuàng)面恢復(fù)的重要時刻，每天還有靜脈高營養(yǎng)輸入，雙側(cè)腹股溝區(qū)待手術(shù)，右側(cè)胸壁為未愈合創(chuàng)面，頸部為愈合的瘢痕皮膚，雙上肢為待愈合創(chuàng)面，敷料包扎固定，中心靜脈置管常規(guī)穿刺部位無法選擇。只有左側(cè)上臂上1/3處未受損傷，為正常皮膚。超聲探測發(fā)現(xiàn)，患者腋靜脈皮下深度為1.5 cm，直徑達(dá)16 mm，且腋靜脈屬大血管，其管壁厚，彈性好，血流量大流速快，適宜穿刺。

3穿刺步驟

患者去枕平臥，穿刺側(cè)上臂外展，與軀干呈90°，超聲選擇、顯示靜脈穿刺位置并做好標(biāo)記，測量并記錄臂圍和置管。消毒穿刺部位，鋪無菌巾，爭取建立最大無菌屏障，戴無菌無粉手套[1]，按測量好的置管長度修剪好導(dǎo)管，用肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管的每個腔，把導(dǎo)管浸泡于0.9%氯化鈉注射液40 ml+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg[2-3]的溶液中，時間≥3 min，扎止血帶，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，見回血后送入導(dǎo)絲，松止血帶，退出穿刺針，局部麻醉，擴(kuò)皮，旋入插管鞘，退出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器。送入導(dǎo)管，達(dá)測定長度后，連接20 ml注射器抽回血，并推注肝素鹽水，助手用超聲儀探頭檢查穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)導(dǎo)管是否有水花四濺及亮點等異位表現(xiàn)，通過抽回血及B超排除異位后退出并撕裂插管鞘。撤除導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，關(guān)閉拇指夾。用20 ml注射器抽滿肝素鹽水連接任一管腔，打開拇指夾并抽回血至延長管中，見回血后，脈沖沖管并正壓封管，接上正壓接頭。清理穿刺點，安裝思樂扣，覆蓋透明貼膜，行胸部X線攝片定位，確定導(dǎo)管末端的位置在上腔靜脈，做好記錄。

4護(hù)理

4.1健康教育向患者及家屬交待雙腔Power PICC使用期間的注意事項，注意保持局部的清潔干燥，告知患者可以從事一般性日常工作，包括自行進(jìn)食，體育鍛煉，同時告知患者及家屬正確的康復(fù)鍛煉不會影響導(dǎo)管的使用和壽命，但要避免持重鍛煉，例如置管側(cè)手臂提拉、托舉重物等，取得患者和家屬的配合。

4.2并發(fā)癥的護(hù)理

4.2.1導(dǎo)管脫出固定是保證管道長期應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)，雙腔Power PICC較普通導(dǎo)管材質(zhì)硬且較重，較易滑脫，臨床中我們應(yīng)用貼膜、思樂扣加網(wǎng)套的固定方法取得了良好的效果。首先裁剪貼膜1 cm×6 cm貼于距穿刺點2 cm左右的導(dǎo)管上，進(jìn)行第1次固定，應(yīng)用思樂扣進(jìn)行第2次固定，有研究表明[4-5]，思樂扣固定裝置是無菌包裝，且不含乳膠，其“免縫式”固定方式減少創(chuàng)傷、防止導(dǎo)管滑脫移位相關(guān)的潛在并發(fā)癥。然后應(yīng)用10 cm×12 cm的大貼膜進(jìn)行固定，外導(dǎo)管應(yīng)用欣皮固外用固定裝置固定，最后應(yīng)用彈力網(wǎng)套包裹全部導(dǎo)管(包括貼膜外部分)，形成5次防護(hù)。本例患者導(dǎo)管應(yīng)用期間未發(fā)生導(dǎo)管滑脫。

4.2.2皮膚過敏患者置管后第3天主訴穿刺部位瘙癢，查看穿刺點發(fā)紅，無分泌物，應(yīng)用碘伏溶液進(jìn)行消毒，充分待干后用3 cm×3 cm方紗覆蓋穿刺點，外用大貼膜粘貼，并在方紗對應(yīng)的位置剪洞，保證良好的透氣性，同時告知患者多飲水保證毒素的排出，進(jìn)食新鮮果蔬及清淡的飲食[6]。每日更換敷料1次，第4天患者主訴瘙癢消失，查看穿刺點無異常。第6天改為康惠爾水膠體敷料3 cm×3 cm覆蓋穿刺點，外用大貼膜粘貼，并在水膠體敷料對應(yīng)的位置剪洞，每3 d更換敷料1次，患者未訴不適，穿刺點未見異常。

4.2.3導(dǎo)管堵塞使用0.9%氯化鈉注射液100 ml+肝素鈉注射液0.25萬U的溶液進(jìn)行封管，無論是否使用雙側(cè)導(dǎo)管輸液，每日輸液前雙側(cè)導(dǎo)管均進(jìn)行封管并回抽確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，雙側(cè)導(dǎo)管都停止輸液時，采取單手雙腔同時正壓封管進(jìn)行脈沖式封管操作，防止單側(cè)沖管時另一側(cè)返血堵管?；颊呙咳湛祻?fù)鍛煉后要觀察貼膜有無松脫、導(dǎo)管有無回血逆流，積極維護(hù)。輸液過程中隨時觀察液體滴數(shù)，如液體滴速變慢，沖管阻力變大時，及時處理導(dǎo)管的不完全阻塞。該患者于置管后第18天和第52天輸注液體前發(fā)現(xiàn)單側(cè)導(dǎo)管沖管阻力變大，用0.9%氯化鈉注射液50 ml+尿激酶5萬U溶液利用三通裝置進(jìn)行復(fù)通成功。

4.2.4導(dǎo)管相關(guān)感染每次維護(hù)選擇在病房濕式打掃，紫外線消毒30 min后進(jìn)行，并由責(zé)任護(hù)士專門負(fù)責(zé)，嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)用專用維護(hù)包，根據(jù)維護(hù)手冊正確維護(hù)。常規(guī)每周更換正壓接頭及貼膜1次，有異常及時維護(hù)。每次使用前應(yīng)用消毒棉簽用力擦拭正壓接頭的橫斷面及周圍螺旋口，待消毒液自然干燥后方可使用。該導(dǎo)管使用95 d，拔出后給予導(dǎo)管尖端及穿刺點附近導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染。

4.2.5導(dǎo)管破損主要是導(dǎo)管的隔膜破損，可見一路導(dǎo)管抽回血時，兩路導(dǎo)管均可見回血。導(dǎo)管維護(hù)要使用20 ml的注射器，采用緩慢、脈沖式?jīng)_管。不可用力過猛、速度過快、暴露沖管；注射器不可過小、過細(xì)，以免產(chǎn)生較大壓力損壞導(dǎo)管。該例患者導(dǎo)管使用期間未發(fā)生此并發(fā)癥。

4.3認(rèn)真填寫護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容包括置管日期、上臂臂圍、導(dǎo)管的長度、穿刺部位的情況等，并每日觀察、記錄導(dǎo)管的刻度。同時記錄導(dǎo)管的維護(hù)情況，包括貼膜、正壓接頭的更換、封管是否順利等、當(dāng)日輸液的最大流速等相關(guān)信息。

5體會

靜脈穿刺是大面積燒傷患者的護(hù)理難點和重點，超聲引導(dǎo)下腋靜脈置入雙腔Power PICC的成功給我們的工作帶來了新的方向。雙腔Power PICC不僅為患者抗感染及靜脈高營養(yǎng)治療提供了治療通道，同時也為后期的殘余創(chuàng)面植皮手術(shù)提供了保證。而且腋靜脈的特殊位置使導(dǎo)管可以完全固定在上臂，肘窩、腋窩的功能鍛煉完全不受影響，下肢功能鍛煉也能積極展開。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-07-24)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.080

史少蕊：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長