蘇　紅　鮮繼淑

400038　重慶市　重慶第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科

?

2例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后康復(fù)期并發(fā)顱內(nèi)出血的搶救與護(hù)理

蘇紅鮮繼淑

400038重慶市重慶第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科

在腦血管意外中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，血管內(nèi)栓塞術(shù)已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的主要手段。血管內(nèi)栓塞術(shù)具有微創(chuàng)性、損傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)[1]，已被廣大動(dòng)脈瘤患者作為首選的治療方法。介入微創(chuàng)手術(shù)雖然相對(duì)開(kāi)顱手術(shù)較安全，但疾病的復(fù)雜性、手術(shù)的操作、抗凝劑的大劑量使用、患者自身等因素也可導(dǎo)致介入術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦血管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道[2-4]，在不考慮動(dòng)脈瘤破裂誘因的情況下,介入栓塞術(shù)后, 年平均破裂再出血的概率為0.9%，但少有報(bào)道動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后康復(fù)期發(fā)生非動(dòng)脈瘤部位出血的文獻(xiàn)。我科曾出現(xiàn)2例患者行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療1周多后均出現(xiàn)了其他部位的顱內(nèi)出血，經(jīng)積極搶救治療與護(hù)理，1例患者康復(fù)出院，1例患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1病例介紹

病例1：患者，女，61歲，主因無(wú)誘因突發(fā)頭痛伴反復(fù)嘔吐3 d，既往高血壓史7年，收縮壓最高200 mmHg，未進(jìn)行正規(guī)高血壓治療，外院CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，于2015年2月28日收入院，入院時(shí)患者意識(shí)清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，體溫36.4 ℃，脈搏94 次/min，呼吸20 次/min，血壓168/82 mmHg，四肢肌力正常。入院后我院CTA提示前交通動(dòng)脈瘤，完善術(shù)前檢查，控制收縮壓在130～140 mmHg后，于3月2日在全麻下行腦血管造影術(shù)+介入栓塞術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后重點(diǎn)給予抗血管痙攣、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、清除自由基、預(yù)防癲癇等治療，口服拜阿司匹林100 mg，波立維75 mg，1次/日，預(yù)防術(shù)后血栓形成。3月3日復(fù)查CT提示無(wú)顱內(nèi)出血及腦梗死，患者術(shù)后意識(shí)清楚，精神好，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，體溫37.4 ℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓147/90 mmHg，主訴偶感輕微頭痛。3月10日16∶00患者訴頭痛加劇，嘔吐胃內(nèi)容物。查體：意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對(duì)光反射靈敏，體溫36 ℃，脈搏120次/min，呼吸25次/min，血壓165/88 mmHg，護(hù)士一邊進(jìn)行清理呼吸道、高流量吸氧，建立靜脈輸液通道脫水降壓，一邊通知陪檢人員和經(jīng)管醫(yī)師，16∶20急診CT檢查提示右側(cè)顳枕葉出血，量約30 ml，17∶00在全麻下行右側(cè)顳枕葉血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后經(jīng)抗感染、控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓、預(yù)防消化道出血、預(yù)防癲癇、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、早期康復(fù)等治療后患者恢復(fù)良好，于4月19日出院，出院時(shí)意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，左側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)。

病例2：患者，女，51歲，因突發(fā)頭痛22 d，2月28日MRI示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段巨大動(dòng)脈瘤，于2015年3月16日入院，入院時(shí)意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對(duì)光反射靈敏，體溫36.6 ℃，脈搏93次/min，呼吸20 次/min，血壓132/81 mmHg，四肢肌力正常，四肢活動(dòng)好。否認(rèn)高血壓史。完善相關(guān)術(shù)前檢查后于3月23日在全麻下行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段巨大動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后給予抗血管痙攣、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、預(yù)防癲癇等治療，口服拜阿司匹林100mg ，波立維75mg，1次/日，預(yù)防術(shù)后血栓形成。術(shù)后患者意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，無(wú)肢體偏癱發(fā)生，恢復(fù)較好，擬于4月3日出院，4月2日23∶30患者突然出現(xiàn)全身大汗淋漓，鼾聲呼吸，不能回答問(wèn)題，不按吩咐動(dòng)作。脈搏105次/min，呼吸26次/min，血壓165/85 mmHg，雙側(cè)瞳孔4 mm，右側(cè)肢體無(wú)自主活動(dòng)，左側(cè)肢體刺激后可活動(dòng)，小便失禁，護(hù)士立即進(jìn)行暢通氣道(吸氧，口咽通氣管)、建立輸液通道脫水降壓、留置導(dǎo)尿等處理，同時(shí)通知陪檢人員和值班醫(yī)師，23∶45急診CT示左側(cè)枕頂葉巨大血腫，出血量約40 ml，檢查返回途中患者出現(xiàn)呼之無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大，直接送至手術(shù)室，4月3日1∶00急診在全麻下行顱內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后給予抗感染、控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓、預(yù)防消化道出血、預(yù)防癲癇及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、早期康復(fù)等治療，患者生命體征穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)，于4月25日家屬因經(jīng)費(fèi)原因自動(dòng)要求出院。

2護(hù)理

2.1急救護(hù)理

2.1.1密切觀察病情變化，準(zhǔn)確進(jìn)行判斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞圍手術(shù)期間嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血、腦血管痙攣、腦血栓形成、腦過(guò)度灌注綜合征等。圍手術(shù)期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、生命體征、肢體活動(dòng)、穿刺肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)、患者主訴等病情變化。重點(diǎn)控制好患者血壓，控制性低血壓是介入神經(jīng)血管內(nèi)治療術(shù)后常用的一種治療方法，對(duì)于顱內(nèi)高血流病變栓塞術(shù)后應(yīng)有效地控制性降壓，可預(yù)防腦過(guò)度灌注綜合征及術(shù)后腦出血的發(fā)生，一般將血壓控制在術(shù)前血壓水平的80%左右，維持24～48 h后逐漸恢復(fù)到術(shù)前正常血壓水平[5]。術(shù)后進(jìn)行抗凝治療的患者，更應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)出血先兆的發(fā)生，每天檢測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶時(shí)間等。顱內(nèi)出血是抗凝及抗血小板藥物治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥。有報(bào)道提示[6],口服抗凝劑引起早期顱內(nèi)出血的發(fā)生率較高,其中門(mén)診患者在抗凝劑治療的第1個(gè)月內(nèi)大出血發(fā)生率為3.0% ?？诜鼓齽┱T發(fā)出血的主要決定因素有抗凝作用的強(qiáng)度、潛在的患者特征、抗凝劑的使用時(shí)間等。本組2例患者在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)非動(dòng)脈瘤部位的顱內(nèi)出血，分析原因可能與患者術(shù)后口服使用抗凝藥物拜阿司匹林、波立維，術(shù)中使用抗凝藥物低分子肝素鈉注射液，及自身血管條件差等因素有關(guān)。本案例提示我們無(wú)論患者在圍手術(shù)期、康復(fù)期均應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若康復(fù)期患者出現(xiàn)突發(fā)的劇烈頭痛、嘔吐或意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、血壓升高等現(xiàn)象應(yīng)高度警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生，準(zhǔn)確的判斷往往會(huì)給搶救治療贏得寶貴時(shí)間，并能很大程度上降低致死、致殘率，本組2例患者分別在介入栓塞術(shù)后第8天和第10天突然出現(xiàn)劇烈頭痛、意識(shí)障礙、頻繁嘔吐、血壓升高等顱內(nèi)壓增高癥狀，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化后高度懷疑顱內(nèi)出血的可能，在一邊急救處理的同時(shí)，一邊同時(shí)通知陪檢人員及醫(yī)師，為爭(zhēng)分奪秒的手術(shù)贏得了時(shí)間，提高了患者術(shù)后生存質(zhì)量。

2.1.2保持“三通”，確保搶救成功率搶救危重患者時(shí)，應(yīng)首先做到“三通”。即：氣道通暢、輸液通暢、尿管通暢。本組病例病情變化時(shí)，患者出現(xiàn)了劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、小便失禁等臨床癥狀，護(hù)士立即判斷出這是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，首先迅速建立靜脈通道，快速輸入甘露醇降低顱內(nèi)壓，同時(shí)給予持續(xù)高流量氧氣吸入，防止腦組織缺氧，患者出現(xiàn)嘔吐時(shí)將頭部偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔內(nèi)分泌物，保持了呼吸道通暢，極大地提高了患者搶救成功率。在多人參與搶救的情況下，在一邊保持氣道通暢、建立輸液通道的同時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行留置導(dǎo)尿，保持尿道的通暢，以利于病情的觀察與搶救治療。

2.2術(shù)后早期康復(fù)，提高生存質(zhì)量術(shù)后在積極進(jìn)行抗感染、控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓、預(yù)防消化道出血、預(yù)防癲癇、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及嚴(yán)密病情觀察等治療與護(hù)理外，昏迷患者、肢體有偏癱者應(yīng)早期進(jìn)行床旁康復(fù)治療，以預(yù)防深靜脈血栓，盡早恢復(fù)肢體功能，降低殘廢發(fā)生率與殘疾程度。

2.3加強(qiáng)心理護(hù)理，增強(qiáng)康復(fù)信心再次手術(shù)患者及家屬容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、情緒不穩(wěn)定等不良情緒，護(hù)士應(yīng)積極給予疏導(dǎo)，根據(jù)患者及家屬的文化層次，用通俗易懂的語(yǔ)言主動(dòng)為患者及家屬介紹栓塞術(shù)后并發(fā)出血搶救成功病例，消除緊張、恐懼心理，取得理解和配合。如患者在監(jiān)護(hù)室時(shí)讓家屬利用探視時(shí)間與患者進(jìn)行有效溝通，讓家庭成員多關(guān)心患者，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)患者每天康復(fù)所取得的進(jìn)步說(shuō)些鼓勵(lì)語(yǔ)言，增進(jìn)彼此之間信任感，拉近護(hù)患關(guān)系，以取得理解和配合，達(dá)到預(yù)期效果。

3小結(jié)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后康復(fù)期并發(fā)非動(dòng)脈瘤部位出血發(fā)生率較低，容易被醫(yī)務(wù)人員所忽視。動(dòng)脈瘤患者大多有高血壓病史，動(dòng)脈管壁硬化導(dǎo)致血管脆性增加，部分栓塞術(shù)后患者口服抗凝藥物等原因?qū)е驴祻?fù)期可能出現(xiàn)非動(dòng)脈瘤破裂的顱內(nèi)出血并發(fā)癥。因此，在栓塞術(shù)后康復(fù)期的動(dòng)脈瘤患者仍需加強(qiáng)病情觀察，口服抗凝藥物的患者應(yīng)警惕出血發(fā)生的先兆，定期檢測(cè)出凝血時(shí)間，凝血酶時(shí)間，行血小板彈力圖檢測(cè)，結(jié)合患者情況評(píng)估顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)準(zhǔn)確判斷，迅速進(jìn)行搶救，保持靜脈輸液通道暢通，氣道暢通，盡早進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)圍手術(shù)期的治療與護(hù)理，早期康復(fù)治療，確保搶救成功與搶救質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]芮霞.彈簧圈介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的護(hù)理體會(huì)[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2013，17(12):1583-1584.

[2]Dong Joon Kim,Byung Moon Kim,Keun Young Park,et al.Coil embolization of overwide and undertall small intracranial aneurysms with double microcatheter technique[J].Acta Neurochirurgica,2014,156(5):839-846.

[3]Young Dae Cho,Hyun-Seung Kang,Jeong Eun Kim,et al.Modified protection using far proximal portion of self-expandable closed-cell stents for embolization of wide-necked intracranial aneurysms[J].Neuroradiology,2014,56(10):851-857.

[4]Young Dae Cho,Chul-Ho Sohn,Hyun-Seung Kang,et al.Coil embolization of intracranial saccular aneurysms using the Low-profile Visualized Intraluminal Support (LVISTM) device[J].Neuroradiology,2014,56(7):543-551.

[5]張紅梅.彈簧圈介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的全麻護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013,29(30)：21-22.

[6]侯小艷，周聰慧，李莉華.微彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(24):221-222.

(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-07-24)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.078

蘇紅：女，本科，護(hù)師