李艷芬　謝粟梅　陳　暉　劉　靜　孫　群　陳　瑤

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經(jīng)尿道膀胱沖洗男性神經(jīng)源性膀胱的療效觀察

李艷芬謝粟梅陳暉劉靜孫群陳瑤

510440廣州市廣東省工傷康復醫(yī)院脊髓損傷康復科

摘要目的：探討冷熱交替法膀胱沖洗對神經(jīng)源性膀胱的療效和安全性。方法：將60例脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱的男性患者隨機等分為觀察組與對照組，兩組患者均進行間歇導尿，觀察組在此基礎(chǔ)上增加冷熱交替膀胱沖洗。3個月后對兩組患者的泌尿系感染、尿培養(yǎng)情況進行比較。結(jié)果：兩組患者泌尿系感染情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者的尿培養(yǎng)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：經(jīng)尿道冷熱交替法膀胱沖洗應用于男性神經(jīng)源性膀胱中能夠有效地減少患者的泌尿系陽性癥狀的發(fā)生。

關(guān)鍵詞神經(jīng)源性膀胱；經(jīng)尿道膀胱沖洗；療效和安全性

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.024

神經(jīng)源性膀胱(NB)是一種由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導致膀胱、尿道功能障礙，進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病[1]。常造成患者泌尿系感染、膀胱輸尿管反流、腎積液，最終因腎功能衰竭死亡。及時、徹底排空膀胱，有效保護患者腎臟功能是NB的首要治療[2]。目前間歇導尿(IC)是協(xié)助膀胱排空的金標準，且有助于減少NB泌尿系感染的發(fā)生。IC患者易并發(fā)膀胱沉積物、血塊等，需要經(jīng)尿道膀胱沖洗[3]。但是，目前對于經(jīng)尿道膀胱沖洗在NB中的作用尚存在爭論，Sinclair L[3]等采用Meta分析認為，膀胱沖洗不能有效減少長期留置導尿所引起的泌尿系感染等并發(fā)癥，但是N′Dow J[4]認為Sinclair L的Meta分析所采納文獻少，入選患者少，且缺乏隨機對照等高質(zhì)量研究，因此并不能明確膀胱沖洗在神經(jīng)源性膀胱中的作用。本研究采用隨機、對照的臨床研究，對冷熱交替膀胱沖洗在NB中的的療效、安全性等進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年9月～2015年6月我院22歲以上的男性脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱的患者60例為研究對象，且原發(fā)疾病穩(wěn)定半年以上，并愿意簽署知情同意書，配合隨訪及檢查。排除標準：不接受間歇導尿治療者；原發(fā)疾病仍處于急性或進展期；曾接受膀胱擴大術(shù)或其他關(guān)于神經(jīng)源性膀胱手術(shù)者；藥物難以控制的逼尿肌過度活動者；合并下尿路梗阻疾病者，如尿道狹窄等。60例均為工傷患者，其中頸段脊髓損傷患者28例，胸腰段脊髓損傷患者30例,馬尾圓錐綜合征患者2例。年齡22～84歲，平均(47±0.3)歲。隨機等分為試驗組與對照組，兩組患者年齡、治療、診斷及基礎(chǔ)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2經(jīng)尿道膀胱沖洗的方法對照組患者進行IC時選擇14F硅膠導尿管；IC間隔時間一般均為4～6 h(根據(jù)患者實際膀胱容量而定)，每次導尿量小于400 ml；IC導尿管每次用完后清洗干凈。(1)操作者用快速手消毒劑按七步洗手法洗手，備物。(2)把生理鹽水500 ml倒入消毒圓碗內(nèi)。(3)再用快速手消毒劑按七步洗手法洗手。(4)操作者用一只手將包皮推后，并握住陰莖。(5)另一只手夾取棉簽蘸0.1%的碘伏，消毒尿道口3次，順序為從尿道口環(huán)形至龜頭。(6)將導尿管插入尿道，插入約10 cm時提起陰莖與腹壁呈60°角，繼續(xù)插入至尿液流出，總插入長度約20～22 cm。(7)導尿完畢后，用50 ml胃灌器從消毒圓碗內(nèi)抽取生理鹽水50～100 ml，以脈沖式方法經(jīng)導尿管注入膀胱，然后再用胃灌器從膀胱中抽取出，倒入至清潔圓碗，如此反復沖洗5～10次。(8)沖洗過程中患者可適當變換體位，軀體位置向右或左側(cè)傾斜，并輕拍腹部，完畢緩慢拔出導尿管。(9)清潔會陰部。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，于每日導尿管拔出之前，應用熱冷交替法進行膀胱沖洗。 采用硅膠導尿管，根據(jù)不同患者選擇合適的型號(10～14 F)，一次性輸液器用作膀胱沖洗的管路。沖洗液：生理鹽水500 ml 2袋,1袋放入水浴箱加溫至39 ℃，1 袋放入冰箱的冷藏室冷卻至4 ℃；沖洗速度：80～100滴/min。 先使用39 ℃的溫熱沖洗液進行膀胱沖洗，以達到膀胱逼尿肌在溫熱的條件下松弛，當溫熱沖洗完畢，囑患者采用按壓膀胱或屏氣法排盡尿液，再使用4 ℃的沖洗液進行膀胱沖洗，1次/d。兩組均10 d為1個療程，連續(xù)治療6個療程。

1.3觀察指標(觀察時間：3個月)(1)泌尿系感染。其診斷標準[5]為尿常規(guī)白細胞>10個/HP和細菌計數(shù)≥105 cfu/ml，同時出現(xiàn)以下癥狀中至少2個：發(fā)熱、膀胱過度充盈、下腹痛、尿失禁癥狀加重、膀胱痙攣癥狀加重、自主反射亢進、出汗、感覺不適、尿液混濁伴異味、腎區(qū)不適或扣痛、全身乏力不適。(2)尿培養(yǎng)陽性。細菌計數(shù)≥105 cfu/ml。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件。計數(shù)資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果(表1)

3討論

3.1冷熱交替膀胱沖洗能有效地減少NB患者所引起的泌尿系感染控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)損傷引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱[6]，是脊髓損傷(SCI)患者的常見合并癥之一 ， 臨床主要表現(xiàn)為儲尿和(或)排尿功能障礙。目前普遍以間歇導尿、電刺激及膀胱功能訓練為主要康復手段[7]。應用冷熱交替膀胱沖洗法較間歇導尿更能促進神經(jīng)源性膀胱功能的恢復，并減少泌尿系感染的發(fā)生[8-9]。冷熱交替膀胱沖洗法原理來自于神經(jīng)促通術(shù)中的表皮溫度刺激技術(shù)，即使用不同的溫度刺激感覺、運動異常的肌肉和表皮，使其舒張和收縮，促進神經(jīng)的恢復[2]。袁莉等[10]通過冷熱交替膀胱沖洗法與留置導尿、間歇導尿進行對比研究，證實冷熱交替膀胱沖洗法能有效地減少SCI患者殘余尿量，降低感染的發(fā)生率以及縮短導尿時間。

脊髓損傷后NB是其最嚴重的并發(fā)癥之一[1]，所造成的膀胱功能障礙不管是逼尿肌過度活動還是乏力的患者，均不能很好地排盡膀胱內(nèi)殘余尿量及殘渣，逼尿肌的過度活動使膀胱內(nèi)形成了大量的膀胱憩室，造成殘余尿量及殘渣的增多，簡單的通過IC很難排盡，采用經(jīng)尿道膀胱沖洗方法,可以使生理鹽水在尿管內(nèi)形成小漩渦沖擊管壁，利于把尿管內(nèi)沉淀物、細菌等沖洗干凈，減少膀胱內(nèi)沉淀物、細菌的形成[7]。試驗組通過冷熱交替法多次反復進行膀胱沖洗，能夠有效將存留在患者膀胱憩室中的殘渣沖洗干凈，從而達到減少膀胱憩室內(nèi)的殘余尿量及殘渣，減少了因NB引起的泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生，加強了對患者泌尿系統(tǒng)功能的保護[2]。

3.2經(jīng)尿道膀胱冷熱交替沖洗對NB患者尿培養(yǎng)改善無統(tǒng)計學意義脊髓損傷后致患者排尿功能障礙，患者膀胱不能自行完全排空，長期處于充盈狀態(tài)或有殘尿狀態(tài)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，過度充盈達500 ml以上，可造成膀胱和尿道壁血供減少，造成膀胱內(nèi)膜對細菌的抵抗力降低，即使其泌尿系陽性臨床癥狀為陰性，但尿培養(yǎng)結(jié)果仍是陽性的結(jié)果居多。另外，本研究中對試驗組患者以生理鹽水為沖洗液實施膀胱沖洗，只是利用其溫和、無刺激等特點，達到?jīng)_洗和稀釋尿液，清除膀胱內(nèi)的尿沉渣結(jié)晶以及脫落黏膜等，并無消毒、殺菌能力。因此，經(jīng)尿道膀胱沖洗以生理鹽水為沖洗液，無法達到殺菌效果，對其尿培養(yǎng)陽性結(jié)果改善無統(tǒng)計學意義。

3.3經(jīng)尿道膀胱冷熱交替沖洗對NB患者比較安全膀胱內(nèi)壓儲尿期的安全范圍<40 cmH2O，當儲尿期的安全范圍>40 cmH2O時，尿液容易向上尿路反流，上尿路反流是導致脊髓損傷患者腎功能衰竭的重要原因之一[10]。經(jīng)尿道冷熱交替膀胱沖洗是少量反復的脈沖式推注生理鹽水并及時的抽吸，降低了增加膀胱內(nèi)壓力的風險，防止大量沖洗液一次推注至患者的膀胱，超過患者的安全容量，并防止推注過程中膀胱內(nèi)壓力過高時，導致輸尿管反流、腎積水。

4小結(jié)

NB患病率非常高，100%脊髓損傷患者合并NB，NB首要治療目標是保護患者上尿路功能(保護腎臟功能)，保證患者的長期生存；次要治療目標是恢復/部分恢復下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量[2]。研究認為，IC使膀胱有節(jié)律的充盈與排空，可以減少尿路感染機會。本研究證明，在同時實施IC患者的身上進行經(jīng)尿道膀胱沖洗，對患者的尿路陽性癥狀改善明顯，但以生理鹽水為沖洗液的膀胱沖洗對患者的尿培養(yǎng)情況影響不大。

由于經(jīng)尿道膀胱沖洗需要結(jié)合患者安全容量而定，一般每次沖洗量為50～60 ml，總量為300～500 ml，反復冷熱交替沖洗，平均500 ml液體沖完需要20 min，造成整個操作的時間較長，現(xiàn)臨床最大注射器/灌注器的量為50 ml，每沖完500 ml 液體需要抽吸10余次之多。如臨床有更加大容量的注射器/灌注器或簡便的更換注射器方法操作起來會更加便捷，從而使經(jīng)尿道膀胱沖洗技術(shù)在NB患者中更好地應用及推廣。

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(本文編輯肖向莉)

基金項目：廣東省工傷康復醫(yī)院立項資助課題(A2014539)

(收稿日期：2015-12-01)

李艷芬：女，大專，主管護師