張坤玲

510007　廣州市　廣州市婦女兒童醫(yī)療中心手術(shù)室

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基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)患者護(hù)理交接單的應(yīng)用

張坤玲

510007廣州市廣州市婦女兒童醫(yī)療中心手術(shù)室

手術(shù)室是一個高風(fēng)險的科室，潛在的不安全因素較多，其中手術(shù)患者交接涉及科室多，交接內(nèi)容繁雜，影響患者安全和護(hù)士工作效率，患者的交接包括患者術(shù)前從病房到手術(shù)室，術(shù)后從手術(shù)室到復(fù)蘇室及從復(fù)蘇室再回到病房的整個過程[1-2]。我院通過總結(jié)原有的數(shù)據(jù)，結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況，設(shè)計了“手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單”，為降低手術(shù)患者交接錯誤率提供了很好的保障。在2012年我院通過了醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際評審委員會(JCI)認(rèn)證，其中明確要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)計和實(shí)施相應(yīng)程序來保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性”[3]，減少了交接過程中的遺漏，也提高了護(hù)理質(zhì)量[4]，現(xiàn)報道如下。

1手術(shù)患者交接護(hù)理單的設(shè)計

1.1背景及理念

1.1.1背景JCI第4版中關(guān)于可及和連續(xù)性服務(wù)的要求中提到患者從入院、出院或轉(zhuǎn)科過程中，會有不同的部門、不同的醫(yī)務(wù)人員參與提供各類服務(wù)。在整個治療過程中，患者的需求須與院內(nèi)與院外的醫(yī)療資源相符合。醫(yī)院需要利用已建立的標(biāo)準(zhǔn)或制度來規(guī)范院內(nèi)轉(zhuǎn)科程序。

1.1.2理念交接更關(guān)注患者及家屬的心理狀況，真正實(shí)現(xiàn)“人”的交接，而不是單純的“物”的交接。

1.2交接單的內(nèi)容

1.2.1形式交接單采用豎排表格，舊版護(hù)理交接單并未使用表格形式，而是簡單的文字版。

1.2.2眉欄信息眉欄信息包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號。此欄無需手寫，而是根據(jù)患者入院信息系統(tǒng)自動生成打印在專門制作的貼紙上，減少了因手寫導(dǎo)致患者信息的錯誤。

1.2.3新增患者手術(shù)后去向欄全麻手術(shù)患者復(fù)蘇后回病房、局麻手術(shù)患者直接回病房、重癥患者轉(zhuǎn)入ICU，此欄由巡回護(hù)士勾選。舊版護(hù)理交接單無這一欄，使得未參加手術(shù)人員不清楚患者的去向，新增后所有人員只要查看這一欄就知道患者是否經(jīng)過了復(fù)蘇室復(fù)蘇環(huán)節(jié)。

1.2.4身份核對采用手腕帶核對及開放式詢問方式進(jìn)行，保障了身份核對的有效性及正確率。

1.2.5手術(shù)名稱第1行由病房護(hù)士填寫計劃術(shù)式，如果手術(shù)方式有所改變，巡回護(hù)士在第2行填寫實(shí)際術(shù)式。舊版護(hù)理記錄單只能填寫計劃術(shù)式，如有臨時更改的情況在表單中無法很好地補(bǔ)充進(jìn)去。基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的記錄單通過新增實(shí)際術(shù)式1行后，病房護(hù)士對患者實(shí)際實(shí)施的手術(shù)一目了然，能更清楚的把握患者術(shù)后的照護(hù)。如腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹術(shù)后，術(shù)后護(hù)理和計劃有很大區(qū)別，如病房護(hù)士不知道實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)后照護(hù)就會不足，帶來很大的潛在危險。

1.2.6麻醉方式第1行由病房護(hù)士填寫計劃麻醉方式，巡回護(hù)士在第2行填寫實(shí)際麻醉方式。新增后一行后，交接時病房護(hù)士也會重點(diǎn)關(guān)注實(shí)際麻醉情況，如因病情和手術(shù)的需要，術(shù)前擬行的腰硬聯(lián)合麻醉改為氣管插管麻醉時，術(shù)后護(hù)理將會有所不同。

1.2.7術(shù)前準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備、飲食情況、抗生素皮試結(jié)果、有無知情同意書、有無各項檢查結(jié)果、術(shù)前用藥情況。舊版交接單并未要求護(hù)士查看知情同意書和檢查結(jié)果，新增后護(hù)士更有責(zé)任和義務(wù)，保證了患者可以及時手術(shù)，同時也保護(hù)了患者的安全。

1.2.8物品及藥品的交接病歷、胸片、CT片、MR片、藥物、患者隨身無法取下的物品。新增內(nèi)容為患者無法取下的物品需要簽名確認(rèn)。這樣的設(shè)計更具人性化，可以得到患者及其家屬的信任。

1.2.9轉(zhuǎn)運(yùn)途中情況新增這一欄是患者連續(xù)性交接的體現(xiàn)，護(hù)士可以關(guān)注到患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的每個節(jié)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)無縫式服務(wù)及照護(hù)。

1.2.10接診情況生命體征、清醒程度、四肢活動度、皮膚情況、傷口情況、留置管道、輸液情況。

1.2.11簽名設(shè)置有交接時間、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入護(hù)士確認(rèn)簽名3欄。

2手術(shù)患者交接護(hù)理單的使用

2.1使用時機(jī)凡手術(shù)患者必須填寫手術(shù)患者交接記錄單，包括不需要麻醉的手術(shù)。2.2使用者病區(qū)護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、復(fù)蘇室護(hù)士、ICU護(hù)士。

2.3使用規(guī)則由病區(qū)責(zé)任護(hù)士打印眉欄基本信息。病區(qū)護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、復(fù)蘇室護(hù)士、ICU護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)的欄內(nèi)填寫代碼，并簽名確認(rèn)，實(shí)時記錄。病房護(hù)士在第1個空白列填寫，和手術(shù)室護(hù)士雙向確認(rèn)后雙方簽名；手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫第2列，并根據(jù)患者實(shí)際情況和復(fù)蘇室或ICU護(hù)士交接確認(rèn)后雙方簽名。第三列則由復(fù)蘇室護(hù)士送患者回病房時和病房護(hù)士確認(rèn)后相互簽名確認(rèn)。

2.4創(chuàng)新點(diǎn)

2.4.1跨科合作體現(xiàn)同一張單，由至少3個部門填寫。此單不僅試用于所有的手術(shù)患者，其模式及設(shè)計理念也可以用于轉(zhuǎn)科患者交接中。

2.4.2連貫性服務(wù)的體現(xiàn)表單上新增加很多內(nèi)容，圍繞患者從出病房到進(jìn)入手術(shù)室，最后回到病房的整個過程，體現(xiàn)了無縫、連續(xù)關(guān)注及護(hù)理服務(wù)。

2.4.3關(guān)注對患者的交接傳統(tǒng)的交接往往只有對病歷、藥品的交接，患者本身的交接方面也僅限于身份核對、生命體征、皮膚、神志等，很少關(guān)注對患者及家屬心理。

2.5保存護(hù)理交接單是醫(yī)療事故中的法律依據(jù)及重要憑證，此單作為醫(yī)療文書納入病案歸檔，并作為護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容之一，每月進(jìn)行檢查。

3運(yùn)用手術(shù)交接單的效果評價

3.1規(guī)范了交接內(nèi)容和流程以往的手術(shù)護(hù)理交接單缺乏對患者詳細(xì)全面的評估，護(hù)理人員往往重視對患者手術(shù)、麻醉、生命體征的評估，卻忽視了患者皮膚、管道的情況[5]，尤其是患者及家屬心理、情緒狀況，未體現(xiàn)人性化護(hù)理服務(wù)?；贘CI標(biāo)準(zhǔn)的“手術(shù)患者護(hù)理交接單”使用后，通過表單上清晰詳細(xì)的交接項目，使得護(hù)理人員評估患者的時候可以更加全面關(guān)注到麻醉、手術(shù)、藥物、生命體征、皮膚、管道、傷口等情況。哪個環(huán)節(jié)出錯，可以責(zé)任到人，同時能對交接工作進(jìn)行環(huán)節(jié)、細(xì)節(jié)上的質(zhì)量控制，進(jìn)一步保證了患者安全，減少不良事件的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.2縮短患者交接時間，提高了工作效率我院年均手術(shù)兩萬余臺，手術(shù)患者評估內(nèi)容繁多，護(hù)理人員在交接過程中花費(fèi)的時間比較長，還經(jīng)常出現(xiàn)遺漏情況。應(yīng)用新護(hù)理交接單后，護(hù)理人員對需交接和評估的內(nèi)容一目了然，交接記錄單填寫簡單且實(shí)用，交接記錄填寫由原來的4～6 min縮短到現(xiàn)在2～3 min，明顯地減少了護(hù)士交接時間，提高了效率和正確率。

3.3提高了患者滿意度手術(shù)患者交接標(biāo)準(zhǔn)化程序的建立有了可依循的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士都按照這個標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行交接，患者得到更多關(guān)懷和重視，增強(qiáng)了患者及家屬對醫(yī)院的信任感，從而提高了患者滿意度。

4小結(jié)

基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的“手術(shù)患者護(hù)理交接單”的應(yīng)用，通過跨科、連續(xù)性護(hù)理服務(wù)的實(shí)施，可以預(yù)防護(hù)士忙中遺忘核對現(xiàn)象，有效避免了工作中的遺漏，減少不良事件的發(fā)生，保證了患者的安全。另外，新交接單的使用明顯地縮短了交接的時間，使護(hù)士可以有更多時間與患者及家屬溝通，了解他們的社會心理狀況，患者滿意度得到提高。護(hù)理工作有章可循，有據(jù)可查，在持續(xù)改進(jìn)中穩(wěn)步發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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[2]徐雙燕，王慧琴，唐碧云，等.手術(shù)患者交接標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序的建立[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(5)：422-424.

[3]陳同鑒，王羽，周簡.美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:44-45.

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-07-05)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.049

張坤玲:女，本科,護(hù)師