王東東 喬保平 金劉浩 林志偉(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科一病區(qū) 河南鄭州 450052)

?

輸尿管異位開口59例臨床分析

【摘要】目的 探討輸尿管異位開口的診斷與治療方法?方法 回顧性分析59例輸尿管異位開口患者的臨床資料,總結(jié)其診斷和治療經(jīng)驗?結(jié)果 15例單側(cè)腎臟切除和19例上半腎及輸尿管切除患者術(shù)后恢復(fù)良好,臨床癥狀消失,無并發(fā)癥?19例輸尿管膀胱再植患者中,1例漏尿癥狀較前明顯減輕,18例臨床癥狀消失?隨訪6個月～3 a,平均2 a,療效滿意?結(jié)論 結(jié)合典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查,輸尿管異位開口不難診斷,輸尿管膀胱再植?引流腎臟及輸尿管切除等手術(shù)是其有效治療方法?

【關(guān)鍵詞】輸尿管異位開口;診斷;治療

輸尿管異位開口是小兒常見的泌尿系畸形,大多發(fā)生于女性患兒,男性少見,偶見于成人?近年來隨著影像技術(shù)的提高,臨床檢出率有所提高?本文回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年1月至2014年12月收治的59例輸尿管異位開口患者的臨床資料,分析其臨床表現(xiàn)及診治經(jīng)驗,報告如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年1月至2014年12月收治的59例輸尿管異位開口患者?其中女性53例,男性6例;兒童51例,成人8例;年齡1～29歲;左側(cè)33例,右側(cè)22例,雙側(cè)4例;病程1 d～29 a?正常排尿及漏尿46例,反復(fù)附睪炎1例,泌尿系感染1例,無癥狀5例,其他6例;單系統(tǒng)輸尿管異位開口32例,重復(fù)腎輸尿管開口異位者27例;開口部位:尿道20根,陰道12根,前庭5根,膀胱頸口10根,膀胱內(nèi)三角區(qū)以外其他部位2根,位置不清10根;合并輸尿管囊腫2例?

1.2 輔助檢查 B超檢查49例,提示輸尿管口異位27例(28根),定位22例(23根),臨床符合率為69.6% (16/23)?重復(fù)腎及輸尿管積水25例,發(fā)育不良小腎臟9例,單側(cè)腎臟缺如4例?IVU檢查9例,發(fā)現(xiàn)輸尿管開口異位2例,顯影正常3例,未顯影或顯影不清3例,顯示重復(fù)腎3例?CTU檢查34例,發(fā)現(xiàn)輸尿管異位開口并準(zhǔn)確定位15例,發(fā)育不良小腎臟12例?MRU檢查11例,發(fā)現(xiàn)輸尿管異位開口并準(zhǔn)確定位5例?尿道膀胱鏡檢查9例,發(fā)現(xiàn)輸尿管異位開口7例?排尿期膀胱尿道造影27例,4例提示輸尿管異位開口,其中2例合并輸尿管返流,余25例均未顯示反流?

1.3 手術(shù)方式 手術(shù)治療54例:單輸尿管異位開口27例,行單側(cè)腎臟及輸尿管切除術(shù)15例,輸尿管膀胱再植術(shù)12例;重復(fù)腎重復(fù)輸尿管27例,上半腎及輸尿管切除術(shù)19例,輸尿管膀胱再植術(shù)7例,輸尿管末端切開1例?

2 結(jié)果

15例單側(cè)腎臟切除和19例上半腎及輸尿管切除患者術(shù)后恢復(fù)良好,臨床癥狀消失,無并發(fā)癥?19例輸尿管膀胱再植患者中,1例漏尿癥狀較前明顯減輕,18例臨床癥狀消失;術(shù)后隨訪6個月～3 a,15例腎積水減輕,腎功能較前明顯好轉(zhuǎn),4例術(shù)前無腎積水者術(shù)后未出現(xiàn)積水,腎功能良好,19例均未出現(xiàn)泌尿系反復(fù)感染?吻合口狹窄或膀胱輸尿管反流?1例成人上位輸尿管異位開口于后尿道,合并管口狹窄?末端囊腫,行管口狹窄切開及囊腫切除術(shù),術(shù)后6個月復(fù)查IVP,積水較前稍緩解,此后每3個月復(fù)查彩超至術(shù)后2 a,上位腎積水無加重?

3 討論

輸尿管異位開口是小兒常見的泌尿系統(tǒng)畸形,大多認為是由于胚胎時期輸尿管芽發(fā)育異常所致[4]?根據(jù)Weigert-Meyer定律,在雙輸尿管畸形中,開口位于中間靠遠端的輸尿管引流上腎部?輸尿管發(fā)育異常,常合并腎發(fā)育異常[1]?本研究27例重復(fù)腎輸尿管異位開口病例中,上腎發(fā)育不良率為74.1%(20/27)?

輸尿管異位開口多發(fā)生于兒童,偶見于成人,女性發(fā)病率是男性的2～12倍,本研究病例中女性為男性的9倍(53/6)?女性輸尿管異位開口多位于膀胱頸或尿道括約肌的遠端,如尿道?陰道及前庭部,主要臨床表現(xiàn)為出生后持續(xù)性漏尿伴正常分次排尿,本研究中47例漏尿者均為女性,約占女性病例的88.7%(47/53)?男性表現(xiàn)為漏尿者罕見?這種男女臨床表現(xiàn)的差異可能是由于男性尿道較長,輸尿管異位開口多位于尿道括約肌的近端?有個案報道男童單側(cè)重復(fù)腎輸尿管異位開口于精阜以遠者表現(xiàn)為尿失禁[2]?也有個案報道男童單輸尿管異位開口于膀胱內(nèi)近膀胱頸部位者表現(xiàn)為漏尿,可能為排尿時炎性尿液對膀胱頸的刺激所致[3]?

對有典型癥狀的患兒應(yīng)詳細檢查會陰前庭部,若發(fā)現(xiàn)有滴尿小孔,行插管造影即能明確診斷?本研究中所有漏尿患者中,會陰部檢查發(fā)現(xiàn)會陰部漏尿小孔5例(位于尿道外口陰道口之間3例,尿道外口左側(cè)1例,雙側(cè)大陰唇處1例,共6側(cè)),其中4側(cè)行逆行插管造影確診,另2側(cè)逆行插管失敗,于術(shù)中向可疑輸尿管中注射亞甲藍確定?彩超檢查的價值在于發(fā)現(xiàn)積水?dāng)U張的輸尿管?腎臟或腎段,以及有無合并腎發(fā)育不良,為進一步檢查提供依據(jù)[5]?由于大多數(shù)異位輸尿管合并引流腎臟發(fā)育不良?重度積水,IVU檢查往往不能顯示,加上腸道氣體的影響,對異位輸尿管?重復(fù)畸形的檢出率較低?李裕民等[6]認為常規(guī)造影中未見病變征象時,延遲攝片或雙倍造影劑檢查可提供重要價值?CT增強檢查不僅能了解雙側(cè)腎功能?積水程度,有無重復(fù)腎?腎旋轉(zhuǎn)不良等畸形,還能發(fā)現(xiàn)彩超等常規(guī)檢查所不能發(fā)現(xiàn)的功能差的小腎臟或上位腎,通過CT三維重建技術(shù)能清晰顯示腎及輸尿管全貌,定位輸尿管異位開口的臨床符合率約44.1%(15/34)?MRU成像不依賴腎功能,本研究中病例定位異位開口的臨床符合率約45.4%(5/11),并不明顯優(yōu)于CTU?尿道膀胱鏡檢查如能尋及膀胱或尿道異位開口,通過逆行插管造影可明確診斷?本研究中行尿道膀胱鏡結(jié)合逆行插管造影9例,尋及并確診異位開口7例?Wakhlu等[7]認為疑似輸尿管異位開口的患者應(yīng)行尿道膀胱鏡?陰道鏡?逆行插管造影檢查?但對于女童來說,陰道鏡侵入性大且陽性率低,而男童尿道順應(yīng)性小,尿道鏡檢查有增加尿道狹窄的風(fēng)險,應(yīng)盡量避免使用?通過對59例患者的臨床資料進行分析,本文認為不必過于追求對異位開口的準(zhǔn)確定位,只要明確診斷輸尿管異位開口并評估引流腎臟功能及積水情況即可,畢竟其治療方式的選擇并不根據(jù)異位開口的位置進行;對于有典型臨床表現(xiàn)?彩超提示孤立腎者,應(yīng)近一步查CT或腎動態(tài)顯像,尋找發(fā)育不良或異位腎臟?

輸尿管異位開口的治療以手術(shù)為主,應(yīng)根據(jù)異位開口類型?引流腎臟功能選擇合適術(shù)式?單根輸尿管異位開口多合并同側(cè)腎臟發(fā)育不全?重度積水等,可經(jīng)腹膜外途徑或腹腔鏡下沿擴張輸尿管向上尋及引流腎臟,行腎輸尿管切除術(shù)?若引流腎臟功能尚可,也可考慮行輸尿管膀胱再植術(shù)?本研究32例單輸尿管異位開口中,行輸尿管膀胱再植12例,行腎輸尿管切除15例,手術(shù)效果均滿意;雙側(cè)單根輸尿管異位開口者應(yīng)盡量行輸尿管膀胱再植術(shù),除非引流腎臟功能嚴重受損或合并結(jié)石?感染等;Jayanthi等[8]認為雙側(cè)輸尿管異位開口合并膀胱頸發(fā)育不全,缺少尿液刺激的膀胱容量減小,即使行雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)及膀胱頸重建,仍難獲滿意控尿效果?本研究中1例患者雙側(cè)單系統(tǒng)輸尿管異位開口于兩側(cè)大陰唇處,合并膀胱攣縮,膀胱容量約5 ml,行回腸膀胱擴大術(shù)+雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù),術(shù)后尿失禁癥狀完全緩解?重復(fù)腎重復(fù)輸尿管患者上半腎及輸尿管多發(fā)育不良,首選上半腎及輸尿管大部分切除術(shù),如上位腎功能好,可選擇輸尿管膀胱再植術(shù)?對于異位輸尿管合并末端狹窄或囊腫患者,若腎臟功能良好,單純輸尿管末端狹窄切開或囊腫切除術(shù)可能也是一種較好的治療方式,但由于病例數(shù)較少,仍需繼續(xù)觀察此種手術(shù)的療效?

參考文獻

[1] 王常林,王憲剛.小兒腎重復(fù)畸形的病理解剖改變及其臨床意義[J].中華泌尿外科雜志,2000,21(3):144-146.

[2] Ejaz T,Malone P S.Male duplex urinary incontinence[J].J Urol,1995,153(2):470-471.

[3] 周成,張雪培.輸尿管異位開口52例報告[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(12):733-735.

[4] 黃澄如.小兒泌尿外科學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)出版社,1996:116-121.

[5] 朱江,張?zhí)煅?實時超聲顯像對先天性輸尿管異位開口的診斷探討[J].中華超聲影像學(xué)雜志,1996,5(2):78-80.

[6] 李裕民,黃奕寬.小兒輸尿管異位開口28例臨床分析[J].中華小兒外科雜志,1988,3(4):196-198.

[7] Wakhlu A,Dalela D,Tandon R K,etal.The single ectopic ureter[J].Br JUrol,1998,82:246-251.

[8] Jayanthi V R,Churchil B M,Khoury A E,et al.Bilateral single ure-teral ectopic:dificulty ataining continence using standard bladder neck repair[J].JUrol,1997,158:1933-1936.

(收稿日期:2015-10-19)

通訊作者:喬保平,E-mail:zhangyaling@zzu.edu.cn?

【中圖分類號】R 693+.12

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.01.022