□申文江

乳腺癌
——我們期望最好的治療效果

□申文江

申文江教授現(xiàn)任《癌癥康復(fù)》雜志副主編，北京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射腫瘤科主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師、政府津貼獲得者。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)兒童腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員，北京抗癌協(xié)會(huì)理事。擅長(zhǎng)對(duì)肺癌、大腸癌、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤的診治。

乳腺癌的治愈率逐年有所提高。治愈率與分期密切相關(guān)，乳腺癌的5年生存率：Ⅰ期可達(dá)到90％～95％，Ⅱ期70％～80％，Ⅲ期50％～60％，Ⅳ期很不理想，大約10％左右。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，可能達(dá)到很好的治療效果。

其實(shí)，影響治療效果另一個(gè)重要因素是正確選擇治療方案。按照乳腺癌的分期、病理分子分型，考慮病人個(gè)體的高危復(fù)發(fā)因素，設(shè)計(jì)與實(shí)施最有效的治療方案。正確的治療方案是挽救患者的最佳選擇，能達(dá)到預(yù)期療效。

手術(shù)是乳腺癌的首選治療，不論早期或進(jìn)展期（中、晚期）乳腺癌，都應(yīng)設(shè)法進(jìn)行手術(shù)。早期患者可以行保乳手術(shù)，僅僅切除腫瘤，保留乳腺（房），乳腺術(shù)后與術(shù)前形態(tài)基本相似，保乳術(shù)后必須進(jìn)行化療和放療。對(duì)中、晚期乳腺癌患者，即Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者，可以先用化療（新輔助治療），大約有2/3的患者在化療后分期下降，腫瘤縮小，約一半患者可以行保乳手術(shù)治療，這種治療無疑是中、晚期乳腺癌患者的福音。

手術(shù)僅僅是去除了乳腺癌的原發(fā)病灶及腋窩的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，乳腺癌完整的治療方案，很大程度是術(shù)后處理，也即術(shù)后的輔助治療。手術(shù)后的病理包括腫瘤的大?。═大?。±淼念愋停ń?rùn)型導(dǎo)管癌、導(dǎo)管原位癌等），癌細(xì)胞分化程度（分級(jí)，一般是10分制），腫瘤與切緣的距離（切緣2 mm之內(nèi)，都算切緣陽性，就是沒切干凈），切除淋巴結(jié)數(shù)目（女性腋窩淋巴結(jié)平均20個(gè)）及其中有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目（≥4個(gè)轉(zhuǎn)移就是高危組）等。除此之外，還要有免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果，如雌激素受體與孕激素受體（陽性病例可以給予內(nèi)分泌治療，陰性病例不能用內(nèi)分泌治療）。表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER-2）的表達(dá)情況，HER-2免疫組化結(jié)果（3+），或熒光染色（FISH）檢查陽性，表示預(yù)后不好，必須用分子靶向藥赫賽汀治療。還要檢查癌細(xì)胞的核抗原Ki-67，如果≥14％，表示癌細(xì)胞增殖快，惡性程度高，化療就必須用足、用夠。根據(jù)癌細(xì)胞顯微鏡下和免疫組化的表現(xiàn)，會(huì)給患者制訂術(shù)后輔助治療的系統(tǒng)、全面方案。

第一類是導(dǎo)管A型（Luminal A）病人，因?yàn)檫@組病人雌激素（ER）、孕激素（PR）均為陽性，整體認(rèn)為對(duì)內(nèi)分泌治療十分敏感、有效。這組病人化療不甚敏感，但仍應(yīng)該給予化療，特別是腫瘤較大、脈管有癌栓，淋巴結(jié)陽性和年輕的女性患者，尤其應(yīng)該術(shù)后先做化療，之后再進(jìn)行內(nèi)分泌治療。這一組患者中，如果是在絕經(jīng)前，內(nèi)分泌化療時(shí)可先用三苯氧胺（TAM），待絕經(jīng)后再用芳香化酶抑制劑（AI）類藥物。高危組病人，建議切除卵巢，并用TAM或AI。內(nèi)分泌治療至少維持（持續(xù)）5年以上，有專家主張內(nèi)分泌治療用10年，療效更好。

第二類病人是管腔內(nèi)B（Luminal B）組，又分2種情況。表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER-2）沒有擴(kuò)增，即為HER-2陰性病人，先化療，再給予內(nèi)分泌序貫治療，這一部分比較簡(jiǎn)單；但如果HER-2高表達(dá)，即為陽性的病人，大約占全部女性乳腺癌的25％，特點(diǎn)是免疫組化HER-2（3+），F(xiàn)ISH陽性，必須化療+赫賽汀治療，之后序貫用內(nèi)分泌治療。

第三類是表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER-2）高表達(dá)或擴(kuò)增類型乳腺癌病人，必須用化療+赫賽汀治療。赫賽汀的學(xué)名叫曲妥珠單抗，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥1年。已經(jīng)證明，用赫賽汀1年可以降低復(fù)發(fā)率47％，降低死亡率48％?；煼桨赋Ｓ幂飙h(huán)類（如表阿霉素）+環(huán)磷酰胺4個(gè)周期，然后再用紫杉醇類的多西他賽4個(gè)周期。乳腺癌腫瘤＞0.5 cm的HER-2陽性，必須用赫賽汀。赫賽汀可以與化療同時(shí)使用，也可與化療序貫使用?；熀?年內(nèi)，只要沒有復(fù)發(fā)的證據(jù)，維持無病生存，仍然可以用赫賽汀，而且也還有效。赫賽汀本身有心臟毒性，最好不要與蒽環(huán)類同時(shí)使用，以免增加心臟毒性。用赫賽汀時(shí)，要請(qǐng)醫(yī)生監(jiān)護(hù)，每3個(gè)月做左心射血分?jǐn)?shù)檢查，及早發(fā)現(xiàn)赫賽汀的毒性。赫賽汀使用方法可因人而異，一般采用單周或3周方案，由醫(yī)生指導(dǎo)使用。赫賽汀用半年左右，明顯療效不足，但也不必超過1年。有人用2年，也沒有提高療效。

第四類是臨床上必須重視的 “三陰”乳腺癌，即ER、PR、HER-2都是陰性。這一類乳腺癌雖然對(duì)化療的反應(yīng)率很高，但預(yù)后極差。病理類型多為基底細(xì)胞樣乳腺癌，少數(shù)為腺樣囊性上皮癌、髓樣癌、化生性癌等。三陰乳腺癌化療需要?jiǎng)┝孔?、療程足，或化療周期密集型。用蒽環(huán)類（阿霉素）及紫杉類藥聯(lián)合使用或序貫使用。乳腺癌家族遺傳基因BRCA1和BRCA2突變的三陰乳腺癌患者，容易發(fā)生雙側(cè)乳腺癌，50％還會(huì)發(fā)生卵巢癌。這類乳腺癌對(duì)鉑類藥物敏感，卡培他濱+蒽環(huán)類+紫杉類藥物也有效。

乳腺癌的輔助治療另一重要內(nèi)容是術(shù)后放射治療。無論是乳腺癌根治術(shù)還是保乳術(shù)，術(shù)后放療會(huì)明顯降低胸壁或乳腺?gòu)?fù)發(fā)率及區(qū)域復(fù)發(fā)率，提高局部控制率和遠(yuǎn)期生存率。術(shù)后放射治療的適應(yīng)證，一般包括腫瘤較大，＞5 cm或侵及皮膚；或是術(shù)后腫瘤切除距切緣＜1 cm，即切緣不足；淋巴結(jié)清掃總數(shù)不到10個(gè)，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)；或脈管伴有瘤栓，或三陰乳腺癌；患者年齡＜35歲，都應(yīng)行術(shù)后放療。對(duì)于腫瘤1～2 cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)，是否做術(shù)后放療，有不同意見，但多數(shù)認(rèn)為還是術(shù)后放療有好處。內(nèi)乳區(qū)如果有轉(zhuǎn)移，而且手術(shù)證實(shí)，應(yīng)該術(shù)后放療，此外，內(nèi)乳區(qū)就不應(yīng)給予放療。保乳手術(shù)后，都必須放療。

老年乳腺癌患者＞70歲，腫瘤＜2 cm，沒有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移，雌激素受體陽性，可以單用內(nèi)分泌治療，不必放療。但也有醫(yī)生證明，放療還有好處，放療組降低復(fù)發(fā)率，但并未改進(jìn)全組生存率。

放射治療的劑量，應(yīng)當(dāng)乳腺或胸壁放療50 Gy，保乳術(shù)后瘤床補(bǔ)量16 Gy。但也有不同的劑量分次放療方式，得到相似的療效，原因是不同的方案都能達(dá)到相似的等效生物劑量。

乳腺癌最有興趣的是內(nèi)分泌治療。絕經(jīng)期前的受體陽性乳腺癌，都可以用三苯氧胺做手術(shù)后的輔助治療，且需口服至少5年。三苯氧胺的副作用是子宮內(nèi)膜增生，因此要密切觀察。絕經(jīng)后的受體陽性乳腺癌，可用三苯氧胺或芳香化酶抑制劑（AI），后者包括阿那曲唑、來曲唑及伊西美坦。AI類有刺激卵巢的副作用，必須確實(shí)絕經(jīng)才能應(yīng)用，否則會(huì)造成卵巢功能活躍，乳腺癌復(fù)萌。三苯氧胺可與AI序貫使用，必須請(qǐng)醫(yī)生指導(dǎo)。

乳腺癌的治療，已經(jīng)有明確的規(guī)范指南，只要能依規(guī)范處理，肯定有較好療效。