化素玲

河南濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院 濮陽(yáng) 457100

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·個(gè)案報(bào)道·

鼻咽纖維血管瘤1例治療體會(huì)

化素玲

河南濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院 濮陽(yáng) 457100

1 病例資料

患者，李某某，男，13歲。河南省太康縣學(xué)生。

入院時(shí)間：2014-06-10?；颊咦髠?cè)鼻腔間斷性出血2月余，伴鼻塞，漸進(jìn)性加重。生命體征正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷：鼻腔血管瘤。轉(zhuǎn)入河南省人民醫(yī)院耳鼻喉科。體格檢查：一般情況可，心膈肺未見(jiàn)異常。入院后給予鼻竇CT掃描增強(qiáng)提示：左側(cè)鼻道內(nèi)軟組織密度影。鼻咽部MRI增強(qiáng)掃描提示：左側(cè)鼻腔及鼻咽部異常信號(hào)影?？紤]為：鼻咽纖維血管瘤。表麻鼻內(nèi)鏡下檢查：左側(cè)鼻腔后端近后鼻孔處可見(jiàn)淡紅色新生物，完全阻塞鼻腔，無(wú)法窺清大小。無(wú)明顯根蒂，表面光滑，觸之易出血。右側(cè)鼻腔及各鼻道未見(jiàn)異常。左側(cè)鼻咽部可見(jiàn)淡紅色新生物。主任醫(yī)師查房建議：先在局麻下行血管造影及栓塞術(shù)。改良Seldinger法右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置于股鞘(cordis 5F 11 cm)，泥鰍導(dǎo)絲配合。(TERUMO 150 cm 0.035)送入PigtaiL導(dǎo)管(TERUM 0.5F)于升主動(dòng)脈造影，顯示主動(dòng)脈弓及弓上三分支血管。交換送入VER導(dǎo)管(Cordis 4F),超選送入左頸外動(dòng)脈。造影顯示：左鼻腔處造影劑濃聚團(tuán)塊。上頜動(dòng)脈與之相通。超選送VER導(dǎo)管至左上頜動(dòng)脈起始端，沿WER導(dǎo)管送入微導(dǎo)管(TERUMO 4F 0.022)超選送入上頜動(dòng)脈供應(yīng)鼻腔腫物的血管。經(jīng)VER導(dǎo)管緩慢送入凝膠海綿顆粒。(120～2 000 um),復(fù)查造影證實(shí)鼻腔腫物未見(jiàn)明顯顯影，栓塞效果好，于主動(dòng)脈弓部超選送入VER導(dǎo)管至右側(cè)頸外動(dòng)脈造影證實(shí)，左側(cè)上頜動(dòng)脈未供應(yīng)鼻腔腫物。拔出導(dǎo)管和鞘管，穿刺部位壓迫10 min，加壓包扎。術(shù)后第2天鼻內(nèi)鏡下行鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)。全麻，地卡因+副腎素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，收縮鼻腔黏膜。鼻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)左側(cè)后鼻孔可見(jiàn)淡紅色血管瘤樣新生物，基底部于左側(cè)鼻咽部及左側(cè)中鼻甲后端。中鼻甲剪切除部分中鼻甲，暴露鼻咽部腫物。用電刀將鼻腔部分血管瘤基底部電凝。開(kāi)口腔，70°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下將血管瘤鼻咽部基底部電凝。用剝離子沿腫物基底部迅速?gòu)氐淄耆P除?？晌罩寡牧虾碗姷稄氐字寡：蟊强椎夥录啑l栓塞。術(shù)中切除病變及時(shí)送檢。術(shù)后應(yīng)用抗生素一周，預(yù)防鼻腔感染。病理結(jié)果提示：鼻咽纖維血管瘤。

手術(shù)出血約300mL，術(shù)后1周取出鼻咽部碘仿紗條。未再出血。出院1個(gè)月鼻內(nèi)鏡下復(fù)查：雙側(cè)鼻腔通氣可，左側(cè)鼻咽部無(wú)復(fù)發(fā)。6個(gè)月復(fù)查：患者鼻腔未再出血，鼻內(nèi)鏡檢查：雙側(cè)后鼻孔未見(jiàn)異常，無(wú)復(fù)發(fā)。

2 體會(huì)

鼻咽纖維血管瘤是鼻咽部最常見(jiàn)的良性腫瘤，為致密結(jié)締組織、大量彈性纖維和血管組成。常發(fā)生于10～25歲男性。病理所見(jiàn)：瘤體由膠原纖維及多核成纖維細(xì)胞組成網(wǎng)狀基質(zhì)，其間分布大量管壁薄且無(wú)收縮能力的血管。臨床表現(xiàn)：患者常有陣發(fā)性鼻腔或口腔出血，常為首診癥狀。若腫瘤堵塞后鼻孔，引起一側(cè)或雙側(cè)鼻塞，常伴有流鼻涕，閉塞性鼻炎，嗅覺(jué)減退。由于腫瘤侵犯部位不同，可出現(xiàn)相應(yīng)的不同癥狀。鼻內(nèi)窺鏡檢查很容易發(fā)現(xiàn)病灶。CT和MRI可清晰顯示瘤體位置、大小、形態(tài)，并可了解腫瘤累及范圍及與周圍組織的解剖關(guān)系。數(shù)字減影血管造影可了解腫瘤的血供并進(jìn)行血管栓塞，減少術(shù)中出血。因腫瘤極易出血，活檢應(yīng)列為禁忌。對(duì)于病史不典型或腫瘤擴(kuò)展至鄰近結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀者，有時(shí)很難做出診斷，只有依賴于術(shù)后病理診斷。鑒別診斷：應(yīng)注意與后鼻孔出血性息肉、鼻咽部脊索瘤及鼻咽癌鑒別。因該病隱蔽，不容易發(fā)現(xiàn)，往往易向眼眶發(fā)展，致眼球突出，神經(jīng)受壓，視力下降，侵入翼額窩引起面部隆起。侵入顱內(nèi)壓迫神經(jīng)，引起頭疼及腦神經(jīng)癱瘓。鼻腔出血有時(shí)較大，可引起意外情況發(fā)生。該患者提示我們工作在基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)于鼻腔無(wú)明顯誘因反復(fù)間斷性鼻出血的年輕男性患者，及時(shí)行鼻內(nèi)鏡仔細(xì)全面檢查鼻腔及鼻咽部，并聯(lián)合鼻咽部MRI掃描。做到早發(fā)現(xiàn)早治療，避免漏診及延誤治療最佳時(shí)機(jī)。若無(wú)條件進(jìn)行治療需及時(shí)轉(zhuǎn)診，以在最佳治療時(shí)間完成治療，達(dá)到最佳效果。

(收稿 2015-12-16)

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1077-8991(2016)04-0113-02