楊建國 謝志剛 魏素端

河南舞陽縣人民醫(yī)院眼科 舞陽 462400

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鼻內(nèi)鏡和Caldwell-Lue雙進路治療復(fù)合型擊出性眶骨折

楊建國 謝志剛 魏素端

河南舞陽縣人民醫(yī)院眼科 舞陽 462400

目的 探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡和Caldwell-Lue雙進路治療復(fù)合型擊出性眶骨折的方法。方法 采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇和Caldwell-Lue雙進路對9例復(fù)合型擊出性眼眶骨折患者進行修復(fù)治療并觀察療效。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個月,患者全部治愈。結(jié)論 經(jīng)鼻內(nèi)鏡和Caldwell-Lue雙進路治療復(fù)合型擊出性眼眶骨折，具有直觀、微創(chuàng)、無瘢痕、療效確切等優(yōu)勢。

復(fù)合型眶骨折；鼻內(nèi)鏡；Caldwell-Lue進路

擊出性眼眶骨折多發(fā)生于眶下壁和內(nèi)壁。多由眼眶前部遭鈍物擊打(車禍、斗毆)后，眶內(nèi)壓突然急劇增高，導(dǎo)致眶壁薄弱處骨折，同時眶內(nèi)軟組織受壓嵌入骨折處或鼻竇內(nèi)，引起眼球運動障礙、眼球內(nèi)陷、復(fù)視等癥狀[1]。2010-01—2015-10間，我們對9例復(fù)合型擊出性眼眶骨折患者，實施經(jīng)鼻內(nèi)鏡和Caldwell-Lue雙進路處理，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例9眼均為眶內(nèi)壁和眶下壁復(fù)合型骨折。其中男7例7眼，女2例2眼；年齡12～67歲，平均28.6歲。車禍傷3例，鈍物擊傷5例，落物擊傷1例。左眼2例，右眼7例。發(fā)病時間1 h～14 d。9例患眼均有不同程度眼球活動受限、疼痛，眼球內(nèi)陷。雙眼突出度>2 mm，8例伴復(fù)視，牽拉試驗陽性，視力及眼底檢查無明顯異常。均經(jīng)SCT水平和冠狀位掃描，證實眶內(nèi)壁合并眶下壁骨折，眶內(nèi)軟組織不同程度嵌入篩或上頜竇內(nèi)。

1.2 治療方法 手術(shù)在傷后1周左右進行。術(shù)前完善各項輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證，同時行抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素治療。局部或全身麻醉。先經(jīng)鼻內(nèi)鏡按Messcolinger入路切除患側(cè)鉤突，以鉤突刀自中間由上而下切開篩泡，切除篩泡外側(cè)半骨壁及黏膜備用，保留其內(nèi)側(cè)壁黏膜，同時開放上頜竇自然口。清除篩竇內(nèi)積血，此時較易見骨折的眶紙板及疝入篩竇內(nèi)的眶內(nèi)容物。小心去除骨折碎片，將游離的部分眶脂肪進行修剪。通過眶隔膜破裂口用剝離子將眶內(nèi)容物輕柔地推回眶內(nèi)。此時行牽拉試驗，可見眼球運動恢復(fù)正常。操作中勿使眶隔膜裂口擴大。將浸水膨脹的醫(yī)用膨脹海綿剪成合適大小填塞入篩竇壓迫紙樣板骨折處。15 min后取出海綿觀察，若眶內(nèi)容物不再疝入篩竇，即以篩竇內(nèi)側(cè)黏膜貼附于紙樣板處，外覆大塊可吸收性明膠海綿并以碘仿紗條壓迫。再經(jīng)Caldwell-Lue進路處理眶下壁骨折。清除骨折碎片，還納眶內(nèi)容物后，以制備的篩泡外側(cè)半及黏膜置入骨折處作支撐，外覆明膠海綿，用碘仿紗條進行壓迫并將紗條一端顯露于上頜竇口處。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素治療。10 d后經(jīng)鼻分次抽出碘仿紗條。定期進行鼻腔復(fù)查及清理，同時進行眼球轉(zhuǎn)動訓(xùn)練。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月，本組9例9眼均無復(fù)視現(xiàn)象，視力未受影響。Hortel突眼計檢查，雙眼突度相差<2 mm，患側(cè)眼球內(nèi)陷減輕。鼻內(nèi)鏡檢查可見篩竇術(shù)腔黏膜上皮化良好，無異常分泌物，眶紙板骨折處無眶隔膜膨出及眶內(nèi)容疝出。眼眶及鼻竇SCT檢查，患側(cè)篩、上頜竇引流通暢，無分泌物潴留。MRI檢查內(nèi)直肌無嵌頓及粘連。

3 討論

擊出性眶骨折為眼科常見病，傷后往往引起外形改變及功能障礙。骨折重建手術(shù)是治療擊出性眶骨折的根本措施。復(fù)合型眶骨折形態(tài)復(fù)雜，操作難度大，是最復(fù)雜的眼眶手術(shù)之一。骨折重建涉及眼科、口腔科、神經(jīng)外科及耳鼻喉科等多個學(xué)科[2]。

擊出性眶骨折手術(shù)之目的是松解嵌頓的軟組織，恢復(fù)眼球運動功能，矯正復(fù)視，使陷入上頜竇的軟組織復(fù)位，修復(fù)眶底骨質(zhì)缺損處，恢復(fù)眶腔大小和形狀，改善眼外肌不平衡和眼球內(nèi)陷狀態(tài)。傳統(tǒng)的手術(shù)入路為眶路、竇路及眶竇聯(lián)合入路。近年來由于鼻眼相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眶骨折修復(fù)術(shù)取得較好效果[3-4]。但單純眶路和鼻內(nèi)鏡入路各有其局限性，治療復(fù)合型眶骨折困難較大。我們采取經(jīng)鼻內(nèi)鏡和Caldwell-Lue雙進路治療復(fù)合型擊出性眼眶骨折，術(shù)中對不同損傷部位采取不同手術(shù)入路，術(shù)野清晰，操作簡便，損傷小。

目前多種材料可以用于眶壁重建，如MEDPOR眶板、羥基磷灰石復(fù)合眶板、自體骨、鈦網(wǎng)等，但都有不同的并發(fā)癥[5]。而利用鼻中隔軟骨進行修復(fù)則以增加手術(shù)程序和鼻中隔損傷為代價。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，對眶內(nèi)側(cè)壁骨折者術(shù)中將眶內(nèi)容納回眶內(nèi)后，由于視神經(jīng)、眼肌及筋膜等固定牽拉，若無外力作用，眼肌等眶內(nèi)容一般不再疝出，或僅有部分眶脂肪疝出，在骨折損傷處給以一定壓迫即能使其固位，10 d后由于局部組織粘連愈合形成屏障，抽出紗條后眶內(nèi)容亦無疝出之虞?？舻坠钦垡院Y泡骨及黏膜置入亦能達到封閉骨折缺損之目的。

眼球轉(zhuǎn)動訓(xùn)練的目的是使嵌頓的眼外肌和軟組織逐步脫離骨折孔，并預(yù)防眼肌與周圍組織粘連，進而影響眼球運動和視功能。訓(xùn)練一般在局部水腫消退后盡早進行。我們在術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上第2天即開始對患眼進行被動牽拉轉(zhuǎn)動訓(xùn)練，1周后改主動轉(zhuǎn)動訓(xùn)練。本組9眼均獲較好臨床效果。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡和Caldwell-Lue雙進路結(jié)合眼球轉(zhuǎn)動訓(xùn)練治療復(fù)合型擊出性眼眶骨折，摒棄使用人工修復(fù)材料和鼻中隔軟骨植入，具有直觀、微創(chuàng)、無瘢痕形成、療效確切等特點。但本組病例標本數(shù)量較少，尚需進一步積累病例，總結(jié)經(jīng)驗。

[1] 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:1 148-1 150.

[2] 張鶴,陳明,柴廣睿,等.眶壁骨折的診斷和治療現(xiàn)狀[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2014,36(11):876-880.

[3] 時光剛,李麗,劉亦清,等.眼眶爆裂性和非爆裂性復(fù)雜骨折經(jīng)鼻入路的手術(shù)治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(10):797-801.

[4] 呂俊.鼻內(nèi)鏡手術(shù)在眼眶骨折中的應(yīng)用[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志,2012,39(3):365-367,372.

[5] 劉觀華,張志強,范欽華,等.眼眶骨折修復(fù)的人工材料的研究進展[J].臨床眼科雜志,2015,23(1):87-90.

(收稿 2016-05-28)

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