石瑞玲

河南西平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 西平 463900

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甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療子宮切口瘢痕妊娠21例臨床分析

石瑞玲

河南西平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 西平 463900

目的 探討甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療子宮切口瘢痕妊娠的指證、方法和效果。方法 選擇2013-12—2016-01間入院治療的21例剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕妊娠患者，給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 連續(xù)治療14 d后，其中20例獲得治愈。另1例因效果不佳改行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下病灶清除術(shù)治愈。結(jié)論 陰道彩超聯(lián)合磁共振檢查可對子宮切口瘢痕妊娠做出早期診斷。嚴(yán)格掌握藥物治療指證、規(guī)范治療方法、密切觀察病情變化，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療子宮切口瘢痕妊娠，效果良好，可作為主要的治療方法。

子宮切口瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮

子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP )：是指曾接受剖宮產(chǎn)的婦女再次妊娠時，孕囊在前次子宮下段切口瘢痕處著床，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。因無特異臨床表現(xiàn)，故容易造成誤診。隨著胚胎的生長發(fā)育，可導(dǎo)致子宮破裂大出血而危及患者生命[2]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高和陰道彩超普及應(yīng)用，CSP發(fā)病率和就診率也隨之升高。2013-12—2016-01間，我們對21例剖宮產(chǎn)后CSP患者，給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013-12—2016-01間在我院接受甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療的21例CSP患者為觀察對象。年齡23～38歲，平均20.44歲。剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，均為子宮下段橫切口。停經(jīng)時間：35～55 d，平均42.34 d。此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間為1～8 a。臨床表現(xiàn)：短暫停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，伴有輕度腹部墜脹不適。實驗室檢查：血HCG 1 236～4 685 mIu/mL。陰道彩超結(jié)果：子宮下段切口處可見不均質(zhì)孕囊，血流豐富，直徑3～5.8 cm。宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊。孕囊至膀胱壁間厚度3～5 mm。磁共振檢查提示：子宮肌層連續(xù)性中斷，瘢痕處肌層部分缺失，宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊。

1.2 治療方法 根據(jù)患者的體表面積給予甲氨蝶呤(MTX)針劑肌內(nèi)注射，50 mg/m2，1次/d。米非司酮膠囊口服，50 mg/次 ，2次/d。連續(xù)治療14 d。治療過程中復(fù)查血HCG和彩超 ，1次/2d。

1.3 療效評定[3]： 治療過程中， HCG下降≥20%，彩超檢查提示包塊縮小≥30%，臨床癥狀消失，為治愈；若血HCG持續(xù)升高，臨床癥狀無改善或加重，或妊娠破裂出血而需改行其他治療方法，為無效。

2 結(jié)果

連續(xù)治療14 d后， 20例獲得治愈，血HCG恢復(fù)正常時間為(11.3±1.2)d，住院時間為(11.7±1.4)d。另1例于治療后第7天因效果不佳，改行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下病灶清除術(shù)治愈。

3 討論

關(guān)于CSP確切的發(fā)病機制目前尚未完全明了，可能與下列因素有關(guān)：(1)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，切口瘢痕寬大，子宮內(nèi)膜修復(fù)不完善。(2)子宮切口瘢痕處壁薄，平滑肌組織少，血管豐富，受精卵游走過快容易在此處著床[4]。

CSP因無特異臨床表現(xiàn)，故容易造成誤診。隨著胚胎的生長發(fā)育，可導(dǎo)致子宮破裂大出血而危及患者生命，故應(yīng)早期做出診斷。陰道彩超的診斷符合率可達91.5%，因此對有剖宮產(chǎn)史的患者，在行人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)常規(guī)行陰道彩超檢查[5]。若仍不能明確診斷，可進一步聯(lián)合磁共振檢查以提高CSP的診斷準(zhǔn)確率。

CSP的治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早處理，排除妊娠物、減少出血，盡量保留患者的生育功能。因此，對于有藥物治療指證的患者，應(yīng)首選藥物治療，避免盲目刮宮引起子宮出血。藥物治療指證為：(1)妊娠<8周、未破裂、無或僅有輕微臨床癥狀者。(2)血HCG<5 000 mIu/mL者。(3)孕囊<6 cm者。(4)無出血征兆或已發(fā)生出血者[6]。

甲氨蝶呤是通過對細(xì)胞代謝的影響，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生分裂，破壞子宮內(nèi)膜絨毛，并促進胚胎壞死、脫落進而達到終止妊娠的目的。用藥方式有全身用藥、病灶局部注射、及子宮動脈介入栓塞并給藥?？筛鶕?jù)患者病情、治療效果以及所在醫(yī)院的醫(yī)療條件選擇。

米非司酮屬于新型孕激素拮抗劑，可與孕酮受體競爭性結(jié)合，讓其結(jié)構(gòu)發(fā)生一定的改變，減弱其轉(zhuǎn)錄激活作用，通過對人體下丘腦、垂體和卵巢軸的負(fù)反饋作用，降低患者本身的孕激素含量，而達到抑制胚胎生長的目的。和甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用，可提高治療效果并明顯縮短血HCG恢復(fù)正常時間和住院時間。本組選擇21例CSP患者實施甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，治愈率(98.05%)高，血HCG恢復(fù)正常時間和住院時間短，效果滿意。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58.

[2] 種軼文，馬彩虹．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠合并宮內(nèi)妊娠一例 [J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2013,48(5): 397.

[3] 張鐿嚴(yán)，王鈁，景秀萍，等．剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠10例臨床分析 [J]．昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013,34(7): 397.

[4] 寧爽．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠10例臨床分析 [J]．中國婦幼保健，2011,26(34): 5 330-5 331.

[5] 陳睿. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠117例臨床分析 [J]．河南醫(yī)學(xué)研究，2015,24(11): 14-15.

[6] 張黎敏，胡繼芬，羅新，等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠不同治療方案的臨床療效分析 [J]．中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2012,8(6): 633-636.

(收稿 2016-03-12)

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1077-8991(2016)04-0091-01