曹振學(xué)

河南淮濱縣人民醫(yī)院泌尿外科 淮濱 454400

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經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光治療男性尿道狹窄的臨床效果

曹振學(xué)

河南淮濱縣人民醫(yī)院泌尿外科 淮濱 454400

目的 分析經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光治療男性尿道狹窄的臨床效果。方法 對(duì)21例男性尿道患者生實(shí)施經(jīng)尿道輸尿管鏡下狹窄段疤痕鈥激光切除，部分患者術(shù)后定期尿道擴(kuò)張，觀察治療效果。結(jié)果 21例患者順利完成手術(shù)， 術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生大出血、尿液外滲、直腸損傷等并發(fā)癥?；颊攉@隨訪6～18個(gè)月，18例排尿恢復(fù)通暢， 2例行定期尿道擴(kuò)張， 1例治愈，1例鈥激光行二次手術(shù)后治愈。結(jié)論 鈥激光創(chuàng)傷小、 并發(fā)癥少、療效確切，是治療尿道狹窄的首選方法。

鈥激光；尿道狹窄；尿道切開(kāi)

尿道狹窄是因先天性、外傷性、炎癥性、醫(yī)源性等導(dǎo)致的一種以排尿困難為主要癥狀的疾病，多見(jiàn)于男性。治療不及時(shí)可出現(xiàn)腎積水、感染等, 對(duì)患者腎功能等造成損害。2012-06—2014-12間， 我們對(duì)21例男性尿道狹窄患者實(shí)施經(jīng)尿道鈥激光治療， 癥狀緩解明顯， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者均為男性， 年齡19～69歲， 平均35.84歲。病程2個(gè)月～3 a，平均11.24個(gè)月。致狹窄原因：骨盆骨折9例， 騎跨傷5例，尿道吻合術(shù)后2例，經(jīng)尿道前裂腺電切術(shù)后3例， 恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)后1例， 醫(yī)源性狹窄(留置導(dǎo)尿管)1例。 均行尿道造影及膀胱尿路造影檢查證實(shí)狹窄并了解尿道狹窄長(zhǎng)度，部位及程度。尿道狹窄部位：球部11例， 膜部7例， 前列腺部3例。單處狹窄20例，多處段狹窄1例，狹窄段長(zhǎng)度0.6～1.9 cm，7例留置膀胱造瘺管，5例合并尿路感染，2例合并膀胱結(jié)石。

1.2 方法 術(shù)前帶有膀胱造瘺管者給予沖洗。尿路感染者作尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，控制感染后再行手術(shù)。持續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，0.9%氯化鈉液作為灌注液。直視下自尿道外口插入輸尿管鏡至尿道狹窄遠(yuǎn)端。觀察狹窄部位及程度，有無(wú)假道。根據(jù)正常黏膜的走向，經(jīng)輸尿管鏡工作通道將F3輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲置入膀胱。重新進(jìn)鏡至狹窄段遠(yuǎn)端。沿導(dǎo)管或?qū)Ыz將輸尿管鏡送入膀胱并探查膀胱。沿工作通道置入鈥激光光纖，明確狹窄部位后，沿導(dǎo)管或?qū)Ыz將不規(guī)則的瘢痕組織徹底切除，將狹窄段切至圓滑，直至輸尿管鏡能通過(guò)狹窄段進(jìn)入膀胱。如插入斑馬導(dǎo)絲困難，可將輸尿管鏡從膀胱造瘺口進(jìn)入膀胱，從尿道內(nèi)口將斑馬導(dǎo)絲引出至尿道外口，再將輸尿管鏡沿斑馬導(dǎo)絲從尿道外口進(jìn)至尿道狹窄處。術(shù)中應(yīng)注意切割點(diǎn)的的選擇，球部狹窄及后尿道狹窄首選12點(diǎn)，然后根據(jù)需要在3、9、12點(diǎn)作選擇性瘢痕組織切開(kāi)或切除。切開(kāi)時(shí)根據(jù)瘢痕情況掌握適當(dāng)深度，對(duì)合并膀胱結(jié)石的患者一并行鈥激光碎石。結(jié)石擊碎后用Ellik沖洗器將其沖出。術(shù)后留置F18～20尿管4～6周，行抗炎治療。尿管拔除1周內(nèi)行尿道擴(kuò)張1次，半年內(nèi)根據(jù)排尿情況定期擴(kuò)張4～6次。

2 結(jié)果

21例患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～70 min。術(shù)后置管4～6周。術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生大出血、尿業(yè)外滲、直腸損傷等并發(fā)癥。隨訪6～18個(gè)月，20例拔出尿管后定期尿道擴(kuò)張后排尿通暢， 尿線較前增粗，恢復(fù)滿意。1例拔出尿管后尿線變細(xì)，經(jīng)尿道擴(kuò)張無(wú)效，后應(yīng)用鈥激光行二次手術(shù)后恢復(fù)滿意。隨訪期間均未發(fā)生尿瘺、術(shù)后性功能障礙等并發(fā)癥。

3 討論

炎癥及創(chuàng)傷等因素均可導(dǎo)致尿道上皮和海綿體的纖維性改變、梗阻形成而發(fā)生尿道狹窄。切除狹窄處瘢痕，恢復(fù)尿道解剖連續(xù)性，避免或盡量減少對(duì)尿道損傷是尿道狹窄治療的關(guān)鍵所在。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)實(shí)施尿道擴(kuò)張，經(jīng)會(huì)陰尿道狹窄切除加端端吻合術(shù)、尿道成形術(shù)等不僅創(chuàng)傷大、 出血多，并且易導(dǎo)致術(shù)后尿道出血、尿瘺、性功能障礙等。對(duì)嚴(yán)重尿道狹窄，易出現(xiàn)假道而增加治療困難。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光技術(shù)腔內(nèi)治療尿道狹窄已逐漸在臨床應(yīng)用[1]。相對(duì)開(kāi)放手術(shù)，輸尿管鏡可直接擴(kuò)張狹窄段尿道進(jìn)入膀胱，容易到達(dá)尿道狹窄段,更利于觀察尿道全貌。部分患者可直接進(jìn)鏡到達(dá)膀胱,全面了解尿道的狹窄情況。加上在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，可提高手術(shù)成功率。鈥激光是一種高頻脈沖式激光， 不僅可汽化切割疤痕組織，且具有瞬間高溫特點(diǎn)凝固止血效果好，同時(shí)對(duì)對(duì)生物組織的穿透性淺, 切開(kāi)組織表面無(wú)焦灼樣改變，組織炎癥反應(yīng)輕，不易疤痕形成，可重復(fù)進(jìn)行，更適合尿道狹窄的治療[2]。實(shí)施治療前應(yīng)首先明確狹窄段尿道的位置、長(zhǎng)度， 是否有閉鎖等情況。在切割時(shí)應(yīng)與尿道軸線一致， 力求使切開(kāi)后的通道創(chuàng)面平滑。狹窄部位切開(kāi)后， 先將輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，再退至狹窄段近端進(jìn)行疤痕修整，對(duì)尿道狹窄段走向有充分認(rèn)識(shí)，盡量避免過(guò)度切開(kāi)尿道[3]。此外，沖洗液以生理鹽水為佳，不可為增加腔鏡的清晰度而盲目加大沖洗壓，避免發(fā)生嚴(yán)重的尿外滲。術(shù)后留置尿管管徑適中，合理掌握留置時(shí)間，避免過(guò)粗過(guò)久影響尿道血循環(huán)，分泌物引流不暢而造成狹窄復(fù)發(fā)并繼發(fā)感染。拔管后均需實(shí)施定期擴(kuò)張尿道治療，提高手術(shù)效果，擴(kuò)張無(wú)效者可二次鈥激光處理。

[1] 蘆熙濤，羅鎖麻，張慶鵬，等.輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療尿道狹 窄29例報(bào)告[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，33(4)：350-351.

[2] 曹全富, 葉錦, 劉高磊,等. 輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合等離子電切在治療外傷性尿道狹窄中的臨床應(yīng)用[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 201 3,15(5):434-435.

[3] 肖山.經(jīng)尿道鈥激光治療男性尿道狹窄.中華男科學(xué)雜志， 2010， 14(8)：734-736.

(收稿 2016-02-19)

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