徐寅 龔蘊(yùn)珍 楊如美 顧美珍

(上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海 200020)

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經(jīng)皮膽道內(nèi)射頻消融治療膽道支架狹窄的護(hù)理

徐寅 龔蘊(yùn)珍 楊如美 顧美珍

(上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海 200020)

目的 探討經(jīng)皮膽道內(nèi)射頻消融治療膽道支架狹窄的護(hù)理要點(diǎn)。方法 選取49例因膽道支架狹窄引起膽道梗阻的患者，采用經(jīng)皮肝穿刺對(duì)膽道支架狹窄處進(jìn)行射頻消融，給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備，專業(yè)的術(shù)中配合，認(rèn)真仔細(xì)的術(shù)后觀察及有效的護(hù)理措施。結(jié)果 所有患者經(jīng)膽道造影證實(shí)膽道支架通暢，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后180 d隨訪存活的膽道通暢患者占總?cè)藬?shù)的93.87%。結(jié)論 全面、周到、細(xì)致的護(hù)理是完成經(jīng)皮膽道內(nèi)射頻消融治療膽道支架狹窄和減少術(shù)后并發(fā)癥的重要保證。

經(jīng)皮膽道內(nèi)射頻消融； 膽道支架狹窄； 護(hù)理

Percutaneous intraductal radiofrequency ablation； Biliary stent stenosis； Nursing

膽道自膨式金屬支架(SEMS)是治療惡性膽道梗阻的有效手段，隨著存活率的增高，SEMS閉塞的情況也日趨增多，平均通暢時(shí)間限制在120 d，因此，再次開通膽道支架勢(shì)在必行。近年來(lái)，射頻消融術(shù)(RFA)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，RFA具有創(chuàng)傷小、療效確切、無(wú)放射性損傷等優(yōu)勢(shì)[1]。此技術(shù)的應(yīng)用也對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求，我科對(duì)49例經(jīng)皮膽道內(nèi)射頻消融治療膽道支架狹窄的患者采用術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)見性護(hù)理，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年3月-2015年3月因膽道支架狹窄進(jìn)行經(jīng)皮膽道內(nèi)射頻消融術(shù)的患者49例。其中，男32例，女17例；年齡47～82歲；胰腺癌25例，膽管癌10例，肝癌6例，膽囊癌8例。所有患者經(jīng)影像學(xué)證實(shí)支架狹窄合并膽管擴(kuò)張，術(shù)前均排除嚴(yán)重凝血功能障礙、肝功能Child C級(jí)、心功能不全及心臟起搏器置入者。

1.2 方法 選取右腋中線L8～9作為進(jìn)針點(diǎn)。在DSA引導(dǎo)下，患者屏住呼吸時(shí)在穿刺點(diǎn)穿刺入肝臟，回抽見膽汁即可確認(rèn)穿刺成功。將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲越過(guò)狹窄段，行造影使狹窄部位下端顯示，以便于準(zhǔn)確判斷狹窄段的長(zhǎng)度。膽道腔內(nèi)射頻消融術(shù)時(shí)，撤出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入雙極射頻消融導(dǎo)管到膽道狹窄段遠(yuǎn)端。透視下確定射頻導(dǎo)管所在位置，接射頻發(fā)生器，以頻率400 kHz，功率7～10 W，消融時(shí)間2 min，總輸出能量范圍1 200～3 600 J，后撤2 cm后重復(fù)上述操作2～3次，消融范圍覆蓋狹窄段全長(zhǎng)。撤出射頻消融導(dǎo)管，置入膽道外引流管，造影確認(rèn)膽道通暢，術(shù)后留置膽道外引流管2～3 d，再次造影確認(rèn)膽道支架通暢再拔除膽道引流管，封閉穿刺道[2]。出院后每2周隨訪,復(fù)查肝功能和B超或者是低劑量CT判斷膽道擴(kuò)張情況。

1.3 結(jié)果 49例患者術(shù)后均經(jīng)膽道造影證實(shí)膽道支架通暢，其中有3 例患者術(shù)后留置膽道引流管7 d。49例患者拔除膽道引流管后均無(wú)再次植入膽道支架的病例。在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)有3例患者因惡液質(zhì)多器官功能衰竭而死亡。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能，心電圖、X線片、B超及CT檢查，以明確病變部位、范圍。并向患者講明術(shù)前各項(xiàng)檢查的意義及必要性。

2.1.2 心理護(hù)理 本組大多數(shù)患者的心理壓力較大，出現(xiàn)消極、恐懼、焦慮等負(fù)性心理癥狀。對(duì)介入手術(shù)本身潛在的風(fēng)險(xiǎn)充滿擔(dān)憂。護(hù)士根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理，向患者講解RFA的治療原理、安全性及效果，以取得患者的配合，使其樹立治療信心，更好地配合治療。

2.1.3 屏氣呼吸訓(xùn)練 指導(dǎo)患者在穿刺時(shí)不要緊張，平靜呼吸后立即屏住呼吸，屏氣幅度每次盡量保持一致，以便能準(zhǔn)確的配合治療[3]。

2.1.4 飲食護(hù)理 予以低脂、高蛋白、少渣、易消化的食物，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體的抵抗力，增加對(duì)手術(shù)的耐受度。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前晚保證充足的睡眠，如過(guò)度緊張的患者，宜予小劑量鎮(zhèn)靜劑，使其充分休息；術(shù)晨采用留置針建立有效靜脈通道,以備術(shù)中用藥。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中準(zhǔn)備 首先協(xié)助醫(yī)生按手術(shù)要求安置體位，一般為平臥位，注意保暖，以便于操作同時(shí)充分暴露手術(shù)視野為宜，其次打開無(wú)菌包，配合醫(yī)生消毒，鋪無(wú)菌巾。做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備。

2.2.2 術(shù)中病情觀察 嚴(yán)密觀察患者的生命體征及腹痛、腹脹等情況，積極配合處理術(shù)中并發(fā)癥。由于射頻消融屬熱消融效應(yīng)，在治療過(guò)程中患者時(shí)有出汗、疼痛等癥狀，需及時(shí)調(diào)整輸液速度以補(bǔ)充體液，維持血壓，疼痛嚴(yán)重時(shí)予杜冷丁緩解疼痛癥狀。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 床旁交接 操作完畢后，觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)不適主訴，安全送回病房，并與病房護(hù)士做好轉(zhuǎn)運(yùn)交接，向手術(shù)室護(hù)士了解患者術(shù)中治療情況。

2.3.2 術(shù)后處置 術(shù)后24 h內(nèi)盡量臥床休息。期間密切觀察患者的生命體征。加強(qiáng)巡視，重視患者主訴。若有異常及時(shí)告知醫(yī)生。

2.3.3 導(dǎo)管護(hù)理 保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，妥善固定導(dǎo)管，告知患者可以活動(dòng)的范圍及活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，預(yù)防意外拔管。每日更換引流袋，觀察引流液的色、質(zhì)、量，保持引流通暢，避免返流。每日引流量應(yīng)保持在600～800 mL，如大于800 mL，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)夾管，控制引流量并注意檢測(cè)患者的水電解質(zhì)流失情況，予以靜脈補(bǔ)液。根據(jù)患者的情況確定拔管時(shí)間，本組患者平均拔管時(shí)間為2.5 d，有3例患者術(shù)后留置膽道引流管7 d，膽道造影證實(shí)膽道支架通暢，給予反復(fù)膽道沖洗后拔除膽道引流管。

2.3.4 飲食指導(dǎo) 術(shù)后患者需禁食6 h，恢復(fù)進(jìn)食后指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪及清淡食物，多吃富含維生素的蔬菜和水果，忌油膩、生冷及刺激性食物。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1 發(fā)熱 主要是由于機(jī)體對(duì)射頻發(fā)出高溫的反應(yīng)性發(fā)熱和壞死組織吸收熱，發(fā)熱程度與射頻消融治療的范圍及治療的時(shí)間有關(guān)系。一般發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi)。護(hù)士要做好解釋工作，消除緊張情緒，觀察體溫的變化，鼓勵(lì)患者多飲水。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，提高患者的舒適度。體溫一般波動(dòng)在37.4～38.5 ℃，不超過(guò)39 ℃。對(duì)體溫低于38.5 ℃者可給予物理降溫，囑患者注意休息，多飲水及進(jìn)食新鮮水果，清淡飲食；超過(guò)38.5 ℃者遵醫(yī)囑給予藥物降溫，必要時(shí)行輸液治療，維持水電解質(zhì)平衡，合理應(yīng)用抗生素治療。

2.4.2 肝區(qū)疼痛 主要與RFA術(shù)后局部組織缺血壞死、局部水腫刺激肝包膜及肝組織炎癥水腫有關(guān)[4]。一般持續(xù)3～5 d，疼痛明顯時(shí)，囑患者減少活動(dòng)，取舒適臥位，解釋疼痛的原因及持續(xù)時(shí)間，以消除其緊張情緒；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)使用疼痛轉(zhuǎn)移法，如聽音樂(lè)或交談等分散注意力；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用解痙、止痛藥。若疼痛不緩解應(yīng)引起重視，嚴(yán)密觀察患者病情變化，觀察是否有腹部隆起，急腹癥等癥狀，以排除出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4.3 胰腺炎 主要是膽總管下段病灶行射頻消融治療時(shí)，熱力傳導(dǎo)可能導(dǎo)致胰管開口處水腫，胰液引流不暢或注射造影劑壓力過(guò)大導(dǎo)致胰管顯影，從而導(dǎo)致胰腺炎[5]。在護(hù)理過(guò)程中，密切觀察患者生命體征，觀察有無(wú)腹痛、腹痛性質(zhì)、部位，有無(wú)腹部體征及血、尿淀粉酶的變化，觀察有無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀，以排除急性胰腺炎的發(fā)生。

2.4.4 穿孔或膽漏 術(shù)中嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，動(dòng)作輕柔，避免機(jī)械性損傷，應(yīng)將射頻發(fā)生器設(shè)置在安全閥值，以防過(guò)度炭化而導(dǎo)致穿孔[6]。術(shù)后密切觀察引流液的色、質(zhì)、量的變化，觀察有無(wú)持續(xù)并進(jìn)行性加重的腹痛、腰背疼痛、腹膜刺激征等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生作進(jìn)一步行診治。必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。

2.4.5 腹腔內(nèi)出血 腹腔內(nèi)出血是RFA術(shù)后最嚴(yán)重的的并發(fā)癥之一，由于部分患者術(shù)前肝功能不良或凝血機(jī)制不全，穿刺造成大血管損傷時(shí)可致腹腔內(nèi)出血[7]。術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床休息24 h，密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、心率加快、不明原因的血壓下降、腹痛、腹脹等出血早期征象，應(yīng)立即通知醫(yī)生及早排除或發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，并積極配合搶救。觀察有無(wú)腹部膨隆、皮下淤斑等，并重視患者主訴，以便能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。

2.5 出院指導(dǎo) 避免勞累，適當(dāng)?shù)伢w育鍛煉如慢跑、散步，忌煙酒，保持心情舒暢。增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，以后每3個(gè)月復(fù)查肝功能，有異常情況及時(shí)電話咨詢或來(lái)院就診。

3 小結(jié)

射頻消融術(shù)作為一項(xiàng)安全、有效、操作簡(jiǎn)單的新型微創(chuàng)手術(shù), 患者創(chuàng)傷較小、痊愈時(shí)間短且臨床治療效果顯著[8], 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，與醫(yī)療相匹配的護(hù)理工作也應(yīng)以患者為中心，依據(jù)扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)及患者的整體狀況，引入臨床思維，預(yù)見患者可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，制定相應(yīng)的護(hù)理程序，使患者得到最佳的護(hù)理，最大程度地控制或減少并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1] 程洪濤，郭晨陽(yáng)，黎海亮，等.TACE聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性肝癌療效的影響因素分析[J]．介入放射學(xué)雜志，2012，21(3):216-219.

[2] 夏寧，貢桔,王忠敏.經(jīng)皮膽道內(nèi)射頻消融治療膽道支架狹窄的初步研究[J]．介入放射學(xué)雜志，2015，24(10):877-880.

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徐寅(1986-)，女，上海，本科，護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理工作

龔蘊(yùn)珍，E-mail：lw20194gyz@rjlwh.com.cn

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.018

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