房洪波 吳九龍 陳玉亭

河南范縣中醫(yī)院普外科 范縣 457500

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236例闌尾周圍膿腫治療體會(huì)

房洪波 吳九龍 陳玉亭

河南范縣中醫(yī)院普外科 范縣 457500

目的 探討闌尾周圍膿腫的治療方法及效果。方法 2008-10—2015-10共收治闌尾周圍膿腫236例，回顧分析患者的臨床資料。結(jié)果 本組非手術(shù)治愈48例，其中12例3個(gè)月后闌尾炎再次急性發(fā)作，經(jīng)急診闌尾切除術(shù)治愈。闌尾切除、膿腫引流治愈96例。單純膿腫切開(kāi)引流治愈92例，其中24例3個(gè)月后闌尾炎再次急性發(fā)作，經(jīng)急診闌尾切除術(shù)治愈。結(jié)論 闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見(jiàn)的臨床病理類型，若未及時(shí)診斷和處理，有可能發(fā)展成彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎和感染性休克。應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果選擇個(gè)體化治療方案。

闌尾周圍膿腫；闌尾切除；膿腫切開(kāi)引流

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見(jiàn)的病理類型。2008-10—2015-10，我們共收治闌尾周圍膿腫236例，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、彩超及影像學(xué)檢查結(jié)果，遵循“個(gè)體化原則”，選擇治療方案，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組236例患者，男142例，女94例；年齡12～66歲。發(fā)病至入院確診時(shí)間5～9 d?；颊呔修D(zhuǎn)移性下腹痛伴惡心、嘔吐及發(fā)熱等典型的急性闌尾炎癥狀。體檢：右下腹飽滿及腹肌緊張，有明顯壓痛、反跳痛，可觸及不活動(dòng)的壓痛性包塊。彩超和CT檢查提示闌尾周圍膿腫。白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)治療 本組48例。(1)適應(yīng)證：闌尾周圍膿腫已被包裹，病情較為穩(wěn)定。(2)方法：靜脈滴注抗生素、局部芒硝濕敷。局部麻醉在彩超導(dǎo)引下行闌尾周圍膿腫穿刺置管引流、沖洗。根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果，調(diào)整抗生素?；颊吒雇聪?、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常、彩超復(fù)查右下腹包塊消失，拔除引流管。

1.2.2 單純膿腫切開(kāi)引流 本組92例。(1)適應(yīng)證：闌尾炎膿腫無(wú)局限趨勢(shì)，患者的體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高，或非手術(shù)治療2～3 d,癥狀及體征無(wú)明顯改善?；蛐g(shù)中闌尾無(wú)法顯露。 (2)方法：彩超確定膿腫部位，局麻下取麥?zhǔn)锨锌?，逐層切開(kāi)腹壁進(jìn)入膿腔。鈍性分開(kāi)膿腔隔膜，用吸引器吸盡膿液，安放引流管。術(shù)后經(jīng)引流管行膿腔沖洗并根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果，調(diào)整抗生素。若連續(xù)3 d引流量<3 mL，患者體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常、彩超顯示右下腹包塊消失，拔除引流管。

1.2.3 闌尾切除、膿腫引流 本組96例。(1)適應(yīng)證：同單純膿腫切開(kāi)引流術(shù)。(2)方法：在膿腫切開(kāi)引流術(shù)中，若闌尾顯露方便，可常規(guī)切除闌尾，根部完好者，結(jié)扎后包埋。根部壞疽穿孔者，可行“U”字或“8”字縫合關(guān)閉闌尾開(kāi)口的盲腸壁，并安放引流。部分粘連嚴(yán)重者也可采用黏膜下闌尾切除。術(shù)后處理同單純膿腫切開(kāi)引流術(shù)。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)抗感染治療。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)。術(shù)后3～4 d若引流管內(nèi)有氣體或腸內(nèi)容，提示發(fā)生闌尾殘端瘺，應(yīng)保持引流管通暢、利于引流，以促進(jìn)腸瘺自愈和防止腹腔感染[1]。

2 結(jié)果

本組非手術(shù)治愈48例，其中12例3個(gè)月后闌尾炎再次急性發(fā)作，經(jīng)急診闌尾切除術(shù)治愈。闌尾切除、膿腫引流治愈96例。單純膿腫切開(kāi)引流治愈92例，其中24例3個(gè)月后闌尾炎再次急性發(fā)作，經(jīng)急診闌尾切除術(shù)治愈。

3 討論

闌尾周圍膿腫屬于急性復(fù)雜性闌尾炎[2]。當(dāng)急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，同附近的小腸腸管將闌尾及其周圍的膿液包裹粘連，便形成闌尾周圍膿腫。轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐及發(fā)熱等典型的急性闌尾炎癥狀；右下腹可觸及不活動(dòng)的壓痛性包塊；白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高以及彩超和CT的檢查結(jié)果，均為診斷闌尾周圍膿腫的可靠依據(jù)[3]。

闌尾周圍膿腫若未及時(shí)處理，有可能發(fā)展成彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎和感染性休克。故治療的目的應(yīng)以引流為主。如病情穩(wěn)定，可先行非手術(shù)治療。包括抗感染、中藥芒硝局部濕敷和在彩超導(dǎo)引下行膿腫穿刺置管引流、沖洗。如膿腫擴(kuò)大，可予以手術(shù)治療，我們掌握的手術(shù)適應(yīng)證為：(1)經(jīng)非手術(shù)治療，病情無(wú)明顯緩解者甚至加重者，如腹痛不緩解、體溫不下降、右下腹包塊或炎癥范圍不縮小、白細(xì)胞計(jì)數(shù)不降低等。(2)經(jīng)非手術(shù)治療后病情一度緩解，但又再次加重。(3)彩超或CT檢查發(fā)現(xiàn)有闌尾糞石者 。(4)膿腫破潰出現(xiàn)彌漫性腹膜炎者。應(yīng)根據(jù)病變的具體情況選擇個(gè)體化手術(shù)方案。若術(shù)中無(wú)法顯露闌尾，為了避免損傷周圍腸管，可先行膿腫引流術(shù)[4]。治愈后若闌尾炎再次急性發(fā)作，再急診進(jìn)行闌尾切除手術(shù)。若術(shù)中闌尾顯露方便，應(yīng)I期切除闌尾。根部完好者結(jié)扎后包埋。根部壞疽穿孔者，可行“U”字或“8”字縫合關(guān)閉闌尾開(kāi)口的盲腸壁，并安放引流。部分粘連嚴(yán)重者也可采用黏膜下闌尾切除。

注意事項(xiàng)：(1)回盲部腫瘤可誘發(fā)急性闌尾炎。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，仔細(xì)閱讀影像學(xué)檢查資料，必要時(shí)行結(jié)腸鏡檢查，以排除回盲部腫瘤。(2)不要盲目追求I期闌尾切除率，對(duì)術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)闌尾者應(yīng)行單純引流術(shù)，以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。(3)正確的術(shù)后處理對(duì)患者的順利康復(fù)至關(guān)重要。術(shù)后根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果，繼續(xù)加強(qiáng)抗感染治療。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)。嚴(yán)密觀察病情及引流物的性狀和量。若連續(xù)3 d引流量<3 mL，患者體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常、彩超顯示右下腹包塊消失，應(yīng)及時(shí)拔除引流管。術(shù)后3～4 d若引流管內(nèi)有氣體或腸內(nèi)容，提示發(fā)生闌尾殘端瘺，應(yīng)保持引流管通暢、利于引流，以促進(jìn)腸瘺自愈和防止腹腔感染。(4)對(duì)接受非手術(shù)治療和單純引流術(shù)的患者，出院時(shí)一定囑咐，一旦再次發(fā)作急性闌尾炎，必須盡快住院進(jìn)行闌尾切除術(shù)，以免再次形成闌尾周圍膿腫。

[1] 李幼生，黎介壽.腸梗阻-一個(gè)老問(wèn)題的新思考[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2005,9(9)：28-30.

[2] 趙軼國(guó)，印建中.成人急性復(fù)雜型闌尾炎的臨床病理特點(diǎn)[J].中華外科學(xué)雜志，2014,52(5)：338-341.

[3] Rao PM，Rhea JT，Novelline RA，et al.Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis :prospective evaluation of a focused appendix CT examination [J].Radiology,1997,202(1):139-144.

[4] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:393.

(收稿 2015-10-12)

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