樊啟源 趙士章

1)河南大峪溝煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院普外科 鞏義 451270 2)河南西峽縣人民醫(yī)院外科 西峽 471000

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外傷性肝破裂77例臨床分析

樊啟源1)趙士章2)

1)河南大峪溝煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院普外科 鞏義 451270 2)河南西峽縣人民醫(yī)院外科 西峽 471000

目的 總結(jié)外傷性肝破裂診治體會(huì)，提高外傷性肝破裂的外科治療水平。方法 對(duì)77例外傷性肝破裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組77例中非手術(shù)治療11例, 全部治愈。66例根據(jù)肝外傷的不同分級(jí)，采用不同的手術(shù)方式治療。其中治愈58例。手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥9例(13.6%)，死亡8例。結(jié)論 早期診斷、準(zhǔn)確評(píng)估傷情，合理選擇治療方式，并對(duì)具備手術(shù)指證患者及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療，是提高外傷性肝破裂的治愈率，降低病死率的關(guān)鍵。

外傷性肝破裂；手術(shù)療法；非手術(shù)療法

外傷性肝破裂可引起腹腔內(nèi)出血、膽汁性腹膜炎和繼發(fā)性感染，嚴(yán)重威脅患者生命安全。及時(shí)診治對(duì)控制病情，挽救患者生命、提高預(yù)后具有重要意義。2012-12—2015-12間，我們共收治的77例外傷性肝破裂患者，現(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組77例患者中男46例，女31例；年齡22～68歲，平均46.74歲。閉合性損傷65例，其中車禍傷31例，墜落傷24例，重物砸傷10例。12例開放性損傷均為銳器傷。傷后至就診時(shí)間55 min～2 h。均根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、診斷性腹穿刺、術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果和術(shù)中探查所見確診。根據(jù)1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)提出的肝外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1], 本組分:I 級(jí)11例,II級(jí)23例，III級(jí)21例，IV 級(jí)15例，V級(jí)4例，VI級(jí)3例。合并傷：右側(cè)肋骨骨折伴血?dú)庑?1 例，右腎挫裂傷10例，骨盆骨折8例，四肢骨折6例，脾破裂9例，胃腸穿孔5例，顱腦損傷3例，下腔靜脈損傷1例。

1.2 治療方法 患者入院后，均首先在給予非手術(shù)治療和嚴(yán)密觀察病情的同時(shí)，迅速完成必要的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作。

1.2.1 非手術(shù)治療 本組11例。(1)24 h全程監(jiān)護(hù)生命體征和中心靜脈壓。(2)積極補(bǔ)充血容量，防治休克。(3)禁食水，胃腸減壓，絕對(duì)臥床休息。(4)給予止血、護(hù)肝、補(bǔ)液、抗生素等治療。(5) 當(dāng)患者的血壓≥90/60 mmHg，心率≤90次/min，血紅蛋白>90 g/L，且持續(xù)處于穩(wěn)定狀態(tài)，提示非手術(shù)治療有效。待患者肛門通氣后方可給予流質(zhì)飲食。絕對(duì)臥床2～4周，3個(gè)月內(nèi)避免過度運(yùn)動(dòng)并定期行腹部彩超檢查。(6)經(jīng)積極補(bǔ)充血容量，生命體征仍不穩(wěn)定，應(yīng)盡快剖腹手術(shù)[1]。

1.2.2 手術(shù)治療 本組66例。(1)單純清創(chuàng)縫合修補(bǔ)術(shù)(28例)：清除裂口內(nèi)的血塊及失活的肝組織，縫扎創(chuàng)面上的血管及膽管，間斷褥式縫閉裂口。創(chuàng)口較深者，可用明膠海綿或大網(wǎng)膜填塞后縫閉裂口。(2)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(20例)：清創(chuàng)術(shù)中如裂口內(nèi)有難以控制的動(dòng)脈出血，可根據(jù)出血的部位行左或右肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，然后縫閉裂口。(3)肝部分切除術(shù)(12例)：若伴有大塊肝組織壞死，可游離肝臟韌帶，暴露肝損傷部位，實(shí)施不規(guī)則肝切除。(4)紗布填塞法(6例):對(duì)于上述措施不能有效止血的患者。用無菌寬繃帶序貫填入裂口內(nèi)，達(dá)到壓迫止血的目的。術(shù)后4～10d逐步將其抽出。(5)同時(shí)處理合并傷。

2 結(jié)果

本組77例中非手術(shù)治療11例, 全部治愈。66例根據(jù)肝外傷的不同分級(jí)，采用不同的手術(shù)方式治療。其中治愈58例。手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥9例(13.6%)，死亡8例。

3 討論

外傷性肝破裂發(fā)生率約占腹部損傷的15%～20%，重癥肝破裂病死率高達(dá)70%[2]。早期診斷、合理治療是提高治愈率，減低病死率的關(guān)鍵。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況、影像學(xué)檢查結(jié)果，腹腔內(nèi)出血的速度和量以及術(shù)中探查肝外傷嚴(yán)重程度，做為選擇治療方法的依據(jù)。

早期診斷，正確評(píng)估病情，根據(jù)肝外傷分級(jí)選擇相應(yīng)的手術(shù)方式對(duì)促進(jìn)外傷性肝破裂患者康復(fù)具有重要意義[3]。同時(shí)在手術(shù)過程中，應(yīng)注意：(1)對(duì)于無法修補(bǔ)的嚴(yán)重性肝實(shí)質(zhì)挫裂傷或者累及大血管的肝創(chuàng)傷，應(yīng)考慮進(jìn)行肝切除術(shù)。(2)多發(fā)性粉碎性肝裂傷可以進(jìn)行填塞止血，但是紗布不能直接接觸創(chuàng)面，且不可過度加壓；可先應(yīng)用明膠海綿進(jìn)行填充。(3)術(shù)畢應(yīng)常規(guī)在創(chuàng)面或肝周放置多孔硅膠雙套管行負(fù)壓引流。(4)術(shù)前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:338.

[2] 李軍,張輝.外傷性肝破裂的手術(shù)治療[J].中國(guó)普通外科雜志,2010,19(7):834-836.

[3] 時(shí)吉慶,秦紅軍,羅偉,等.外傷性肝破裂的個(gè)體化治療[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2015,4(3):161-164.

(收稿 2016-02-22)

R657.3+2

B

1077-8991(2016)04-0053-01