何錦來(lái) 毛天敏 張繼業(yè) 鄭新聞

河南科技大學(xué)附屬三門(mén)峽市中心醫(yī)院普外科一病區(qū) 三門(mén)峽 472000

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急性胰腺創(chuàng)傷的診斷及治療體會(huì)

何錦來(lái) 毛天敏 張繼業(yè) 鄭新聞

河南科技大學(xué)附屬三門(mén)峽市中心醫(yī)院普外科一病區(qū) 三門(mén)峽 472000

急性胰腺創(chuàng)傷；診斷；治療

近年隨著車(chē)禍數(shù)量以及建筑，礦難事故的增加，急性胰腺創(chuàng)傷發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。診斷及治療不及時(shí)可威脅患者生命安全[2]。2012-07—2015-07間，我院共收治12例胰腺損傷患者，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，男11例，女1例；年齡 24～65歲，平均36.50歲。高處墜落傷1例，腹部擠壓傷3例，車(chē)禍傷7例，腹部鈍性打擊傷1例。其中合并腸破裂1例，脾破裂2例,腰椎橫凸骨折1例，多發(fā)肋骨骨折并血胸1例。11例腹痛進(jìn)行性加重，其中1例入院后查血淀粉酶明顯升高。超聲檢查，提示胰腺周?chē)e液6例，胰腺回聲不均2例，胰腺斷裂1例，腹腔積液1例，脾破裂2例。行64排螺旋CT檢查8例，7例當(dāng)即提示胰腺損傷，1例1 d后復(fù)查提示胰腺損傷。1例按腸破裂實(shí)施剖腹探查，術(shù)中未見(jiàn)腸破裂，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)為胰腺損傷。1例在腸破裂修補(bǔ)后，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)胰腺損傷。術(shù)前明確診斷10例，術(shù)中明確診斷2例。參照1990年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST )胰腺損傷分級(jí)：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)1例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 Ⅰ級(jí)損傷：給予禁食水、胃腸減壓、抗感染、保護(hù)胃黏膜、抑制胰腺外分泌及腸外營(yíng)養(yǎng)支持等非手術(shù)治療，10 d后病情緩解出院。3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查CT胰腺未見(jiàn)異常。Ⅱ級(jí)損傷：采取局部清創(chuàng)，胰腺周?chē)餍g(shù)。術(shù)后均行抗感染，抑制胰腺外分泌，胃腸減壓，禁食水及腸外營(yíng)養(yǎng)支持。平均住院14 d，痊愈出院。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查未見(jiàn)胰腺假性囊腫形成。Ⅲ級(jí)損傷：胰尾并脾切除4例，保留脾臟的胰腺尾部切除1例，術(shù)后處理同上。平均住院16 d。術(shù)后3月復(fù)查2例形成胰腺假性囊腫，行囊腸吻合術(shù)治愈。Ⅳ級(jí)損傷：縫閉胰頭側(cè)斷端胰腺斷面，遠(yuǎn)斷端胰腺與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)。住院時(shí)間22 d痊愈出院。Ⅴ級(jí)損傷：胰腺損傷和十二指腸損傷修復(fù)同時(shí)行十二指腸憩室化處理，包括幽門(mén)阻斷、十二指腸造口、胃空腸Roux-en-Y吻合、膽總管切開(kāi)T管引流及空腸造瘺，術(shù)后45 d出院。

2 討論

急性胰腺損傷常合并全身多發(fā)傷，且早期缺乏典型的癥狀及體征。故提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及仔細(xì)體格檢查，密切觀察病情變化可降低漏診及誤診率。血淀粉酶在急性胰腺創(chuàng)傷時(shí)的假陽(yáng)性率和假陰性率均較高( 均在20%左右)，而在腸破裂，十二指腸損傷患者有輕度升高，故血尿淀粉酶升高與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性不大。對(duì)可疑患者行超聲檢查可明確有否胰腺損傷及損傷程度，準(zhǔn)確率較高。超聲檢查可同時(shí)了解肝、脾情況及對(duì)胸腹腔積液進(jìn)行評(píng)估。但腸道積氣可干擾超聲檢查的準(zhǔn)確性。64排螺旋CT因其診率明顯高于B 超，并可進(jìn)行損傷程度分級(jí)，在病情穩(wěn)定患者應(yīng)列為常規(guī)檢查手段，對(duì)早期診斷困難患者可從間接征象中提示胰腺挫傷的存在[3]。此外對(duì)閉合性腹部損傷患者實(shí)施剖腹探查時(shí)，遇有下述情況時(shí)，應(yīng)仔細(xì)探查胰腺：(1)腹腔積液呈絮狀而無(wú)消化道破裂，大小網(wǎng)膜皂化斑。(2)腹膜后血腫和腸系膜血腫。(3)胰周臟器如胃十二指腸、肝、脾及橫結(jié)腸損傷時(shí)，建議作Kocher切口并進(jìn)入小網(wǎng)膜囊內(nèi)探查整個(gè)胰腺。

對(duì)Ⅰ級(jí)胰腺損傷，若無(wú)其他腹部合并傷，患者生命體征穩(wěn)定?？捎栉改c減壓、生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑及中藥復(fù)方清胰湯治療。定期復(fù)查胰腺CT，及時(shí)調(diào)整治療方案，療效大多肯定。若患者腹痛癥狀加重，胰腺周?chē)鷫乃婪e液，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。Ⅱ級(jí)損傷應(yīng)早期手術(shù)探查，清除胰腺壞死組織，胰腺周?chē)浞忠?。?duì)受傷時(shí)間較短，裂傷范圍較小可考慮一期縫合。Ⅲ級(jí)胰腺損傷患者可行胰腺遠(yuǎn)端及脾臟切除。對(duì)生命體征穩(wěn)定，脾動(dòng)靜脈未累及的青少年可酌情保留脾臟。Ⅳ級(jí)胰腺損傷如累及胰頭部主胰管, 應(yīng)縫合近端胰腺斷面,施行遠(yuǎn)端胰腺空腸Roux-en-Y吻合。對(duì)Ⅴ級(jí)胰腺損傷患者，可在胰腺損傷和十二指腸損傷修復(fù)同時(shí)行十二指腸憩室化處理，包括幽門(mén)阻斷、十二指腸造口、胃空腸Roux-en-Y吻合、膽總管切開(kāi)T管引流及空腸造瘺術(shù)，必要時(shí)行Whipple手術(shù)。對(duì)損傷時(shí)間較長(zhǎng)，合并胰腺周?chē)腥镜闹型砥谝认贀p傷患者，一期手術(shù)病死率較高，建議行壞死組織清除及胰腺周?chē)?，必要時(shí)二期手術(shù)。對(duì)胰腺假性囊腫形成患者，若直徑<5 mm建議隨訪(fǎng)觀察。直徑>5 mm、短期增大明顯者或伴胃腸道壓迫癥狀者，可在6～8周后行穿刺引流[4]或囊腫與空腸Roux-en-Y 吻合。

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(收稿 2015-12-11)

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1077-8991(2016)04-0052-01