鄭德璽 鄭秀芹 張超

1)河南鄲城縣人民醫(yī)院胃腸外科 鄲城 477150 2)河南鄲城縣婦幼保健院手術室 鄲城 477150 3)河南人民醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450000

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直腸癌Dixon術后吻合口瘺的原因及防治分析

鄭德璽1)鄭秀芹2)張超3)*

1)河南鄲城縣人民醫(yī)院胃腸外科 鄲城 477150 2)河南鄲城縣婦幼保健院手術室 鄲城 477150 3)河南人民醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450000

目的 探討直腸癌Dixon根治術后吻合口瘺的原因及防治措施。方法 2009-06—2015-09間使用雙吻合器行Dixon直腸癌根治術186例，術后發(fā)生吻合口瘺10例(5.37%)?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料。結果 本組8例采用抗感染、腸外營養(yǎng)支持、骶前雙套管沖洗治愈。瘺口愈合時間為6～33 d，平均愈合時間18 d。2例行橫結腸造瘺后瘺口愈合，3個月后再次手術成功還納瘺口。結論 吻合口瘺的原因與患者的年齡、營養(yǎng)狀況、并存疾病、腫瘤的部位及大小、術前的腸道準備、吻合質(zhì)量、吻合口的張力及血運等有關。術前正確評估患者的全身情況、充分的腸道準備、提高術中吻合質(zhì)量等，均可有效減少吻合口瘺的發(fā)生，更好的促進患者的康復。

直腸癌手術; 吻合口瘺;防治分析

在大癌中，直腸癌的發(fā)生率為60%，且呈逐年增高[1-2]。隨著雙吻合器的應用，Dixon直腸癌根治術已成為目前治療直腸癌的主要術式。雖然Dixon手術保留了患者的肛門及功能，極大改善患者的生活質(zhì)量，但術后吻合口瘺不僅增加患者痛苦和心理負擔，甚至危及患者的生命安全。2009-06—2015-09，我們使用雙吻合器行Dixon直腸癌根治術186例，術后發(fā)生吻合口瘺10例(5.37%)?，F(xiàn)對患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組186例患者，其中男101例，女85例；年齡33～89歲，平均61.20歲。98例腫瘤下緣距肛緣4～7 cm，88例>7 cm。術前伴不全性腸梗阻、營養(yǎng)差、體質(zhì)量明顯減輕者76例，伴糖尿病者39例。實施開腹手術83例，實施腹腔鏡手術103例。

1.2 手術方法 術前3 d開始進流質(zhì)飲食、控制血壓、血糖、糾正貧血低蛋白、補充維生素。術前1天口服抗菌素和導瀉藥物。術前晚上和術晨分別清潔灌腸。手術均采用截石位，腹正中切口，所有手術方式均嚴格遵循全系膜切除術(TME)原則來完成。均采用雙吻合器完成腸管端端吻合。然后分別在盆腔和骶前留置引流管。

1.3 吻合口瘺的表現(xiàn) (1)10例患者在術后第4～7天引流管內(nèi)出現(xiàn)氣體及渾濁膿性或糞渣狀引流物。(2)8例患者有下腹部脹痛不適、會陰部下墜感。(3)2例患者因引流不暢患者可出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征。(4)直腸指診可確定瘺口的部位及大小。

1.4 吻合口瘺的治療方法 對瘺口不大，臨床癥狀不重，引流管通暢的8例患者采取保守療法：(1)控制血糖、禁食、完全腸外營養(yǎng)。(2)應用廣譜、高效抗生素及生長抑素。(3)持續(xù)雙套管沖洗。2例因引流不暢出現(xiàn)嚴重腹膜炎的患者，急診行橫結腸造瘺術。

2 結果

8例瘺口較小、引流管通暢且全身癥狀較輕者，經(jīng)過保守治療成功愈合，愈合時間為為6～33 d，平均愈合時間18 d。2例患者瘺口較大，全身中毒癥狀較重，急診行“橫結腸造瘺術”，術后癥狀緩解，瘺口愈合。3個月后再次手術成功還納橫結腸瘺口。

3 討論

3.1 吻合口瘺的原因 TME手術方式使直腸癌患者術后5年復發(fā)率降至10%以內(nèi)[3]，明顯提高了患者的生存率。隨著低位直腸癌的保肛率的升高，術后吻合口瘺的發(fā)生率亦有明顯升高趨勢[4]。吻合口瘺的原因與以下因素有關：(1)患者年齡、營養(yǎng)狀況及有無糖尿病。(2)腫瘤的病理分期、部位及大小。(3)術前的腸道準備是否充分。(4)吻合質(zhì)量。

3.2 吻合口瘺的診斷依據(jù) (1)多發(fā)生在術后第4～7天。(2)盆腔和骶前留置引流管內(nèi)出現(xiàn)氣體及渾濁膿性或糞渣狀引流物。(3)部分患者可有下腹部脹痛不適、會陰部下墜感。(4)若漏出物不能引流出體外，聚集在瘺口周圍或波及盆(腹)腔，可出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征及全身中毒癥狀。(5)直腸指診可確定瘺口的部位、大小。

3.3 吻合口瘺的治療 (1)引流管通暢、無腹膜炎癥狀體征和全身情況良好者，可采取保守療法：控制血糖、禁食、完全腸外營養(yǎng)支持；應用廣譜、高效抗生素；補充電解質(zhì)、維生素和微量元素及生長抑素；通過術中放置的雙套管引流管持續(xù)沖洗引流[5]；按時擴肛可以減少肛門括約肌痙攣緊閉導致腸內(nèi)壓增高，有助于瘺口愈合。(2)對于漏出物不能引流出體外，出現(xiàn)腹膜炎及全身中毒癥狀者，需急診行橫結腸造瘺術。癥狀緩解，瘺口愈合后擇期還納橫結腸瘺口。

3.4 吻合口瘺的預防 (1) 圍手術期有效控制血壓、血糖[6]，改善患者營養(yǎng)狀況；(2)術前進行充分、徹底腸道準備，防止術中腹腔污染。(3)術中避免吻合口張力過大、吻合口缺血；(4)掌握吻合器的使用技巧，避免吻合口扭曲、閉合不全等。(5)常規(guī)在吻合口附近放置引流管，減少滲出物對吻合口的刺激。(6)術畢自肛門內(nèi)插入7.5號帶氣囊的氣管插管，將氣囊放置在吻合口上方，充氣管注入空氣15 mL固定，氣體及大便可自管腔內(nèi)排出，防止污染吻合口。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:63.

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(收稿 2015-09-28)

R735.3+7

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1077-8991(2016)04-0049-02

*通訊作者：張超,河南省人民醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450000