羅文凱 許建新 許自強(qiáng) 崔春澤 田俊敏

1)山西醫(yī)科大學(xué) 太原 030001 2)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科 太原 030001 3)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院伽瑪?shù)吨委熤行?鄭州 450000

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伽瑪?shù)堵?lián)合介入栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形的臨床療效分析

羅文凱1)許建新2)*許自強(qiáng)3)崔春澤2)田俊敏2)

1)山西醫(yī)科大學(xué) 太原 030001 2)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科 太原 030001 3)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院伽瑪?shù)吨委熤行?鄭州 450000

目的 分析伽瑪?shù)堵?lián)合血管內(nèi)介入栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形的臨床治療效果。方法 對(duì)38例腦動(dòng)靜脈畸形患者實(shí)施血管內(nèi)栓塞和伽馬刀治療，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 行血管內(nèi)介入栓塞治療后，7例(18.42%)達(dá)到完全閉塞，75%以上栓塞 16 例(42.11%)，50%～75%栓塞 10 例(26.32%)，50%以下有5例(13.16%)。其余沒有完全栓塞的患者行伽瑪?shù)斗派渲委熀?，畸形血管完全消?9 例，18例栓塞率在75%以上，3例栓塞率在50%～75%，1例栓塞率在50%以下。結(jié)論 伽瑪?shù)堵?lián)合介入栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形有效率高且安全性好。

腦動(dòng)靜脈畸形;伽瑪?shù)?血管內(nèi)介入栓塞

腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)，是腦內(nèi)動(dòng)、靜脈之間直接交通而形成的先天性疾病。由于動(dòng)脈血直接匯入靜脈，導(dǎo)致靜脈壓力持續(xù)增大而擴(kuò)張，動(dòng)脈也因此逐漸增粗，從而導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)形成、擴(kuò)大，以致形成迂曲、纏結(jié)、粗細(xì)不等的畸形血管團(tuán)[1]?；窝軋F(tuán)可對(duì)周圍的正常腦組織產(chǎn)生持續(xù)壓迫和刺激，引起頭痛、癲癇及相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙等一系列癥狀[2-3]。2009-01—2013-10間，我們對(duì)38例AVM患者實(shí)施血管內(nèi)栓塞和伽馬刀治療，現(xiàn)將效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者的臨床和隨訪資料完整。均行全腦血管數(shù)字減影(DSA)檢查確診，排除動(dòng)脈瘤患者。男27例，女11例；年齡12～62歲，平均28.92歲。以腦內(nèi)出血為首發(fā)癥狀18例(蛛網(wǎng)膜下腔出血10例、腦內(nèi)血腫8例)，以癲癇為首發(fā)癥狀7例，頭暈頭痛8例，各種神經(jīng)功能障礙5例。術(shù)前與術(shù)后均給予改良Rankin Scale評(píng)分。按照Spetzler-Martin 分級(jí)，Ⅰ級(jí) 14例，Ⅱ級(jí) 16例，Ⅲ級(jí) 6例，Ⅳ級(jí) 2 例。

1.2 治療方法 首先實(shí)施血管內(nèi)介入治療：全麻，取仰臥位，右側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。采用Driscol技術(shù)于右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入6F動(dòng)脈鞘，然后引入Pigtail造影導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓造影。再行雙側(cè)頸內(nèi)、境外、椎動(dòng)脈造影。確認(rèn)畸形血管團(tuán)所在位置后，引入Chaperon 6F指引導(dǎo)管，選擇AVM供血分支，并在接近瘺口位置處放置微導(dǎo)管頭端。隨后經(jīng)微導(dǎo)管注入Onyx膠進(jìn)行栓塞。栓塞膠在血管內(nèi)彌散、鑄型良好后拔出Marathon微導(dǎo)管。術(shù)后恢復(fù)后均擇期行伽馬刀放射治療剩余未閉塞血管畸形團(tuán)：局麻下在頭部安裝 Leksell立體定向頭架[4]。通過MRI定位掃描，應(yīng)用 γ-TPS 治療計(jì)劃系統(tǒng)制定治療計(jì)劃，采用40% ～ 70% 等劑量曲線包繞病變區(qū).照射劑量為: 周邊 12 ～ 25 Gy( 平均 18．5 Gy) ，中心 30 ～ 62．5Gy( 平均 46．75 Gy)。治療時(shí)間30 min ～ 2 h。治療結(jié)束后拆除立體定向頭架，并給予甘露醇( 部分病例輔以地塞米松)靜滴。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)治療效果進(jìn)行觀察、分析。根據(jù)血管造影檢查判讀患者的栓塞率情況 ( 栓塞率 = 已栓塞面積/栓塞前面積 × 100% )

2 結(jié)果

對(duì)38例患者使用Onyx膠共進(jìn)行42次栓塞。其中7例(18.42%)完全閉塞，16 例(2.11%)栓塞>75%，10 例(26.32%)栓塞50%～75%，5例(13.16%)<50%。對(duì)沒有完全閉塞的31名患者 在1 ～ 3 個(gè)月內(nèi)選擇伽瑪?shù)吨委?。其?3例在隨訪10 個(gè)月內(nèi)行2 次伽瑪?shù)吨委?，畸形團(tuán)進(jìn)一步縮小。后獲隨訪時(shí)間 1 ～ 3 a。其中畸形血管完全消失 9 例，18例栓塞率>75% ，3例栓塞率在50%～75%， 1例<50%。頭暈、頭痛癥狀均明顯減輕，功能障礙明顯緩解。血管內(nèi)栓塞術(shù)中伴有出血3 例，出血量較少，術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)功能缺損。術(shù)后出血1 例，一過性神經(jīng)功能缺損 2 例(1例為左上肢癱瘓，1例為語言障礙)均于術(shù)后3周內(nèi)恢復(fù)。

3 討論

顯微外科手術(shù)、伽瑪?shù)都把軆?nèi)栓塞是目前治療腦 AVM 的主要方法。目的是使腦 AVM完全消失，同時(shí)保留住所覆蓋的大腦的功能。每種方法各有利弊，應(yīng)根據(jù)病灶的體積、位置、患者年齡、臨床癥狀、其他臟器的功能和患者的基本要求及經(jīng)濟(jì)條件等因素加以選擇。顯微外科手術(shù)畸形血管團(tuán)切除率高，但是對(duì)于S-M分級(jí)Ⅲ級(jí)以上的患者，尤其是位于大腦功能區(qū)以及深部大腦組織的血管團(tuán)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。血管內(nèi)栓塞介入治療創(chuàng)傷小、療效好。栓塞成功后可當(dāng)即消除出血因素。但有導(dǎo)致顱內(nèi)出血、神經(jīng)功能障礙及畸形血管團(tuán)再通的可能性[5-7]。本組血管內(nèi)栓塞治療栓塞率較好，但對(duì)于多數(shù)患者卻無法一次性完全閉塞，故在單獨(dú)使用 Onyx膠栓塞治療，對(duì)于部分分級(jí)較高的患者需要多次栓塞，給患者帶來較大經(jīng)濟(jì)和精神壓力。伽瑪?shù)妒峭ㄟ^放射線照射而導(dǎo)致畸形血管壁的內(nèi)皮增生、管壁變厚,逐漸管腔狹窄、閉塞。但對(duì)于部分體積大和高流量瘤樣擴(kuò)張的AVM，放射并發(fā)癥多，且其療效需要 2～3 a才會(huì)呈現(xiàn)，期間發(fā)生出血可能性大[8]。介入聯(lián)合放射治療，不僅可提高AVM的栓塞率、并發(fā)癥少，同時(shí)可減少患者的精神及經(jīng)濟(jì)等壓力。

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(收稿 2016-01-13)

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