符梅竹，蒙晶，王丹

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，海南 ?？?570102)

嬰兒遷慢性腹瀉84例臨床分析

符梅竹，蒙晶，王丹

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，海南 ?？?570102)

目的 分析嬰兒遷慢性腹瀉的病因及治療對策。方法對2013年9月至2015年9月在我院住院及門診診斷為遷慢性腹瀉的84例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果腸道內(nèi)感染37例(44.1%)，腸道外感染引起菌群失調(diào)9例(10.7%)，乳糖不耐受22例(26.2%)，食物過敏12例(14.3%)，原因不明4例(4.8%)。經(jīng)營養(yǎng)飲食、支持療法、對癥治療等療法，其中有18例使用抗生素藥物治療，治療總有效率達(dá)97.6%。結(jié)論本病除用低乳糖、氨基酸水解蛋白奶粉等多途徑聯(lián)合治療外，合理使用抗生素藥物可減少并發(fā)癥，縮短病程，療效明顯。

嬰兒；遷慢性腹瀉；乳糖不耐受；食物過敏；療效

小兒遷延性、慢性腹瀉是兒科常見的疾病。腹瀉病程在2周～2個(gè)月為遷延性，2個(gè)月以上為慢性，統(tǒng)稱為遷慢性腹瀉。本病是一種多病因、多因素共同作用引起的消化道綜合征，多見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)的嬰兒[1]。本病對兒童生長發(fā)育危害極大，嚴(yán)重者會(huì)威脅生命。筆者對本院近兩年來住院及門診就診治療的遷慢性腹瀉84例嬰兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2015年9月在本院住院及門診就診治療的84例符合《中國腹瀉病診斷治療方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的嬰兒進(jìn)行分析，其中男性45例，女性39例；＜3個(gè)月者18例，占21.4%，3～6個(gè)月者25例，占29.8%，＞6個(gè)月～1歲者41例，占48.8%；遷延性51例，占60.7%，慢性33例，占39.3%。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1 大便檢查 包括大便常規(guī)、大便培養(yǎng)、輪狀病毒、真菌、寄生蟲等。即大便涂片鏡檢的白細(xì)胞≥5個(gè)/HP，紅細(xì)胞≥3個(gè)/HP，或見吞噬細(xì)胞示大便常規(guī)陽性者共18例(21.4%)，脂肪球陽性32例(38.1%)，大便輪狀病毒抗原檢測陽性14例(16.7%)，大便培養(yǎng)陽性6例(7.1%)，病原體為侵襲性大腸桿菌2例，甲單胞菌1例，肺炎克伯菌1例，大便檢查真菌菌絲孢子5例(6.0%)。以上病例均未檢查寄生蟲卵。

1.2.2 乳糖不耐受檢查 大便乳糖試驗(yàn)檢查33例，其中陽性22例，占66.7%，余51例未檢測。

1.2.3 過敏原檢測 采用食物過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)陽性12例(14.3%)，其中牛奶蛋白過敏8例，雞蛋過敏4例，其余患者未檢測。

1.3 治療方法

1.3.1 液體及營養(yǎng)支持療法 包括繼續(xù)喂養(yǎng)、口服或靜脈補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充鋅及鈣劑。

1.3.2 對癥療法 84例患兒使用腸粘膜保護(hù)劑蒙脫石散，大便水分較多者，使用抑制腸液分泌制劑消旋卡多曲，同時(shí)口服嬰兒健脾口服液或其他助消化藥物。

1.3.3 微生態(tài)療法 本病多伴有腸道菌群失調(diào)，采用微生態(tài)制劑恢復(fù)菌群平衡，重建天然屏障，全部患兒分別口服酪酸梭菌、枯草二聯(lián)活菌及布拉氏菌。

1.3.4 抗生素的使用 本組僅針對細(xì)菌感染的18例患兒使用第二、三代頭孢菌素或哌啦西林靜脈給藥治療。

1.3.5 低乳糖飲食、奶粉和氨基酸水解蛋白奶粉的使用 80%的患兒停用普通配方奶粉，改用低乳糖配方奶粉及去乳糖飲食，12例牛奶蛋白、雞蛋過敏者給予氨基酸水解蛋白奶粉喂養(yǎng)，同時(shí)指導(dǎo)母親回避過敏原(牛奶、雞蛋、魚蝦、花生、大豆)，鼓勵(lì)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

1.4 療效判定 參照1998年5月全國腹瀉病防治研討會(huì)《腹瀉病療效判定標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充建議》。顯效：腹瀉癥狀消失，大便≤1次/d，糞便常規(guī)正常。有效：腹瀉癥狀減輕，大便1～2次/d，大便性狀明顯好轉(zhuǎn)，糞便常規(guī)基本正常。無效：腹瀉癥狀無明顯減輕或變化，糞便常規(guī)無明顯變化。

2 結(jié) 果

本病的病因有多種，其中腸道內(nèi)感染37例(44.1%)，腸道外感染引起菌群失調(diào)9例(10.7%)，乳糖不耐受22例(26.1%)，食物過敏12例(14.3%)，原因不明4例(4.8%)。37例腸道內(nèi)感染中，細(xì)菌感染18例(21.4%)，病毒14例(16.7%)，真菌5例(6.0%)。

乳糖不耐受22例均使用低乳糖及配方奶粉治療，其腹瀉癥狀明顯好轉(zhuǎn)，最終治愈，臨床上考慮為繼發(fā)性乳糖不耐受(其中1例為原發(fā)性，其余均為繼發(fā)性)。在治療過程中，還有24例患兒未進(jìn)行大便乳糖檢測試驗(yàn)，但加用低乳糖飲食后，其癥狀減輕，提示同時(shí)存在繼發(fā)性乳糖不耐受因素。有4例原因不明。由于檢測條件限制，所有病例未能進(jìn)行電子腸鏡檢查。

有12例因牛奶蛋白、雞蛋過敏而停用普通配方奶粉，改用氨基酸水解蛋白奶粉喂養(yǎng)，治療2～4 d，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，大便正常，最終治愈。其中，有1例患兒治愈3個(gè)月后改用普通配方奶粉，腹瀉復(fù)發(fā)，再次換用氨基酸水解蛋白奶粉喂養(yǎng)，病情改善，持續(xù)使用9個(gè)月后治愈。有18例患兒為細(xì)菌感染，使用第二、三代頭孢菌素或哌啦西林靜脈給藥治療，觀察1周效果欠佳而停用抗生素，然后再給予上述綜合治療，其癥狀逐漸緩解，并治愈。84例患兒均給予積極有效的綜合治療，其中顯效76例(90.5%)，有效6例(7.1%)，無效2例(2.4%)，總有效率達(dá)97.6%。

3 討論

遷慢性腹瀉常見于嬰幼兒，1歲內(nèi)為多見[3]。其病因復(fù)雜，主要與腸道內(nèi)外感染、繼發(fā)性乳糖不耐受、食物過敏及不合理使用抗生素而導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)有關(guān)。嬰兒時(shí)期，生長發(fā)育迅速、營養(yǎng)需要量多，但消化功能不完善，腸道內(nèi)免疫功能低下。以往對本病的治療多注重感染因素，而對其他病因認(rèn)識不足，加上不合理的用藥而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、繼發(fā)感染等惡性循環(huán)，這也是小兒腹瀉病死亡的主要原因[4]。

本組病例中，以感染占首位，以繼發(fā)乳糖不耐受為主要因素與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[5]。其機(jī)理是嬰兒在急性腹瀉(尤其是病毒感染)之后由于腸黏膜不能修復(fù)，不少患兒發(fā)生雙糖酶(尤其是乳糖酶缺乏)，對飲食中雙糖(蔗糖、麥芽糖、乳糖)不能消化及吸收，在腸內(nèi)滯留形成高滲物質(zhì)繼續(xù)損傷腸黏膜屏障功能，不能完全吸收相當(dāng)量的帶有抗原性的完整蛋白質(zhì)，從而觸發(fā)免疫機(jī)制，加重乳糖酶缺乏，形成惡性循環(huán)。因此，給嬰兒使用去乳糖奶粉及低乳糖飲食，可以打破這一機(jī)制[6]。本治療不僅縮短病程，而且治療有效率達(dá)97.6%。因此筆者認(rèn)為，繼發(fā)性乳糖酶缺乏是引發(fā)本病重要的因素之一。

食物過敏是指由免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，而食物不耐受是非免疫介導(dǎo)所致。本組患兒中食物過敏發(fā)生率為14.3%，與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。嬰兒主要飲食為牛奶，它含有的多種不同蛋白質(zhì)可能有致敏作用。胃腸道是機(jī)體最大的免疫器官，由于嬰兒免疫功能未發(fā)育成熟，一旦過早接觸抗原后可引起牛奶蛋白過敏而導(dǎo)致遷慢性腹瀉、便血(常為反復(fù)少量便血)或大便潛血陽性，其次可導(dǎo)致嘔吐、腹脹、喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致營養(yǎng)障礙。本組病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是通過詳細(xì)詢問病史，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行牛奶皮膚點(diǎn)刺篩查(SPT)，同時(shí)進(jìn)行血清IGE檢測，血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)增高等。在治療上，回避牛奶、雞蛋、普通配方奶粉，改用氨基酸水解蛋白奶粉喂養(yǎng)，患兒的癥狀緩解且最終治愈。因此筆者認(rèn)為，過敏性腹瀉亦是引發(fā)本病重要的因素，治療觀念應(yīng)有新的認(rèn)識。

營養(yǎng)飲食支持療法是本病治療的關(guān)鍵[8]。其機(jī)理可能為：(1)腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)基礎(chǔ)直接作用單糖、氨基酸和長鏈脂肪酸，可直接刺激上皮細(xì)胞生長并誘導(dǎo)消化酶活性；(2)刺激腸APUD細(xì)胞釋放營養(yǎng)激素對腸黏膜的屏障作用；(3)通過神經(jīng)血管起作用。營養(yǎng)飲食除上述營養(yǎng)食物外，對部分母乳喂養(yǎng)的患兒，應(yīng)囑其母親要避免含糖及高脂飲食。同時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)充腸道益生菌、鋅、鈣劑，如失水者可給予口服補(bǔ)液，有電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者應(yīng)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液等輔助治療[9]。

抗生素的應(yīng)用要十分謹(jǐn)慎。不合理使用抗生素會(huì)導(dǎo)致微生態(tài)失衡而加重腹瀉。其應(yīng)用的指征是：(1)分離出特異性的病原(如鼠傷寒沙門菌、致病性大腸桿菌、痢疾桿菌等)；(2)有膿血便或鏡檢白細(xì)胞為≥5個(gè)/HP[2]。本組資料僅有18例患兒使用二、三代頭孢菌素或哌啦西林針，療程5～7 d，癥狀緩解后停藥給予輔助治療。筆者認(rèn)為，本病患兒在大便常規(guī)白細(xì)胞≤5個(gè)/HP，少量紅細(xì)胞或潛血測驗(yàn)陽性時(shí)不使用抗生素，否則會(huì)加重病情而導(dǎo)致不良后果。

祖國醫(yī)學(xué)治療小兒腹瀉積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，如辯證施治得當(dāng)，對促進(jìn)腸黏膜修復(fù)、控制腹瀉可取得突出的效果，尤其是遷慢性腹瀉，可用丁桂兒臍敷治療，有輔助止瀉作用，亦可用民間偏方食療。如蘋果1個(gè)、去皮放入碗中隔水蒸軟，每天1個(gè)。蘋果含有果膠，可吸附毒素和水分，所含鞣酸有收斂止瀉作用[10]。

綜上所述，嬰兒遷慢性腹瀉病因復(fù)雜，感染因素占首位，其次為感染后繼發(fā)性乳糖不耐受及牛奶蛋白食物過敏。因此，要避免不合理使用抗菌素所導(dǎo)致的嬰兒腸道菌群失調(diào)；要重視營養(yǎng)、低乳糖飲食、氨基酸水解蛋白奶粉使用及對癥支持療法，這有益于恢復(fù)病情、提高治愈率，促進(jìn)小兒生長發(fā)育。

[1]林瑛.六味治瀉散治療小兒慢性腹瀉120例[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2001,23(2):120.

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[4]揚(yáng)平,邵啟峰.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒慢性腹瀉的臨床觀察[J].山西中醫(yī),2014,30(2):24-25.

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[6]李云勝,袁純,姜娟娟.嬰幼兒急性水樣腹瀉繼發(fā)低乳糖不耐受200例臨床探討[J].中國民康醫(yī)學(xué),2009,21(2):138.

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[10]王蕓芹,劉曉華,馬慧萍.中國民間療法[J].家庭醫(yī)生,2008,1:57.

Clinical analysis of 84 infants with persistent or chronic diarrhea.

FU Mei-zhu,MENG Jing,WANG Dan.Department of Pediatrics,the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo analyze the etiology,and seek the treatment strategy of the persistent or chronic diarrhea of infants.MethodsThe clinical data of 84 infants with persistent or chronic diarrhea in the ward and Outpatient Department of the Affiliated Hospital of Hainan Medical College during September 2013 to September 2015 were retrospectively analyzed.ResultsMain causes of the persistent or chronic diarrhea of infants included 37 cases(44.1%)of intestinal infection,9 cases(10.7%)of intestinal microbiota dysbiosis caused by parenteral infection,22 cases(26.2%) of lactose intolerance,12 cases(14.3%)of food allergy,and 4 cases of unknown causes.The main treatment included nutritional diet,supplemented with supportive treatment,symptomatic and etiological treatment,and antibiotic drugs treatment was used in 18 cases,with the total effective rate of 97.6%.ConclusionFor persistent or chronic diarrhea in infants,except the treatment with low-lactose,hydrolyzed formula and other multi-channel joint treatment,rational use of antimicrobial agents has the significant clinical effect,which can reduce complications and shorten the disease course.

Infants;Persistent or chronic diarrhea;Lactose intolerance;Food allergy;Effects

R725.7

A

1003—6350（2016）20—3407—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.048

2016-05-06)

符梅竹。E-mail：419018891@qq.com