姜楠，李響，孫淑芬

(1.吉林大學口腔醫(yī)學院，吉林 長春 130021；2.吉林百合口腔醫(yī)院，吉林 長春 130021)

MTAD在根管沖洗中作用的研究進展

姜楠1，李響2，孫淑芬1

(1.吉林大學口腔醫(yī)學院，吉林 長春 130021；2.吉林百合口腔醫(yī)院，吉林 長春 130021)

根管沖洗是根管治療過程中的重要環(huán)節(jié)，現(xiàn)有沖洗液對玷污層的清理效果均不夠理想，本文擬對一種新型根管沖洗劑—多西環(huán)素、枸櫞酸和去污劑組成的混合物（MTAD）的研究進展做一綜述。

多西環(huán)素、枸櫞酸和去污劑組成的混合物；根管沖洗；玷污層

根管沖洗是根管治療過程中的重要環(huán)節(jié)，理想的根管沖洗液應具備以下幾個主要性質：(1)有抗菌、殺菌作用，對生物膜中的厭氧和兼性厭氧菌有強的抗微生物作用；(2)可溶解壞死牙髓組織；(3)有助于根管系統(tǒng)的清理；(4)對根尖周組織無刺激性、毒性，對口腔黏膜無腐蝕作用；(5)根管預備過程中預防玷污層形成，玷污層形成后有溶解玷污層能力[1]。目前臨床常用的沖洗液有：生理鹽水、3%過氧化氫液、0.5%～5.25%次氯酸鈉(NaCLO)、17%EDTA等，但目前沒有一種沖洗液可以達到以上要求[2]。多西環(huán)素、枸櫞酸和去污劑組成的混合物(a mixture of tetracycline isomer,an acid，and a detergent，MTAD)以其優(yōu)越的抗菌性能、有效溶解根管內玷污層而且對根管壁表面的結構無明顯破壞的性質引起了學者們的關注，本文就MTAD在根管沖洗中的作用、影響因素等研究進展做一綜述。

1 組成和性質

MTAD主要成分為3%多西環(huán)素、4.25%枸櫞酸和0.5%聚山梨醇酯80(Tween-80，去污劑)，溶液呈酸性，pH值為2.15，其配方已享有專利[3]。

2 MTAD在根管沖洗中的作用

2.1 優(yōu)良的抗菌性能 糞腸球菌是一種G+兼性厭氧球菌，屬于腸球菌屬，通?？梢栽诟腥狙浪柚斜话l(fā)現(xiàn)，特別在一些繼發(fā)性和持續(xù)性感染的根管中很容易被分離出來[4]，在難治性根尖周炎的生物膜中檢出率為22%～77%，是難治性根尖周炎的主要致病菌[5]。2003年，Torabinejad等[6]對MTAD、EDTA和NaClO的抗菌性能進行研究，結果顯示MTAD與5.25%NaClO抑菌作用相同，且二者抑菌作用明顯強于17%EDTA (P＜0.0001)。稀釋后，MTAD對糞腸球菌的滅菌能力明顯強于NaClO：5.25%NaClO稀釋超過32倍后不再發(fā)揮抗菌活性，MTAD在稀釋200倍后仍對糞腸球菌有抑菌作用。值得一提的是，不同于17%EDTA和5.25%NaClO，當糞腸球菌暴露于MTAD中2～5 min后可被殺滅。同年，Shabahang等[7]通過對比研究幾種常見的沖洗液及其組合對糞腸球菌感染的拔除的人牙根管的影響，表明1.3%NaClO結合MTAD(作為最終沖洗液)對糞腸球菌的抗菌性能明顯優(yōu)于其他實驗組，提示與1.3%NaCLO、17%EDTA相比，MTAD對人感染根管中的糞腸球菌也有強大的殺滅作用，且它對牙本質小管的滲透能力明顯強于前兩者。之后陸續(xù)有學者用不同方法對MTAD的抗菌性能進行研究，結果均顯示出MTAD具有優(yōu)良的抗菌性能[8-11]。2003年，Shabahang等[12]通過體外實驗研究NaClO和MTAD的抗菌能力，結果提示經(jīng)過全唾液污染后分別用5.25%NaClO和MTAD沖洗的根管中(每組60個)，5.25%NaClO組有23個根管被感染，MTAD組只有一個根管被感染，結果表明對不僅糞腸球菌，MTAD對口腔中其他細菌也有抑制作用。2014年，Misuryan等[13]研究表明與5%NaCLO、3%NaCLO、2%氯已定(chlorhexidine，CHX)、0.12%CHX、0.01%多西環(huán)素、0.005%多西環(huán)素相比，MTAD對四種口腔病原菌(糞腸球菌MTCC-439、白色念珠菌MTCC-183、具核梭桿菌ATCC-25586、厭氧消化鏈球菌ATCC-27337)的抗菌活性最好。這與于鑫等[14]研究MTAD對根管內常見菌株的抑制作用的結果是一致的。當根管內糞腸球菌形成生物膜時，MTAD同樣可以起到抑菌作用。2011年，李新軍等[4]研究表明，糞腸球菌感染3周的生物膜中MTAD和5.25%NaClO可以完全抑制糞腸球菌生物膜，糞腸球菌感染6周的生物膜中，5.25% NaClO可以完全抑制細菌生長，MTAD作用后雖仍有活菌生長，但與對照組(生理鹽水)相比，差異有統(tǒng)計學意義。證明MTAD也有一定的抑制糞腸球菌生物膜的能力。

2.2 MTAD的組織溶解性 關于MTAD的組織溶解性方面的研究比較少。2003年Beltz等[15]研究指出MTAD和17%EDTA與生理鹽水相比對牛牙髓和牙本質凍干粉的增溶作用相似，都可以溶解牙本質的無機成分和牙髓的有機成分，主要是因為MTAD中含有高親和力的多西環(huán)素。2005年，Godoy等[16]通過根管沖洗液對生物型牙本質粘結原理的應用的研究，認為用1.3%NaClO沖洗后，用17%EDTA和MTAD做終末沖洗都可以清除2 mm厚的機械預備產(chǎn)生的玷污層。

2.3 MTAD的細胞毒性 2003年，Zhang等[17]通過MTT法評價MTAD的細胞毒性，得出結論：認為MTAD的細胞毒性低于丁香酚、3%過氧化氫液、氫氧化鈣糊劑、5.25%NaClO、3%葡萄糖酸氯已定，高于2.63%、1.31%和0.66%的NaClO。與2010年，Yasuda等[18]研究結果相符。

2.4 MTAD對充填物微滲漏的影響 用MTAD作為沖洗液對根管充填后充填物冠部和根尖區(qū)的封閉性能均有良好的作用。2004年，Park等[19]通過染料滲漏實驗研究MTAD作為根管沖洗液去除玷污層對根管充填后冠部微滲漏的影響表明，預備過程中用1.3% NaClO沖洗，預備完成后用5 mL MTAD沖洗5 min組冠部微滲漏明顯少于預備全程用5.25%NaCLO沖洗，預備后用1 mm 17%EDTA沖洗5 min組。2009年，劉莉等[20]通過MTAD對根充糊劑AH Plus的根尖封閉性能的影響的研究，表明和臨床常用根管沖洗液組合(5.25%NaClO+17%EDTA、1.3%NaClO+3%EDTA)相比，1.3%NaClO+MTAD沖洗根管對AH Plus的根尖封閉性能無明顯不良影響。2010年，Bodrumlu等[21]研究2.5%NaClO、2%CHX和MTAD 3種根管沖洗劑對3種新型根管充填材料gutta-percha/AH plus、MM-seal和Resilon/Epiphany SE根尖封閉效果的影響，發(fā)現(xiàn)3種沖洗液之中MTAD表現(xiàn)出最低的根尖微滲漏水平。2015年，Naik等[22]用MTAD和生理鹽水比較，結果顯示MTAD明顯提高了biodentin的根尖封閉性能。

2.5 MTAD對牙體組織物理特性的影響 已有很多研究證明以MTAD作為沖洗液對牙體組織的物理特性沒有明顯的影響。2003年，Machnick等[23]研究指出：MTAD對牙本質的抗彎強度和彈性模量沒有影響。2005年，蔣紅等[24]通過MTAD與30 mL/L過氧化氫液、13 g/L NaClO溶液、50 g/L NaClO溶液對牙本質、牙釉質微硬度的影響的對比研究發(fā)現(xiàn),MTAD沖洗液對牙本質、牙釉質微硬度的影響與13 g/L NaClO溶液的影響相似，并明顯小于其他兩者。此外，2009年，劉莉等[25]通過掃描電鏡觀察1.3%NaClO+MTAD與臨床常用沖洗液組合(5.25%NaClO+17%EDTA、1.3%NaClO+3%EDTA)對玷污層的清除效果，結果顯示1.3%NaClO+MTAD組能更有效去除根管壁玷污層且對根管壁表面的結構無明顯破壞。

2.6 MTAD對根充材料粘結強度的影響 2003年，Machnick等[26]研究表明20 min 1.3%NaClO+5 min MTAD的方法處理和用35%H3PO4酸蝕15 s后的牙釉質、牙本質的抗剪粘結強度無差別。

2.7 其他 2010年，Yasuda等[27]研究證實：MTAD并不影響牙周韌帶細胞和顱前成骨細胞(MC3T3-E1)中骨唾液酸蛋白基因的表達，即不影響向成骨細胞分化。2011年，包旭東等[28]研究表明MTAD可以滲透到根管峽部發(fā)揮作用，同時實驗結果也顯示MTAD的持續(xù)抗菌作用較好。2014年，郭香君[29]在不同沖洗液的抗菌性和玷污層清除效果之間的相關性研究中指出：QMix(DENTSPLY)、MTAD、西曲溴銨(Cetrimide，CTR)、CHX均有一定的抗菌性，但不能徹底殺滅糞腸球菌，作為終末沖洗液其抗菌效果相似。QMix、MTAD、CTR、CHX均有一定的殘余抗菌性，但持續(xù)時間長短不一，持續(xù)時間順序為MTAD＞CTR＞QMix＞CHX。證明MTAD的持續(xù)抗菌作用較強。MTAD的抗菌性可用來消毒樹脂類材料：實驗證實MTAD能有效快速地消毒牙膠尖，浸泡1 min就足夠了。用MTAD處理過的無機三氧化物聚合體表面與EDTA處理過的相比更粗糙，也析出更多的鈣。但用MTAD做終末沖洗后，酸的侵蝕作用可以分解粒子的水合過程，引起無機三氧化物聚合體所修補的穿孔處強度和封閉性的改變，有臨床隱患[30]。

2.8 作用機制 多西環(huán)素為MTAD主要成分,能與細菌核蛋白體30s亞基結合，阻止細菌蛋白質合成；同時，多西環(huán)素還可引起細菌細胞膜通透性改變，使細胞內的核苷酸和其他重要成分外泄，從而抑制DNA的復制，因此能快速地抑制細菌生長[14]。2008年，Shabahang等[31]研究顯示，把CHX加入到MTAD中，并不會影響MTAD的抑菌效果，用CHX替換MTAD中的多西環(huán)素，則10例中有7例檢測出糞腸球菌，證明MTAD中缺失了抗菌成分-多西環(huán)素后，抗菌性能顯著下降。多西環(huán)素抗菌譜廣，不易產(chǎn)生耐藥性，毒副作用小，對牙本質小管有強大的滲透力,大量的多西環(huán)素可進入側副根管和牙本質小管中發(fā)揮抑菌作用[32]。多西環(huán)素不會使牙本質脫礦、侵蝕牙本質,它既能開放牙本質小管口，又能保持根管壁良好形態(tài)，因此不會明顯降低牙本質微硬度[24]。多西環(huán)素的酸性溶液，pH值低，易與鈣離子螯合，有利于玷污層中無機物的清除[33]。 枸櫞酸又稱檸檬酸，可與金屬發(fā)生鰲合反應形成非離子可溶性物質,使牙本質小管開放，枸櫞酸的生物相容性較好,體外實驗中發(fā)現(xiàn)枸椽酸有抗菌作用[34]且沒有明顯的細胞毒性[1]。其抗菌譜較廣,對趙燕申等[33]試驗中所選的12種細菌均有抗菌作用。Tween-80可以降低溶液的表面張力，增加滲透力，使沖洗液進入根管系統(tǒng)中難以到達的部位[35]。

3 臨床應用方法

推薦的使用方法：根管預備過程中用1.3%的NaClO沖洗20 min，預備完成后用MTAD沖洗5 min。該方法是2003年，Torabinejad等[36]提出的。他指出用該方法可以增強MTAD去除玷污層的能力，且按照這種組合順序進行沖洗不會明顯影響牙本質小管的結構。2013年，Tran等[37]研究指出用該方法沖洗后的根管的抗感染效果優(yōu)于5.25%NaClO+17%EDTA。

4 影響因素

關于MTAD的影響因素方面研究較少，主要有兩點。

4.1 pH值 2012年，嚴軍等[38]在pH值與三種不同根管沖洗液細胞毒性的相關性研究中證明，pH值與MTAD的細胞毒性顯著相關：MTAD的細胞毒性先上升后下降(1 h、6 h、12 h)，與pH值的變化情況一致，他認為MTAD在6 h時顯示最高的細胞毒性，可能是因為MTAD的pH值呈現(xiàn)酸性，且在成分中含有表面活性劑(Tween-80)導致其在培養(yǎng)基中pH值接近中性的時間延長。

4.2 溫度 2015年，Icsek等[39]研究表明，MTAD在25℃和37℃時在根冠、根中以及根尖1/3區(qū)對玷污層的清除能力相同，且明顯高于4℃時。

5 不良反應

MTAD對牙本質有很強的親和力，有類似于四環(huán)素的著色反應，在使用MTAD前用維生素C作為還原劑沖洗用NaClO沖洗過的根管，可預防著色反應[30]。2005年，Iskander等[34]研究中指出，MTAD作為沖洗液，樹脂粘結后，顏色變化較葡萄糖酸氯已定組和陰性對照組明顯。

根管沖洗是關系到根管治療成敗的關鍵步驟，其目的在于徹底清除根管內的玷污層、潤滑根管壁。玷污層是在根管預備過程中形成的含有牙本質碎屑、變性的有機質、細菌和唾液等成分的混合物，玷污層貼附于根管壁，堵塞牙本質小管，不利于藥物向根管系統(tǒng)和牙本質小管內滲透，進而影響充填物和根管壁的密合性，增加根管充填后的微滲漏[35]。同時。玷污層中的有機物為細菌生長提供必須的營養(yǎng)，有利于細菌在根管內滋生。去除根管壁玷污層有利于環(huán)氧樹脂基質類糊劑的基質基突深入牙本質小管，增加糊劑與牙本質的機械嵌合力，從而提高其封閉性能[40]。因此，學者們致力于尋找能更有效地清除玷污層的沖洗液。MTAD作為一種新型沖洗液，逐漸得到學者們的關注，其優(yōu)越的抗菌性能，良好的組織溶解性和生物相容性使其具有良好的應用前景，但要應用于臨床，其較低的pH值對口腔軟組織的影響、使用時需要現(xiàn)用現(xiàn)配從而導致的臨床操作步驟繁瑣問題、且配制后保質時間短(48 h)引起的成本問題等尚待解決。

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2016-01-23)

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