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        小劑量利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)孢霉素A成功搶救免疫性血小板減少癥并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血一例

        2016-03-08 20:56:48季美華黃泉周永南通大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液科神經(jīng)內(nèi)科江蘇南通600
        海南醫(yī)學(xué) 2016年16期
        關(guān)鍵詞:蛛網(wǎng)膜免疫性下腔

        季美華,黃泉,周永(南通大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液科、神經(jīng)內(nèi)科,江蘇南通600)

        ·短篇報(bào)道·

        小劑量利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)孢霉素A成功搶救免疫性血小板減少癥并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血一例

        季美華1,黃泉1,周永2
        (南通大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液科1、神經(jīng)內(nèi)科2,江蘇南通226001)

        利妥昔單抗;小劑量;環(huán)孢霉素A;免疫性血小板減少癥;蛛網(wǎng)膜下腔出血

        免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia,ITP)是臨床上常見的出血性疾病,是一種自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血,嚴(yán)重可引起內(nèi)臟出血,甚至顱內(nèi)出血,危及生命。蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnioid hemorrhage,SAH)是危重腦血管病,發(fā)病28 d內(nèi)總死亡率為41.7%[1]。我院采用小劑量利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)孢霉素A成功搶救一例ITP并發(fā)SAH患者,現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 病例簡介

        患者女性,48歲,因“反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑20余年伴頭痛、鼻出血5 d”于2015年9月28日收住入院?;颊?0余年前確診為ITP,反復(fù)予糖皮質(zhì)激素治療,病情好轉(zhuǎn);3年前因全身骨質(zhì)疏松,下肢行動(dòng)不便,停用激素。發(fā)病后在本院急診室查血常規(guī):血紅蛋白(Hb)108 g/L,白細(xì)胞(WBC)5.6×109/L,血小板(PLT)2.0×109/L。肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)260U/L,天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)204U/L。腎功能:尿素氮(BUN)13.43mmol/L,肌酐(Cr)121 umol/L。電解質(zhì):K+4.40 mmol/L,Na+144.0mmol/L,HCO3-15.0 mmol/L。頭顱CT:蛛網(wǎng)膜下腔出血。大便隱血:+。給予丙種球蛋白20 g靜脈點(diǎn)滴,1次/d,共4次,以及輸血小板等治療。體格檢查:體溫38.8℃,脈搏86次/m in,呼吸16次/m in,血壓130/60mmHg(1mmHg=0.133 kPa),神志清,肥胖,貧血貌,平車推入病房,查體合作。全身皮膚見散在瘀點(diǎn)、瘀斑,頸部無抵抗,兩肺(-),心率94次/m in,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,腹部無陽性體征,生理反射存在,克氏征(+)。入院后復(fù)查血常規(guī):Hb 63 g/L,WBC 20.0×109/L,PLT 15.0×109/L,二對半陰性。入院診斷:ITP,SAH,消化道出血,失血性貧血,酸中毒,感染性發(fā)熱,肝腎功能不全,骨質(zhì)疏松,心律失常-心房纖顫。給予輸注血小板和紅細(xì)胞、止血、擴(kuò)血管及脫水、護(hù)肝、抑酸護(hù)胃、糾正酸中毒、抗感染等治療,3 d后體溫下降,復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)正常。于2015年9月30日給予利妥昔單抗100mg靜脈滴注,每周一次,連用3次,環(huán)孢霉素A 50mg Bid po。2 d后血常規(guī):Hb 78 g/L,WBC 14.3×109/L,PLT 18.0×109/L。5 d后血常規(guī):Hb 89 g/L,WBC 6.2×109/L,PLT 2.0×109/L,給予輸注血小板。7 d后血常規(guī):Hb 91 g/L,WBC 8.2×109/L,PLT 26.0×109/L。12 d后血常規(guī):Hb 100 g/L,WBC 5.3×109/L,PLT 43.5×109/L。14 d后血常規(guī):Hb 92 g/L,WBC 6.8×109/L,PLT 40.0×109/L。于2015年10月16日復(fù)查頭顱CT:蛛網(wǎng)膜下腔出血已吸收。于2015年10月16日出院,出院后繼續(xù)環(huán)孢霉素A 50mg Bid po,尼莫地平20mg tid po。3個(gè)月后門診復(fù)診查血常規(guī):Hb 106 g/L,WBC 6.2×109/L,PLT 70.0×109/L。

        2 討論

        ITP常用的治療方法有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、脾切除和大劑量丙種球蛋白等,其目的是使血小板計(jì)數(shù)維持在安全水平內(nèi)(30~50×109/L),以避免嚴(yán)重出血。利妥昔單抗(rituximab)為ITP二線治療,是抗CD20的人鼠嵌合抗體,通過Fc段特異性結(jié)合B細(xì)胞表面的CD20分子介導(dǎo)補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒效應(yīng),促使B細(xì)胞凋亡,抑制抗體的產(chǎn)生,通用的標(biāo)準(zhǔn)劑量為375mg/m2qw×4次,但治療費(fèi)用昂貴。Zaja等[2]報(bào)道采用小劑量利妥昔單抗治療成人ITP總有效率為60.5%,與標(biāo)準(zhǔn)劑量的利妥昔單抗療效相似。郭素麗等[3]和李燕等[4]報(bào)道小劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量利妥昔單治療難治性ITP有效率分別為73.5%、75%,療效相當(dāng)。該患者病程有20余年,確診為ITP,反復(fù)給予糖皮質(zhì)激素治療,病情曾一度好轉(zhuǎn),后因全身骨質(zhì)疏松停用激素。此次患者因感染后再次出現(xiàn)血小板極度減少,并發(fā)SAH、消化道出血,給予大劑量丙種球蛋白及輸注血小板治療,效果欠佳,后給予小劑量利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)孢霉素A治療,7 d后血小板開始上升,14 d后血小板上升40.0×109/L,蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收、消化道出血停止,病情好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)服用環(huán)孢霉素A及尼莫地平。3個(gè)月后復(fù)查血小板大于50×109/L,處于安全水平。因此對于臨床上常規(guī)治療無效的ITP,嘗試小劑量利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)孢霉素A治療不失為一種既經(jīng)濟(jì)又有的效辦法。

        [1]Ingall T,Asplund K,Mahonen M,et al.A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study[J].Stroke,2000,31(5)∶1054-1061.

        [2 Zaja F,Vianelli N,Volpetti S,et al.Low-dose rituximab in adult patients w ith primary immune thrombocytopenia.atients w ith primary immune thrombocytopenia[J].Eur JHaematol,2010,85(4)∶329-334.

        [3]郭素麗,陳娜飛,魏秋平,等.小劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量利妥昔單抗治療老年難治性免疫性血小板減少癥的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013,29(13)∶2197-2198.

        [4]李燕,王曉敏,毛敏,等.小劑量利妥昔單抗治療復(fù)發(fā)難治性原發(fā)免疫性血小板減少癥的臨床觀察[J].中華血液學(xué)雜志,2012,33(3)∶204-206.

        R558+.2

        D

        1003—6350(2016)16—2733—02

        2016-02-17)

        doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.057

        季美華。E-mail:13813602152@163.com

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