劉利蘭　羅華堅(jiān)　馮曉慧　徐志勇　高天俊　張宏光　范　義

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輸卵管介入再通術(shù)后管腔內(nèi)留置縫線預(yù)防再粘連的圍手術(shù)期護(hù)理

劉利蘭羅華堅(jiān)馮曉慧徐志勇高天俊張宏光范義

目的:總結(jié)輸卵管阻塞性不孕患者介入再通術(shù)后管腔內(nèi)留置縫線預(yù)防再粘連的圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法:選取2011年1月～2013年9月我院收治的輸卵管阻塞性不孕患者50例，分別進(jìn)行介入再通及縫線放置術(shù)。入院時(shí)予以系統(tǒng)性評(píng)估，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中與術(shù)者密切配合，對(duì)可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥實(shí)施相應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理、采取有效的針對(duì)性措施，住院期對(duì)患者及家屬進(jìn)行多方位心理干預(yù)及健康教育指導(dǎo)。結(jié)果:50例均順利完成手術(shù)，再通成功43例，7例未通；50例均陰道少量出血；有40例下腹輕微疼痛，另10例無(wú)下腹痛；50例均無(wú)輸卵管穿孔、盆腔感染、對(duì)比劑不良反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:輸卵管介入再造術(shù)后管腔內(nèi)留置縫線預(yù)防再黏連的圍手術(shù)期護(hù)理，改變患者及家屬的相關(guān)健康行為，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，提高妊娠率，提高護(hù)理滿意度，提升醫(yī)院的社會(huì)形象。

輸卵管介入再通術(shù)；不孕；并發(fā)癥；心理護(hù)理

輸卵管阻塞是導(dǎo)致女性不孕的重要原因，其發(fā)病率約占女性不孕癥的30%～50%[1]。近年來(lái)輸卵管介入診療技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，使輸卵管阻塞性不孕的治療效果得到了顯著提高，目前已成為輸卵管阻塞治療的重要方法[1]。但輸卵管介入再通術(shù)(FTR)后發(fā)生管腔再粘連的比例較高，一年內(nèi)約為10%～20%[2]。我科采用術(shù)后在輸卵管內(nèi)留置縫線方法預(yù)防再粘連，提高遠(yuǎn)期復(fù)通率，進(jìn)而提高妊娠率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[3]?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2011年1月～2013年9月我院輸卵管阻塞性不孕患者50例，入組和排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)造影確認(rèn)、符合輸卵管介入再通術(shù)適應(yīng)癥，本人無(wú)排卵障礙或免疫因素所致不孕、配偶無(wú)精子異常等干擾因素者；排除生殖系統(tǒng)急性或亞急性炎癥以及嚴(yán)重的全身性疾病。年齡19～43歲，平均(27．78±3．58)歲。病程1.5～9年，平均(2.51±0.85)年。

1.2治療方法患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進(jìn)行FTR術(shù)。術(shù)前30 min肌注異丙嗪25 mg和阿托品0.5 mg鎮(zhèn)靜及防止輸卵管痙攣?；颊呷〗厥?，外陰及宮頸常規(guī)消毒，宮頸鉗固定宮頸，在血管造影機(jī)下行子宮輸卵管造影以了解子宮形態(tài)、位置及輸卵管梗阻部位。向?qū)m腔內(nèi)放入5 F(長(zhǎng)度30 cm)彎頭導(dǎo)管，經(jīng)0.025吋的J型超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引導(dǎo)管入輸卵管間質(zhì)部，行選擇性輸卵管加壓造影。如對(duì)比劑(非離子型造影劑碘海醇)通過(guò)輸卵管彌散入盆腔，表明已復(fù)通，經(jīng)導(dǎo)管向輸卵管腔內(nèi)緩慢注入松解液(慶大霉素8萬(wàn)U+地塞米松5 mg+糜蛋白酶4000 u+生理鹽水10 ml)，如經(jīng)選擇性輸卵管造影未能復(fù)通，再經(jīng)導(dǎo)管送入0.025吋超滑導(dǎo)絲行疏通術(shù)，成功后經(jīng)導(dǎo)管向輸卵管腔內(nèi)注入松解液?；颊逨TR術(shù)成功后即行(DSA)下縫線放置術(shù)，透視下觀察縫線前端通過(guò)峽部到達(dá)壺腹部后，將縫線尾部置于陰道穹窿處，手術(shù)結(jié)束。

1.3圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1心理護(hù)理輸卵管阻塞性不孕癥介入手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)性醫(yī)療手段，但是手術(shù)效果、并發(fā)癥、術(shù)后受孕率及異位妊娠率等都有很大的不確定性，給患者帶來(lái)較大的心理反應(yīng)。常見(jiàn)的術(shù)前反應(yīng)有焦慮、恐懼、抑郁、悲觀、自卑、無(wú)助、依賴、睡眠障礙等。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)擇期手術(shù)、病情穩(wěn)定的患者術(shù)前有明顯焦慮的占76%；必須手術(shù)和病情嚴(yán)重者術(shù)前顧慮較小的占24%[4]?；颊咴陆?jīng)干凈后2～5 d辦理住院，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者的婚姻史、懷孕史、治療史以及夫妻、家庭關(guān)系等,并進(jìn)行評(píng)估,針對(duì)不同的患者及需要給予不同方式的護(hù)理協(xié)助即入院時(shí)要熱情接待，做好入院宣教知識(shí)，走廊掛有手術(shù)醫(yī)師的介紹，消除其對(duì)環(huán)境及手術(shù)人員的陌生感，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信心；主動(dòng)關(guān)心體貼患者，耐心向患者及家屬講解輸卵管阻塞性不孕的發(fā)病原因、介入治療的目的、手術(shù)方法、過(guò)程與步驟，制成?？菩?cè)子，圖文并茂，直觀，告之介入治療曝光為3 min,平均射線量為6.35 MGY,符合國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)規(guī)定的劑量標(biāo)準(zhǔn)[5]，術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和必要性、術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、如何配合、術(shù)后的注意事項(xiàng)；通過(guò)成功案例的現(xiàn)身說(shuō)法鼓勵(lì)患者放下心理負(fù)擔(dān)，幫助患者恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣；使患者在心理、生理認(rèn)知方面得到改善，提高對(duì)手術(shù)的依從性與耐受性，保持良好的心態(tài)以利順利完成手術(shù)。

1.3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備主要包括：(1)介入室的環(huán)境符合操作要求，溫、濕度適宜。(2)對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)婦科常規(guī)檢查，排除生殖系統(tǒng)急性或亞急性炎癥以及嚴(yán)重的全身性疾病。如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖、白帶常規(guī)、肝腎功能、血型、血糖、胸部正位片排除結(jié)核因素引起的輸卵管阻塞、尿HSG確定沒(méi)有懷孕等。(3)選擇月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)(此時(shí)的子宮內(nèi)膜已修復(fù)且尚薄,手術(shù)出血少,感染率低,內(nèi)膜損傷小,不易造成子宮內(nèi)膜異位種植)。(4)術(shù)前1 d沐浴，更換清潔衣服，并檢查外陰部有無(wú)感染、破損等；禁止性生活以免引起炎癥逆行感染。(5)讓患者在內(nèi)褲里備好衛(wèi)生巾進(jìn)手術(shù)室，囑患者排空膀胱，便秘者可用開(kāi)塞露塞肛，術(shù)前少量飲食，預(yù)防低血糖。(6)術(shù)前30 min肌注異丙嗪25mg和阿托品0.5 mg鎮(zhèn)靜及防止輸卵管痙攣。(7)備好各種器械、敷料、術(shù)中用藥、搶救藥物、搶救設(shè)備處理應(yīng)急狀態(tài)。

1.3.2術(shù)中護(hù)理

1.3.2.1一般護(hù)理手術(shù)間播放輕音樂(lè)，協(xié)助患者上DSA機(jī)后，取膀胱截石位，兩手放于身體兩側(cè)或上腹部，使腹肌放松，體形太瘦患者給予臀部墊小方枕，注意隱私，調(diào)整燈光便于操作；再次讓患者充分認(rèn)識(shí)介入手術(shù)操作過(guò)程，可能出現(xiàn)的情況，使其提高對(duì)手術(shù)的依從性及耐受性，指導(dǎo)患者密切配合醫(yī)師的操作，從而減少照射的次數(shù)和時(shí)間，用鉛圍裙遮蓋下腹部以上非治療部位防輻射，并注意保暖；進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道，保持輸液通暢，便于使用急救藥物；配合醫(yī)師常規(guī)消毒、鋪巾，準(zhǔn)確無(wú)誤傳遞器材和藥物，指導(dǎo)患者深呼吸，適當(dāng)與其交談以分散注意力，尊重其感受，減輕恐懼緊張心理，讓手術(shù)順利完成。

1.3.2.2并發(fā)癥護(hù)理雖然介入治療是微創(chuàng)傷性的治療方法,安全性高,但仍可能發(fā)生某些并發(fā)癥,在操作中必須予以重視,積極預(yù)防。介入治療輸卵管阻塞常見(jiàn)并發(fā)癥有子宮輸卵管穿孔、肌壁淋巴顯影和靜脈逆流、腹痛、出血、感染、繼發(fā)輸卵管妊娠及再次梗阻。(1)子宮輸卵管穿孔。常為漿膜下穿孔，穿孔時(shí)患者可有瞬時(shí)疼痛和子宮收縮。疼痛程度輕重不一，影像學(xué)表現(xiàn)為推注對(duì)比劑進(jìn)入輸卵管黏膜下，穿孔部位顯示不規(guī)則形成造影劑濃染區(qū)，遠(yuǎn)端輸卵管仍可顯影，如導(dǎo)絲穿輸卵管全層，造影劑可直接彌散入盆腔[5]。如有應(yīng)停止手術(shù)，遵醫(yī)囑使用藥物治療。(2)對(duì)比劑逆流。月經(jīng)干凈前3 d、子宮內(nèi)膜有損傷、推注對(duì)比劑壓力過(guò)高等可引起。應(yīng)向患者解釋正確手術(shù)時(shí)間的必要性，減小推注壓力，調(diào)整導(dǎo)管位置或停止手術(shù)。(3)腹痛。由于術(shù)中機(jī)械性刺激、注射對(duì)比劑后子宮及輸卵管擴(kuò)張，輸卵管通暢后對(duì)比劑彌散到盆腔均可引起。護(hù)士評(píng)估疼痛的程度，若疼痛確實(shí)較為嚴(yán)重，首先檢查下腹部，確認(rèn)是否存在反跳痛和肌緊張，影像學(xué)也無(wú)穿孔表現(xiàn)后，排除輸卵管穿孔，由導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)推注2%利多卡因3 ml,必要時(shí)暫緩手術(shù)操作，待癥狀緩解后再行手術(shù)。(4)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。宮腔或輸卵管內(nèi)插管操作時(shí)刺激迷走神經(jīng)和(或)患者緊張過(guò)度而發(fā)生。若患者術(shù)中出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、胸悶、心率減慢、血壓下降、面色蒼白、出冷汗、頭暈等迷走反射癥狀時(shí)，暫停操作，靜脈注射阿托品0.5 mg，吸氧、加快輸液，囑深呼吸、幫助其擦汗、給予下腹部熱敷、喝熱飲料等。(5)對(duì)比劑不良反應(yīng)。對(duì)非離子型造影劑進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)不能起到有效的預(yù)測(cè)作用并有可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，不需做碘過(guò)敏試驗(yàn)，只要求做好過(guò)敏等不良反應(yīng)的預(yù)防及急救準(zhǔn)備工作即可[6]。主要觀察患者有無(wú)過(guò)敏不良反應(yīng)，如有無(wú)面色潮紅、皮膚發(fā)癢或有蕁麻樣皮疹、喉頭發(fā)癢、咳嗽、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可有血壓下降、呼吸困難、甚至休克，做好急救準(zhǔn)備。

1.3.2.3縫線放置時(shí)護(hù)理協(xié)助醫(yī)師制作縫線，因再通術(shù)成功后再行DSA下縫線放置，所以時(shí)間較長(zhǎng)，護(hù)士應(yīng)在床旁陪伴患者，對(duì)患者做好心理護(hù)理，尊重其感受，腿部不適給予按摩，告知開(kāi)通情況，使其更有信心及耐心配合醫(yī)師手術(shù)。

1.3.3術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1常規(guī)護(hù)理(1)術(shù)后搬運(yùn)患者返回病房，臥床休息，監(jiān)測(cè)患者神志、精神狀態(tài)，注意保暖。(2)做好飲食指導(dǎo)，多吃些富含纖維素的新鮮蔬菜及水果，防止便秘；禁食辛辣、冰冷刺激性食物，如辣椒、酒、醋、胡椒、姜會(huì)引起血管擴(kuò)張，造成子宮等性器官充血，過(guò)冷的食物會(huì)降低血液循環(huán)的速度，影響子宮的收縮，而影響到輸卵管介入術(shù)后子宮及輸卵管恢復(fù)。(3)指導(dǎo)做好個(gè)人基礎(chǔ)護(hù)理，穿寬松棉質(zhì)內(nèi)衣，勤換內(nèi)褲，保持會(huì)陰部清潔。

1.3.3.2病情觀察主要是對(duì)并發(fā)癥的觀察包括有(1)腹痛。術(shù)后1 h內(nèi)多會(huì)出現(xiàn)惡心、輕微腹痛、腹脹等癥狀，囑臥床休息，家屬在床旁陪同，腹部按摩或熱敷等理療后可緩解，特別注意有無(wú)內(nèi)出血癥狀及體征，做好解釋安慰工作。(2)陰道出血。因?qū)Ыz、導(dǎo)管的機(jī)械刺激，對(duì)子宮內(nèi)膜的擠壓等，術(shù)后陰道有少量出血，不需特殊處理，一般2～5 d可自行停止；如出血量較大，需使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)記錄生命體征，觀察出血的顏色、量，檢測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，嚴(yán)密觀察患者病情變化，協(xié)助采取措施。(3)對(duì)比劑遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)[7]。表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮疹、瘙癢等，多發(fā)生在術(shù)后1～2 d，多為一過(guò)性無(wú)需特殊處理。(4)盆腔感染?；颊呋夭》亢笫兹諟y(cè)體溫4次，正常后每日1次，注意有無(wú)發(fā)熱、腰腹部持續(xù)性疼痛、白細(xì)胞升高及陰道分泌物增加、異味等感染情況，預(yù)防措施為術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗感染藥物3～5 d。

1.3.3.3留置縫線護(hù)理縫線放置后患者臥床3 d，盡量減少活動(dòng)并予以抗感染治療，患者會(huì)有異物感，給予做好解釋安慰工作，注意會(huì)陰部衛(wèi)生，每次便后要及時(shí)清洗，同時(shí)注意觀察縫線有無(wú)脫出，保持大便通暢，防止用力排便腹壓增高后縫線脫出，如發(fā)現(xiàn)有脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并給予重新放置。

1.3.3.4住院宣教當(dāng)患者初診為不孕癥時(shí),與日俱增的心理壓力和持續(xù)時(shí)間超過(guò)一定的范圍時(shí),患者會(huì)出現(xiàn)一定的心理及社會(huì)適應(yīng)障礙,表現(xiàn)為焦慮、抑郁、心理負(fù)罪感、恐懼、否認(rèn)、意外感等癥狀,同時(shí)還可能并發(fā)一系列軀體癥狀,對(duì)軀體的反應(yīng)過(guò)分關(guān)注,獨(dú)立性、敏感性及被動(dòng)性增強(qiáng)[8]。護(hù)理人員與患者及家屬的溝通、交流，運(yùn)用“知、信、行”模式改變患者及家屬的健康相關(guān)知識(shí)，明白受孕是極其復(fù)雜的生理過(guò)程,精神緊張、各種心理障礙均會(huì)引起下丘腦-垂體-卵巢功能紊亂,導(dǎo)致不排卵,以致無(wú)法受孕[8]。家庭和配偶的支持對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，是應(yīng)對(duì)不孕帶來(lái)的壓力的重要資源[9]，所以要提高婚姻質(zhì)量,將家庭作為基本社會(huì)結(jié)構(gòu)為受孕打下良好的基礎(chǔ),對(duì)夫婦同時(shí)進(jìn)行治療是最適宜的策略[8]，介紹進(jìn)入我院醫(yī)務(wù)社會(huì)工作組，由醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者幫助患者及家屬處理因不孕帶來(lái)的各種社會(huì)、心理調(diào)適方面的問(wèn)題，保持家庭和睦，身心放松、愉悅，夫妻間相互鼓勵(lì)，保持良好的心態(tài)，以恢復(fù)健康，盡快懷孕，重返社會(huì)[10]。告知其他輔助受孕的方法，使夫妻雙方調(diào)整好心態(tài)，強(qiáng)調(diào)夫妻同治，相互鼓勵(lì)，減輕壓力，保持良好的心態(tài)。

1.4出院健康教育(1)生殖道感染或不潔性生活可能會(huì)造成再次感染，囑其養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。(2)術(shù)后15 d禁止性生活、盆浴、游泳預(yù)防感染；如有白帶異常、宮頸炎、陰道流血、腹痛等要及時(shí)回醫(yī)院進(jìn)行治療。(3)提高輸卵管再通術(shù)后懷孕機(jī)會(huì)。術(shù)后留置縫線3 d防止輸卵管再次粘連；術(shù)后次月可以正常試孕[11]，以免時(shí)間太長(zhǎng)輸卵管再次堵塞；教會(huì)患者學(xué)會(huì)自測(cè)基礎(chǔ)體溫及排卵試紙的應(yīng)用，掌握排卵期,必要時(shí)通過(guò)超聲檢測(cè)卵泡，了解卵泡發(fā)育情況及明確排卵日期來(lái)合理安排性生活，以利于盡快受孕。(4)建立回訪檔案，定時(shí)專人回訪1年，3個(gè)月1次的門診隨訪與電話隨訪相結(jié)合，并留科室電話給患者以備應(yīng)急。(5)輸卵管再通術(shù)后試孕一年排除其他不孕因素后仍沒(méi)有懷孕的再進(jìn)行造影復(fù)查。(6)預(yù)防輸卵管妊娠,再通術(shù)后輸卵管妊娠發(fā)生率為1%～10%[2]。向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后出現(xiàn)停經(jīng)及其他懷孕表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院檢查，早診斷，早治療。

2　結(jié)　果

50例患者術(shù)后2～5 d內(nèi)均有少量陰道出血，囑注意觀察出血量、顏色，及時(shí)更換衛(wèi)生巾，做好解釋工作，患者對(duì)此均表示理解。輸卵管介入再通術(shù)中再通成功共43例，其中間質(zhì)部及峽部41例(雙側(cè)23例，單側(cè)18例)，壺腹部近端2例(單側(cè))，術(shù)后第2月造影復(fù)查輸卵管再閉塞7例。

3　討　論

介入診療技術(shù)，發(fā)展迅速，因此，介入護(hù)理業(yè)務(wù)亦需不斷地發(fā)展與創(chuàng)新，需不斷在介入護(hù)理實(shí)踐中積累與研究，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為患者提供更好的服務(wù)。輸卵管阻塞是導(dǎo)致女性不孕的重要原因，近年來(lái)發(fā)病率仍有增加的趨勢(shì)[12]。輸卵管介入再通術(shù)后管腔內(nèi)留置縫線預(yù)防再粘連是一種新的治療方法，針對(duì)這種新方法的護(hù)理非常重要。不孕癥已被公認(rèn)為典型的心身疾病[10]，心理-社會(huì)緊張刺激因素在不孕癥的致病因素中占有相當(dāng)重要的地位，患者入院時(shí)采取系統(tǒng)性評(píng)估，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中與醫(yī)師密切配合，住院期作好觀察記錄和對(duì)患者及家屬進(jìn)行多方位心理干預(yù)，術(shù)后正確健康教育指導(dǎo)，有利于減輕患者術(shù)前焦慮的情緒，使手術(shù)的順利進(jìn)行，改變患者及家屬的相關(guān)健康行為，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，提高妊娠率，提高護(hù)理滿意度，提升醫(yī)院的社會(huì)形象。

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(本文編輯劉學(xué)英)

Perioperative nursing care of preventing re-adhesion of indwelling suture in lumen after fallopian tube recanalization

LIU Li-lan, LUO Hua-jian, FENG Xiao-hui, et al

(Longgang District Central Hospital of Shenzhen,Shenzhen518116)

Objective:To summarize method of perioperative nursing care of preventing re-adhesion of indwelling suture in lumen after fallopian tube recanalization of patients with tubal obstructive infertility.Methods:Selected 50 patients with tubal obstructive infertility treated in our hospital from January 2011 to September 2013,treated them with interventional recanalization and suture placement respectively.A systematic assessment was made at admission.Made preoperative preparation,closely cooperated with patients during surgery,adopted predictive nursing and effective targeted measures for possible serious complication,carried out multi-faceted psychological intervention and health education guidance for hospital patients and their families.Results:All 50 cases succeeded. There were 43 successful recanalization surgeries and 7 unsuccessful cases;there were 50 cases having a small amount of vaginal bleeding and 40 cases having lower abdominal pain, the other 10 cases not;all 50 cases had no serious complications such as tubal perforation, pelvic infection or adverse reactions again contrast agent.Conclusion:Perioperative nursing care of preventing re-adhesion of indwelling suture in lumen after fallopian tube recanalization changed the health behavior of patients and their families.It was conducive to the smooth operation and the prevention of serious complications,and it also improved pregnancy rate and nursing satisfaction, enhanced the hospital’s social image.

Fallopian tube recanalization;Infertility;Complication;Psychological nursing

518116深圳市深圳市龍崗中心醫(yī)院介入科

劉利蘭:女，本科，主管護(hù)師

2016-07-05)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.040