楊 齊 田振興 朱文龍 劉 川

（棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院 山東 棗莊 277800）

高血壓性腦出血是高血壓患者最嚴重的并發(fā)癥之一，其致死率和致殘率均較高[1]。老年高血壓患者會因血壓長期過高而導致其腦部動脈發(fā)生玻璃樣變性及血管內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹，血管內(nèi)膜與內(nèi)彈力層之間可形成無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，使其腦部血管壁的張力喪失并發(fā)生纖維素性壞死，進而使其局部腦動脈在血壓的沖擊下呈紡錘體或球狀凸出，血液侵入血管壁形成夾層動脈瘤。當此類患者的血壓驟然升高時，會導致其動脈瘤破裂引起腦出血[2]。過去，臨床上對老年高血壓性腦出血患者大多采用內(nèi)科保守方法進行治療，但效果一般。為了探討治療此癥的優(yōu)選方法，我院對近年來收治的59 例老年高血壓性腦出血患者應用錐顱穿刺血腫引流術(shù)進行治療，取得了很好的效果?，F(xiàn)將具體情況報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2013年 1月～2015年1月期間我院收治的 59 例老年高血壓性腦出血患者。這些患者的病情均符合美國成人自發(fā)性腦出血治療指南（2015）中關(guān)于高血壓性腦出血的診斷標準。本次研究對象的排除標準為：①因腦腫瘤導致的瘤卒中患者。②因外傷引起的腦出血患者。③因顱內(nèi)動脈瘤或腦動靜脈畸形導致腦出血的患者。在本組患者中，有男性患者37例，女性患者22例。他們的年齡在65～77歲之間，中位年齡為71歲。他們的高血壓病程為8～40年。他們中合并患有糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等疾病的患者有41例。在發(fā)病7小時以內(nèi)進行手術(shù)治療的患者有19例，在發(fā)病7～24 小時之間進行手術(shù)治療的患者有23例，在發(fā)病24小時以后進行手術(shù)治療的患者有12例。根據(jù)王忠誠的腦出血后意識狀況的分級標準決定是否為患者進行手術(shù)治療：①患者腦出血后意識狀況的分級為Ⅱ～Ⅳ級是進行手術(shù)的絕對指征。②患者腦出血后意識狀況的分級為I級需征得家屬同意后方可進行手術(shù)治療。③若患者腦出血后意識狀況的分級為V級，其心率、呼吸平穩(wěn)也應視為進行手術(shù)的指征。根據(jù)患者的身體狀況、出血部位、出血量、發(fā)病時間等為患者制定具體的治療方案[3]。

1.2 手術(shù)方法

我院對這60例患者均應用錐顱穿刺血腫引流術(shù)進行治療。具體的手術(shù)方法是：①選定穿刺靶點。在患者頭顱的CT圖像上找到最大的出血層面并將此層面作為穿刺靶點層面。以血腫中心為穿刺靶點，測量此點到額極和顳部或枕部顱骨外板的垂直距離，得到縱、橫兩軸向上的平面坐標。在CT圖像中找到外耳道口與外眥的連線并由此連線依次向上測算出CT圖像中最大出血層面的層次，得到三維立體坐標的穿刺靶點，并用特制的直角尺找出此靶點在顱表的投影點并進行標記。②錐顱操作方法。在定位點進行骨錐鉆孔，插入帶針芯的穿刺硅膠管（12～14號），應注意避開血管集中區(qū)及重要腦功能區(qū)，隨后拔出針芯，留置硅膠管。如有陳舊性的黑色血液，可用5ml注射器將其吸出。如血腫黏稠不易抽出，可向留置的硅膠管內(nèi)注入尿激酶20000～30000U，夾管2～3 h再開放。此方法容易出現(xiàn)因穿刺徑路不準確而造成的需再次或多次調(diào)整引流管置管位置的問題，對深部血腫進行穿刺引流的準確性較差。因此，在對深部血腫進行穿刺時，我們應結(jié)合螺旋CT圖像后處理技術(shù)計算出血腫三維立體形狀，再利用已在顱表放置的標記物與血腫的空間關(guān)系找到最佳的穿刺點，從而提高穿刺的準確率，確保最大量的清除血腫。

1.3 觀察指標和療效評定標準

治療結(jié)束后，評價本組患者的治療效果及日常生活能力。我院對本組患者進行術(shù)后隨訪，采用ADL量表對本組患者的日常生活能力進行評定。①獨立：患者的ADL量表評分為100分。②輕度依賴：患者的ADL量表評分為75～95分。③中度依賴：患者的ADL量表評分為50～70分。④重度依賴：患者的ADL量表評分為25～45分。⑤完全依賴：患者的ADL量表評分為0～20分。

2 結(jié)果

2.1 對本組患者治療效果的分析

在對本組患者進行手術(shù)治療后，有1例患者死亡，有1例患者因家人放棄治療自動出院。本組患者的死亡率為1.69%，其治療的成功率為96.61%。

2.2 對本組患者日常生活能力的分析

治療結(jié)束后，根據(jù)ADL量表分級評定標準，本組患者的日常生活能力為獨立者有5例，為輕度依賴者有13例，為中度依賴者有26例，為重度依賴者有11例，為完全依賴者有4例。

3 討論

高血壓性腦出血是高血壓患者最嚴重的并發(fā)癥之一，具有較高的致死率和致殘率。老年高血壓患者常合并有其他慢性疾病，在發(fā)生高血壓性腦出血后極易引發(fā)嚴重的并發(fā)癥。通過對本次研究進行總結(jié)，筆者認為在對老年高血壓性腦出血患者進行治療時，應做好以下幾個方面的工作：（1）把握手術(shù)時機。從病理學的角度進行分析得知[4-5]，在高血壓性腦出血患者發(fā)病的7個小時內(nèi)，會誘發(fā)腦水腫，其腦水腫的程度會逐漸加重。在高血壓性腦出血患者發(fā)病的6～24個小時內(nèi)，其血管內(nèi)皮細胞的通透性會隨著其血液中乳酸脫氫酶濃度的不斷增高而不斷增加，進而導致其腦水腫的癥狀進一步加重。在高血壓性腦出血患者發(fā)病的24個小時后，其腦組織因受到持續(xù)機械性壓迫會發(fā)生神經(jīng)元毒性損害，進而加重其腦組織的不可逆性壞死。因此，老年高血壓性腦出血患者應在其發(fā)病后24個小時內(nèi)進行手術(shù)，在其發(fā)病后7個小時內(nèi)進行手術(shù)的效果最佳，可以有效地清除血腫，保持其腦血管壁的擴張能力，緩解高血壓對其腦血管的沖擊性損傷，降低其腦出血量。（2）預防顱內(nèi)再出血。相關(guān)的報道指出，老年高血壓性腦出血患者顱內(nèi)再出血的發(fā)生率最高可達16%。為預防此類患者發(fā)生顱內(nèi)再出血，在對其進行治療時應注意以下事項：①在對患者進行手術(shù)治療時，應堅持無阻力抽吸、等量置換的次全血腫清除原則。在對患者進行手術(shù)治療后，應采用低溫鹽水持續(xù)灌洗法預防其再次發(fā)生顱內(nèi)出血[6]。②對行超早期手術(shù)治療的患者進行置管后，應堅持少抽吸或無阻力抽吸的原則，讓未凝固的血液通過引流管自然流出，且待出血時間超過6 h后再為其注射尿激酶。③將患者的血壓控制在合理的范圍內(nèi)，在術(shù)中及術(shù)后均應嚴密觀察對其進行置管引流的情況。若患者出現(xiàn)活躍性出血的現(xiàn)象須及時對其進行止血處理，必要時應對其進行頭顱CT復查，并為其做好開顱止血的準備。（3）術(shù)后對患者實施優(yōu)質(zhì)護理。①在對患者進行手術(shù)治療后，要嚴密觀察其生命體征的變化，防止肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。②要保持患者液體的出入量及攝入營養(yǎng)的均衡性，在必要時可對其進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。③對患者定時進行皮膚按摩以防止其發(fā)生褥瘡。④在手術(shù)結(jié)束后應對患者盡快進行機體康復治療，以防止其機體發(fā)生廢用性萎縮。本次研究的結(jié)果顯示，本組患者治療的成功率為96.61%，其療效比較理想。

綜上所述，用錐顱穿刺血腫引流術(shù)對老年高血壓性腦出血患者進行治療的臨床效果顯著，并可有效地提高其日常生活能力。此療法值得在臨床上推廣應用。

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