楊 齊 田振興 朱文龍 劉 川

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院 山東 棗莊 277800）

高血壓性腦出血是高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其致死率和致殘率均較高[1]。老年高血壓患者會(huì)因血壓長期過高而導(dǎo)致其腦部動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性及血管內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹，血管內(nèi)膜與內(nèi)彈力層之間可形成無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，使其腦部血管壁的張力喪失并發(fā)生纖維素性壞死，進(jìn)而使其局部腦動(dòng)脈在血壓的沖擊下呈紡錘體或球狀凸出，血液侵入血管壁形成夾層動(dòng)脈瘤。當(dāng)此類患者的血壓驟然升高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致其動(dòng)脈瘤破裂引起腦出血[2]。過去，臨床上對老年高血壓性腦出血患者大多采用內(nèi)科保守方法進(jìn)行治療，但效果一般。為了探討治療此癥的優(yōu)選方法，我院對近年來收治的59 例老年高血壓性腦出血患者應(yīng)用錐顱穿刺血腫引流術(shù)進(jìn)行治療，取得了很好的效果?，F(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2013年 1月～2015年1月期間我院收治的 59 例老年高血壓性腦出血患者。這些患者的病情均符合美國成人自發(fā)性腦出血治療指南（2015）中關(guān)于高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)為：①因腦腫瘤導(dǎo)致的瘤卒中患者。②因外傷引起的腦出血患者。③因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致腦出血的患者。在本組患者中，有男性患者37例，女性患者22例。他們的年齡在65～77歲之間，中位年齡為71歲。他們的高血壓病程為8～40年。他們中合并患有糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等疾病的患者有41例。在發(fā)病7小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療的患者有19例，在發(fā)病7～24 小時(shí)之間進(jìn)行手術(shù)治療的患者有23例，在發(fā)病24小時(shí)以后進(jìn)行手術(shù)治療的患者有12例。根據(jù)王忠誠的腦出血后意識狀況的分級標(biāo)準(zhǔn)決定是否為患者進(jìn)行手術(shù)治療：①患者腦出血后意識狀況的分級為Ⅱ～Ⅳ級是進(jìn)行手術(shù)的絕對指征。②患者腦出血后意識狀況的分級為I級需征得家屬同意后方可進(jìn)行手術(shù)治療。③若患者腦出血后意識狀況的分級為V級，其心率、呼吸平穩(wěn)也應(yīng)視為進(jìn)行手術(shù)的指征。根據(jù)患者的身體狀況、出血部位、出血量、發(fā)病時(shí)間等為患者制定具體的治療方案[3]。

1.2 手術(shù)方法

我院對這60例患者均應(yīng)用錐顱穿刺血腫引流術(shù)進(jìn)行治療。具體的手術(shù)方法是：①選定穿刺靶點(diǎn)。在患者頭顱的CT圖像上找到最大的出血層面并將此層面作為穿刺靶點(diǎn)層面。以血腫中心為穿刺靶點(diǎn)，測量此點(diǎn)到額極和顳部或枕部顱骨外板的垂直距離，得到縱、橫兩軸向上的平面坐標(biāo)。在CT圖像中找到外耳道口與外眥的連線并由此連線依次向上測算出CT圖像中最大出血層面的層次，得到三維立體坐標(biāo)的穿刺靶點(diǎn)，并用特制的直角尺找出此靶點(diǎn)在顱表的投影點(diǎn)并進(jìn)行標(biāo)記。②錐顱操作方法。在定位點(diǎn)進(jìn)行骨錐鉆孔，插入帶針芯的穿刺硅膠管（12～14號），應(yīng)注意避開血管集中區(qū)及重要腦功能區(qū)，隨后拔出針芯，留置硅膠管。如有陳舊性的黑色血液，可用5ml注射器將其吸出。如血腫黏稠不易抽出，可向留置的硅膠管內(nèi)注入尿激酶20000～30000U，夾管2～3 h再開放。此方法容易出現(xiàn)因穿刺徑路不準(zhǔn)確而造成的需再次或多次調(diào)整引流管置管位置的問題，對深部血腫進(jìn)行穿刺引流的準(zhǔn)確性較差。因此，在對深部血腫進(jìn)行穿刺時(shí)，我們應(yīng)結(jié)合螺旋CT圖像后處理技術(shù)計(jì)算出血腫三維立體形狀，再利用已在顱表放置的標(biāo)記物與血腫的空間關(guān)系找到最佳的穿刺點(diǎn)，從而提高穿刺的準(zhǔn)確率，確保最大量的清除血腫。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后，評價(jià)本組患者的治療效果及日常生活能力。我院對本組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，采用ADL量表對本組患者的日常生活能力進(jìn)行評定。①獨(dú)立：患者的ADL量表評分為100分。②輕度依賴：患者的ADL量表評分為75～95分。③中度依賴：患者的ADL量表評分為50～70分。④重度依賴：患者的ADL量表評分為25～45分。⑤完全依賴：患者的ADL量表評分為0～20分。

2 結(jié)果

2.1 對本組患者治療效果的分析

在對本組患者進(jìn)行手術(shù)治療后，有1例患者死亡，有1例患者因家人放棄治療自動(dòng)出院。本組患者的死亡率為1.69%，其治療的成功率為96.61%。

2.2 對本組患者日常生活能力的分析

治療結(jié)束后，根據(jù)ADL量表分級評定標(biāo)準(zhǔn)，本組患者的日常生活能力為獨(dú)立者有5例，為輕度依賴者有13例，為中度依賴者有26例，為重度依賴者有11例，為完全依賴者有4例。

3 討論

高血壓性腦出血是高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有較高的致死率和致殘率。老年高血壓患者常合并有其他慢性疾病，在發(fā)生高血壓性腦出血后極易引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。通過對本次研究進(jìn)行總結(jié)，筆者認(rèn)為在對老年高血壓性腦出血患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)做好以下幾個(gè)方面的工作：（1）把握手術(shù)時(shí)機(jī)。從病理學(xué)的角度進(jìn)行分析得知[4-5]，在高血壓性腦出血患者發(fā)病的7個(gè)小時(shí)內(nèi)，會(huì)誘發(fā)腦水腫，其腦水腫的程度會(huì)逐漸加重。在高血壓性腦出血患者發(fā)病的6～24個(gè)小時(shí)內(nèi)，其血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性會(huì)隨著其血液中乳酸脫氫酶濃度的不斷增高而不斷增加，進(jìn)而導(dǎo)致其腦水腫的癥狀進(jìn)一步加重。在高血壓性腦出血患者發(fā)病的24個(gè)小時(shí)后，其腦組織因受到持續(xù)機(jī)械性壓迫會(huì)發(fā)生神經(jīng)元毒性損害，進(jìn)而加重其腦組織的不可逆性壞死。因此，老年高血壓性腦出血患者應(yīng)在其發(fā)病后24個(gè)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，在其發(fā)病后7個(gè)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的效果最佳，可以有效地清除血腫，保持其腦血管壁的擴(kuò)張能力，緩解高血壓對其腦血管的沖擊性損傷，降低其腦出血量。（2）預(yù)防顱內(nèi)再出血。相關(guān)的報(bào)道指出，老年高血壓性腦出血患者顱內(nèi)再出血的發(fā)生率最高可達(dá)16%。為預(yù)防此類患者發(fā)生顱內(nèi)再出血，在對其進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①在對患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持無阻力抽吸、等量置換的次全血腫清除原則。在對患者進(jìn)行手術(shù)治療后，應(yīng)采用低溫鹽水持續(xù)灌洗法預(yù)防其再次發(fā)生顱內(nèi)出血[6]。②對行超早期手術(shù)治療的患者進(jìn)行置管后，應(yīng)堅(jiān)持少抽吸或無阻力抽吸的原則，讓未凝固的血液通過引流管自然流出，且待出血時(shí)間超過6 h后再為其注射尿激酶。③將患者的血壓控制在合理的范圍內(nèi)，在術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)密觀察對其進(jìn)行置管引流的情況。若患者出現(xiàn)活躍性出血的現(xiàn)象須及時(shí)對其進(jìn)行止血處理，必要時(shí)應(yīng)對其進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，并為其做好開顱止血的準(zhǔn)備。（3）術(shù)后對患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理。①在對患者進(jìn)行手術(shù)治療后，要嚴(yán)密觀察其生命體征的變化，防止肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。②要保持患者液體的出入量及攝入營養(yǎng)的均衡性，在必要時(shí)可對其進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。③對患者定時(shí)進(jìn)行皮膚按摩以防止其發(fā)生褥瘡。④在手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對患者盡快進(jìn)行機(jī)體康復(fù)治療，以防止其機(jī)體發(fā)生廢用性萎縮。本次研究的結(jié)果顯示，本組患者治療的成功率為96.61%，其療效比較理想。

綜上所述，用錐顱穿刺血腫引流術(shù)對老年高血壓性腦出血患者進(jìn)行治療的臨床效果顯著，并可有效地提高其日常生活能力。此療法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]Steiner T, B?sel J. Options to restrict hematoma expansi on after spontaneous intracerebral hemorrhage [J]. J St roke, 2010, 41(2):402-409.

[2]Qureshi AI, Mendelow AD, Hanley DF. Intracerebral hemor rhage[J]. Lancet, 2009, 373(9675): 1632-1644.

[3]向強(qiáng)，文亮，劉明華，等．高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間窗的選擇研究[J]．中國急救醫(yī)學(xué)，2003，23(11)：773-774

[4]李志立.重癥高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式與療效的關(guān)系[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013,16(15)：34-35．

[5]何苗，陳智，熊左雋，等.微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)及療效[J].中國老年學(xué)雜志，2013,33(30)：5193-5194.

[6]阮玉山，肖紹文，羅星，等．雙腔引流管持續(xù)沖洗引流治療超早期高血壓腦室內(nèi)出血[J]．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，20 10，15(3)：108．