李 憧

（桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣西 桂林 541004）

醫(yī)療器械是指在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)用于診斷、治療疾病或進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)的各種器材。醫(yī)療器械的清洗工作是指采用物理或化學(xué)清洗法使被污染的醫(yī)療器械上無機(jī)物、有機(jī)物及微生物的含量盡可能降低到相對(duì)安全的水平。對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗處理的最低標(biāo)準(zhǔn)是清除其表面的有機(jī)污染物及無機(jī)污染物、降低其表面的生物負(fù)荷，滅菌后使其保持無菌狀態(tài)[1]。被使用過的醫(yī)療器械，其表面會(huì)附著患者的體液、血液等有機(jī)物，若未對(duì)其進(jìn)行徹底的清洗處理，其表面的微生物可被由有機(jī)物形成的保護(hù)膜（即生物膜）覆蓋。這層生物膜能夠阻止消毒劑、滅菌劑與醫(yī)療器械表層的微生物接觸，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)其消毒和滅菌不徹底[2]。有文獻(xiàn)指出[3-4]，若未能對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行徹底的清洗處理可導(dǎo)致有機(jī)物在其表層長期滯留。對(duì)含有HBsAg的醫(yī)療器械進(jìn)行高壓蒸汽滅菌的合格率為70%～95%，其表面殘留HBsAg的陽性率為2.86%。美國的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在該國的醫(yī)院中每年因進(jìn)行內(nèi)鏡清洗、消毒不徹底（主要是對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗不徹底）而引發(fā)的院內(nèi)感染多達(dá)1500萬例次[5]。在不能徹底清洗需進(jìn)行滅菌處理的醫(yī)療器械時(shí)，往往不能取得有效的滅菌效果[6]。在本文中，筆者對(duì)近年來關(guān)于開展醫(yī)療器械清洗工作的研究進(jìn)展做一綜述。

1 對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗前預(yù)處理的方法

在使用醫(yī)療器械后應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行清洗，以免其表面附著的污染物凝固變干或發(fā)生徹底的變性。醫(yī)療器械上易發(fā)生變性的污染物主要包括蛋白質(zhì)、脂肪及多糖，其中蛋白質(zhì)的清洗難度最高。醫(yī)療器械上的血液中含有大量的蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)在長期暴露于空氣中時(shí)可由血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維素蛋白。醫(yī)療器械上的纖維素蛋白相對(duì)不溶于水，可顯著增加對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗的難度。此外，醫(yī)療器械上的蛋白質(zhì)若因與空氣長時(shí)間接觸而發(fā)生凝固，也會(huì)增加清洗醫(yī)療器械的難度。劉愛萍等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在金屬器械被血液污染后的兩個(gè)小時(shí)內(nèi)對(duì)其進(jìn)行清洗的難度較低，在其被血液污染的時(shí)間超過兩個(gè)小時(shí)后，對(duì)其進(jìn)行清洗的難度可隨著時(shí)間的延長而逐漸增高?？梢?，在使用醫(yī)療器械后應(yīng)立即對(duì)其進(jìn)行清洗。在使用醫(yī)療器械后的兩個(gè)小時(shí)內(nèi)若不能對(duì)其進(jìn)行清洗，應(yīng)及時(shí)將其浸泡在溫度約為40℃的多酶洗滌液中。需要注意的是，若將醫(yī)療器械侵泡在溫度不適宜或含有某些化學(xué)消毒劑（如醛基類消毒劑或酒精類溶液）的溶液中可導(dǎo)致其表面附著的污染物凝固變性，增加對(duì)其進(jìn)行清洗的難度。若在對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行第一次清洗時(shí)的效果不好，會(huì)使更多的污染物積聚在其表面上，進(jìn)而增加對(duì)其進(jìn)行再次清洗的難度。

2 醫(yī)療器械的清洗方法

2.1 醫(yī)療器械的手工清洗法

在對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜精密或被有機(jī)物嚴(yán)重污染的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗時(shí)主要采用手工清洗法[8-9]。尹金貴等[10]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療器械的表面若較光滑可使用人工清洗法對(duì)其進(jìn)行清洗，以取得理想的效果，提高工作效率。醫(yī)療器械的結(jié)構(gòu)若較復(fù)雜，需拆開其所有的部件，認(rèn)真地清洗其管道、齒槽及關(guān)節(jié)縫隙等部位，并有針對(duì)性地使用不同大小、類型的軟毛刷對(duì)其進(jìn)行手工刷洗，除掉其表面較大的污染物，然后再用清洗儀器對(duì)其進(jìn)行清洗。對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行手工清洗的效果受到人為因素的影響較大，因此在對(duì)不同的醫(yī)療器械進(jìn)行手工清洗時(shí)要有針對(duì)性地制定科學(xué)的清洗方法[11]，并對(duì)相關(guān)的工作人員進(jìn)行嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)。

2.2 醫(yī)療器械的機(jī)械清洗法

超聲波清洗法和機(jī)械噴淋清洗法是清洗醫(yī)療器械的主要方式。超聲清洗法主要是指利用超聲波震蕩的原理產(chǎn)生“空化”效應(yīng)，使醫(yī)療器械縫隙中的臟物發(fā)生分解和脫落。此法適用于對(duì)結(jié)構(gòu)精密、外形復(fù)雜、有狹小的縫隙或管腔的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗，能有效彌補(bǔ)對(duì)其進(jìn)行手工清洗的不足[12]。研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)附有干涸的有機(jī)物或結(jié)構(gòu)復(fù)雜的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗時(shí)聯(lián)合采用手工清洗法與機(jī)器清洗法（如聯(lián)合使用超聲波清洗機(jī)與酶洗滌劑手工清洗法等）可取得理想的效果[13]。蘇清彩等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與單用超聲波法相比，采用超聲波加多酶清洗液法對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗的效率較高，但在清洗有管腔的器械時(shí)需嚴(yán)格把握清洗的時(shí)間，避免損壞其表面的鍍層。在對(duì)醫(yī)療器械（尤其是結(jié)構(gòu)簡單、易拆分的醫(yī)療器械）進(jìn)行機(jī)械噴淋清洗時(shí)應(yīng)采用由電腦程序控制的、配備循環(huán)泵、大流量的旋轉(zhuǎn)式噴洗裝置及高流量、大功率的風(fēng)機(jī)和加熱器，以有效清除其表面的污物及進(jìn)行徹底的消毒。在采用噴淋清洗法對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗時(shí)，可因不能對(duì)其進(jìn)行刷洗而難以將粘附在其管腔里面、關(guān)節(jié)軸縫隙等部位的臟物除凈。于鳳玲等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)污染面不易暴露在外的再生醫(yī)療器械進(jìn)行清洗時(shí)不應(yīng)使用全自動(dòng)清洗消毒機(jī)。在清洗醫(yī)療器械時(shí)要使其處于合理的位置，并將其關(guān)節(jié)打開，完全暴露其中的器械軸節(jié)和齒槽[6]。在用全自動(dòng)清洗機(jī)清洗醫(yī)療器械前用多酶清洗劑對(duì)其進(jìn)行浸泡能顯著提高對(duì)其進(jìn)行清洗的質(zhì)量[16]。在應(yīng)用全自動(dòng)清洗機(jī)對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗前要對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的分類，并準(zhǔn)確地計(jì)算其裝載量、進(jìn)行加酶的種類及時(shí)間，以獲得較優(yōu)的清洗效果。

2.3 醫(yī)療器械的手工與機(jī)械結(jié)合清洗法

劉君和張紅玲等[17-18]指出，單用機(jī)械清洗法對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗雖可節(jié)省工作人員的時(shí)間及精力，但有時(shí)難以達(dá)到令人滿意的效果。黃靖雄[1]指出，對(duì)一些結(jié)構(gòu)精密及相對(duì)難清洗的醫(yī)療器械進(jìn)行機(jī)械清洗的效果不佳，需同時(shí)對(duì)其進(jìn)行手工清洗。陳培琴和王敏芳等[12-19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與單用一種清洗方式相比，聯(lián)合采用手工清洗法和機(jī)械清洗法對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗的效果更優(yōu)。

3 在清洗醫(yī)療器械時(shí)清洗劑的選用

合理地選用清洗劑進(jìn)行醫(yī)療器械清洗可顯著提高工作效率，保護(hù)醫(yī)療器械的性能。目前，用于清洗醫(yī)療器械的清洗劑主要分為3類，即酶類清洗劑、堿類清洗劑及酸類清洗劑。

3.1 用于清洗醫(yī)療器械的酶類清洗劑

用于清洗醫(yī)療器械的酶類清洗劑可分為單酶清洗劑和多酶清洗劑。單酶清洗劑中僅含有能分解蛋白類臟物的蛋白酶。多酶清洗劑中至少含有四種酶（包括糖酶、蛋白酶、淀粉酶和脂肪酶等），具有可快速清除、酶解醫(yī)療器械上的污染物、提高醫(yī)療器械抗物理及化學(xué)吸附的能力、不會(huì)損害醫(yī)療器械等優(yōu)點(diǎn)[13]。于鳳菊等[20]研究發(fā)現(xiàn)，與使用單酶清洗劑相比，使用多酶清洗劑對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗的效果較優(yōu)，而且不會(huì)對(duì)其造成腐蝕。廖燕農(nóng)等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與應(yīng)用傳統(tǒng)方法進(jìn)行清洗的醫(yī)療器械相比，在用多酶清洗劑浸泡后再進(jìn)行消毒清洗的醫(yī)療器械其潔凈率較高，進(jìn)行隱血檢測(cè)的陽性率較低。吳曉蘭等[21]研究發(fā)現(xiàn)，與用普通清洗劑進(jìn)行清洗的醫(yī)療器械相比，用多酶清洗劑進(jìn)行清洗的醫(yī)療器械生銹率較低。多酶清洗劑中所用酶的品牌、種類及濃度可顯著影響其清潔功能，而且在水溫為30-40℃的環(huán)境中其活性最強(qiáng)。在應(yīng)用酶類清洗劑對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗時(shí)，可根據(jù)其被污染的程度決定使用酶類清洗劑的濃度（需現(xiàn)配現(xiàn)用）及對(duì)其進(jìn)行浸泡的時(shí)間。

3.2 用于清洗醫(yī)療器械的堿性清洗劑

用于清洗醫(yī)療器械的堿性清洗劑主要是指PH≥7.5的清洗劑。此類清洗劑對(duì)醫(yī)療器械上油脂類污染物的清除力較強(qiáng)，對(duì)金屬器械的腐蝕性較小，較適合對(duì)含有大量脂肪類污染物的醫(yī)療器械（如進(jìn)行骨科手術(shù)、腹腔手術(shù)和產(chǎn)科手術(shù)時(shí)使用的醫(yī)療器械）進(jìn)行清洗，不適合對(duì)塑膠類、橡膠類醫(yī)療器械及軟式內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。王秋梅[22]的研究結(jié)果顯示，與加入中性多酶清洗劑相比，在使用全自動(dòng)清洗消毒機(jī)清洗被污染的醫(yī)療器械時(shí)加入堿性清洗劑可取得更優(yōu)的清潔效果。

3.3 用于清洗醫(yī)療器械的酸性清洗劑

用于清洗醫(yī)療器械的酸性清洗劑主要是指除銹劑和除垢劑。此類清洗劑的PH值≤6.5，具有溶解和清除醫(yī)療器械上附著的無機(jī)固體粒子等作用。清除醫(yī)療器械上無機(jī)固體粒子的傳統(tǒng)方法是用砂紙、鋼絲球以及去污粉等對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行摩擦。此法會(huì)對(duì)醫(yī)療器械造成不可逆的嚴(yán)重?fù)p害，使其表層受損及生銹。酸性清洗劑可采用氧化還原的原理對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清潔，與其表面的銹漬和水垢產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，使銹漬和水垢變成可溶于水的物質(zhì)，而且不會(huì)損傷或腐蝕醫(yī)療器械的表面。研究發(fā)現(xiàn)[23]，在醫(yī)療器械上的金屬銹垢較多時(shí)選用磷酸類清洗劑進(jìn)行清洗的效果較好，在醫(yī)療器械上的硅酸鹽垢較多時(shí)選用氟化氫鹽類清洗劑進(jìn)行清洗的效果較好，對(duì)其進(jìn)行清洗的合格率均可超過90%。莊春芬等[24]的研究結(jié)果顯示，與采用其他的清洗法相比，聯(lián)用酶類清洗劑和除銹劑對(duì)鼻腔內(nèi)鏡等醫(yī)療器械進(jìn)行清洗的合格率最高。

4 清洗醫(yī)療器械的效果檢測(cè)

目前，評(píng)定清洗醫(yī)療器械效果的方法主要包括目測(cè)法、采樣監(jiān)測(cè)法(如對(duì)樣本進(jìn)行潛血試驗(yàn)等）、細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)法及ATP生物熒光法等。使用采樣監(jiān)測(cè)法對(duì)醫(yī)療器械的清洗效果進(jìn)行檢測(cè)的準(zhǔn)確度雖較高，但實(shí)用性較差。美國的國家規(guī)范指出，使用目測(cè)法（包括使用放大鏡進(jìn)行觀察）對(duì)清洗醫(yī)療器械的效果進(jìn)行檢測(cè)的操作簡單、效率較高。目前，很多國家均將目測(cè)法作為檢測(cè)清洗醫(yī)療器械效果的主要方法。

5 醫(yī)療器械的維護(hù)和保養(yǎng)

5.1 醫(yī)療器械的除銹處理

醫(yī)療器械的材質(zhì)主要是不銹鋼。為了保證醫(yī)療器械的硬度和鋒利度，醫(yī)療用途的不銹鋼中所含的具有耐腐蝕作用的基本元素鉻較少，其含量只有13%。因此,醫(yī)療用途的不銹鋼其耐腐蝕性較弱[25]。導(dǎo)致醫(yī)療器械被腐蝕的原因除了材質(zhì)因素以外，還與使用醫(yī)療器械的方法不規(guī)范、對(duì)其進(jìn)行防銹保養(yǎng)不到位有關(guān)。例如，在使用醫(yī)療器械后若未及時(shí)對(duì)其進(jìn)行沖洗，其附著的血液中所含的有機(jī)氯離子和血紅素均會(huì)對(duì)其造成腐蝕。使用含氯的消毒劑或其他的消毒劑浸泡醫(yī)療器械的方法若不當(dāng)，也會(huì)使其被腐蝕。除銹不徹底的醫(yī)療器械即使得到有效的滅菌處理，在臨床應(yīng)用的過程中仍會(huì)使患者發(fā)生傷口愈合不良、傷口感染等情況[26]。在對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行除銹處理前，為了祛除其表面的有機(jī)污染物，要使用多酶清洗液對(duì)其進(jìn)行浸泡洗滌。使用除銹劑對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行除銹處理的最佳溫度為60-80℃。在對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行除銹處理后要使用清水對(duì)其再次進(jìn)行清洗，以清除其表面殘留的除銹劑。

5.2 醫(yī)療器械的防銹處理

對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗不徹底可使其生銹。研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)粘有患者的血液、體液、蛋白質(zhì)等有機(jī)物的醫(yī)療器械進(jìn)行高壓蒸汽滅菌后仍需對(duì)其進(jìn)行防銹處理，以免其發(fā)生銹蝕[27]。對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行防銹處理的方法主要包括用去離子水進(jìn)行漂洗、在其表面涂抹潤滑劑等。對(duì)附著有機(jī)物的醫(yī)療器械進(jìn)行及時(shí)高效的洗滌及防銹處理能有效降低其表面被腐蝕的幾率。在使用醫(yī)療器械后若不能盡快對(duì)其進(jìn)行洗滌和防銹處理，可將其浸泡在多酶清洗劑中。

5.3 醫(yī)療器械的潤滑處理

在對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行清洗后，通常應(yīng)采用水溶性潤滑油對(duì)其進(jìn)行養(yǎng)護(hù)。將醫(yī)療器械放入水溶性的潤滑油中進(jìn)行浸泡能使其整體得到潤滑，在其表層產(chǎn)生保護(hù)膜，使其關(guān)節(jié)部位的活動(dòng)變得更加靈活，從而可獲得理想的防銹、抑菌、潤滑的效果。

6 小結(jié)

近年來，隨著集中管理模式下醫(yī)院消毒供應(yīng)中心業(yè)務(wù)的不斷拓展，投入臨床應(yīng)用的醫(yī)療器械越來越多。醫(yī)療器械清洗是開展醫(yī)療用品再處理工作的重要內(nèi)容。我們要重視進(jìn)行醫(yī)療器械清洗的每個(gè)環(huán)節(jié)，完善相關(guān)的質(zhì)量管理工作，確保對(duì)每件醫(yī)療器械進(jìn)行徹底的清洗處理，以避免醫(yī)院感染的發(fā)生。

[1]黃靖雄.清洗(Cleaning)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(6):558-560.

[2]朱萍兒,黃曉明,蔣桂娟,等.醫(yī)療器械不同清洗方法效果比較[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(16):2454～2455.

[3]糜琛蓉,徐桂婷,張麗君,等.不同清洗方法對(duì)醫(yī)療器械清洗效果比較[J].中國護(hù)理管理,2008,8(8):59～60.

[4]曹力.兩種方法對(duì)手術(shù)器械洗滌質(zhì)量觀察[J].中國消毒雜志，2005,22(4):12.

[5]Alvarado CJ,Reichelderfer M.APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy[J].Americ an Journal of Infection Control,2000(28):138～155.

[6]袁園.落實(shí)醫(yī)療器械清洗消毒的新規(guī)范[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(16):2462～2463.

[7]劉愛萍,陳國華,陳葉香.全自動(dòng)清洗消毒機(jī)對(duì)器械清洗效果的觀察[J].中國消毒學(xué)雜志,2008,25(5)：513～514.

[8]中華人民共和國衛(wèi)生部，WS310.2 2009中華人民共和國衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分～清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范[S].2009.

[9]Alfa MJ,Nemes R,Olson N, et al.Manual methods are subopt imal compared with automated methods for cleaning of single-use biopsy forceps[J].Infect Control Hosp Epidem iol,2006,27(8):841～846.

[10]尹金貴,鐘碧玲,徐偉蓮,等.不同清洗方法對(duì)醫(yī)療器械洗滌效果觀察[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(1)：33～34.

[11]毛雅琴，曹國芳，邵小君。再生醫(yī)療器械清洗方法的探討[J]中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18（5）：677.

[12]陳培琴,郭惜珍,黃旭華,等.手術(shù)器械清洗方法的對(duì)比研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(18):2806～2807.

[13]廖燕農(nóng),林志紅.兩種方法清洗特殊污染器械的效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(8):87～88.

[14]蘇清彩,陳云超,張暉,等.多酶溶液加超聲清洗對(duì)腹腔鏡器械和維護(hù)的效果評(píng)估[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(1):72～73.

[15]于鳳玲,劉小華,胡國鳳.影響全自動(dòng)清洗消毒機(jī)清洗效果的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(4):516～517.

[16]林麗敏.不同多酶清洗劑對(duì)手術(shù)器械的清洗效果分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(11):32～33.

[17]劉君,王子平,車英,等.2種清洗醫(yī)療器械方法的比較研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(2):42.

[18]張紅玲.超聲清洗劑洗滌效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003,13(9):847.

[19]王敏芳,鄭祎升,陳凌暉.超聲波配合除銹劑清洗器械的效果探討[J].中國消毒學(xué)雜志,2012,19(3):251～252.

[20]于鳳菊,趙君,林峰,等.魯沃夫多酶清洗系列在器械清洗中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(8):1115～1116.

[21]吳曉蘭,秦曉霞.醫(yī)療器械不同清洗保養(yǎng)方法的效果觀察[J]中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(13):167.

[22]王秋梅.對(duì)污染器械不同清洗劑的效果的對(duì)比研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010.9(1):53～54.

[23]臧建勤,劉棟娟,韓文珍.酸類清洗劑去除醫(yī)療器械無機(jī)污垢的觀察[J].天津護(hù)理,2009,17(6):340.

[24]莊春芬,余麗云.酶和除銹劑聯(lián)合使用提高器械清洗質(zhì)量[J].中國消毒學(xué)雜志,2010,27(5):606～607.

[25]趙筠,易江陵,童瑪玲,等.手術(shù)器械的除銹效果研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(7):804

[26]胡國鳳,李淑玲,于鳳玲.除銹方法及效果探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(17):3658.

[27]宋敏,胡珊珊,賈鳳琴.手術(shù)器械醫(yī)用潤滑劑不同使用方法比較研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(10):1240～1241.