熊 麗 陳寶忠（通訊作者）

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 黑龍江 哈爾濱 150040)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征的自身免疫性疾病。西醫(yī)認(rèn)為，CD4+T細(xì)胞分化的亞群Th1/Th2、Th17/Treg細(xì)胞比例失衡與RA的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，RA屬于“痹證”的范疇，是因人體正氣不足，受到風(fēng)寒濕熱之邪的侵襲，氣血痹阻不通，筋脈失于濡養(yǎng)所致。本研究主要闡述中西醫(yī)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，供參考。

1 西醫(yī)對(duì)RA的研究

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是發(fā)病率最高的慢性自身免疫性疾病。在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，約有50%的患者可因發(fā)生殘疾而喪失勞動(dòng)力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球RA的發(fā)病率約為0.1%～1%[1]，我國(guó)RA的發(fā)病率約為0.32%～0.36%。目前，RA的病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明，但可能與遺傳因素、環(huán)境因素、感染因素等有密切的關(guān)系。西醫(yī)認(rèn)為，RA的基本病理表現(xiàn)是進(jìn)行性關(guān)節(jié)滑膜炎癥（以發(fā)生CD4+T細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致的炎癥為主），Th細(xì)胞的活化過(guò)程紊亂是導(dǎo)致RA發(fā)生發(fā)展的核心環(huán)節(jié)[2]。有研究表明，CD4+T 細(xì)胞在特異性轉(zhuǎn)錄因子的調(diào)控下可分化為T(mén)h1、Th2、Th17和Treg細(xì)胞亞群。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，促炎性Th1 細(xì)胞及其分泌的IFN-γ和抗炎性Th2細(xì)胞及其分泌的IL-4的水平失衡是導(dǎo)致RA發(fā)病的關(guān)鍵因素。近年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)，CD4+T 細(xì)胞的新亞群Th17和Treg細(xì)胞在RA發(fā)病的過(guò)程中扮演著重要的角色。還有研究發(fā)現(xiàn)，RA患者的外周血及關(guān)節(jié)液中存在著高濃度的Th17細(xì)胞及促炎性細(xì)胞因子IL-17、IL-6、TNF-α，其中存在的Treg細(xì)胞及免疫抑制性細(xì)胞因子TGF-β、IL-10的濃度則較低[3]?？梢?jiàn)，Th17/Treg細(xì)胞的失衡可參與到RA發(fā)病的進(jìn)程中，導(dǎo)致滑膜炎癥的持續(xù)發(fā)展及骨與軟骨的破壞，使患者發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、變形、活動(dòng)受限等功能喪失而致殘。目前已確認(rèn)，初始T細(xì)胞在外來(lái)抗原和高濃度TGF-β的刺激下可誘導(dǎo)Foxp3的表達(dá)，促進(jìn)Treg細(xì)胞的分化，釋放IL-10和TGF-β，抑制Th17細(xì)胞的形成和破骨細(xì)胞的分化，下調(diào)促炎癥因子的表達(dá)[4]，繼而可抑制關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展及軟骨損傷。具有免疫抑制性的Treg在引起免疫耐受和抑制自身免疫反應(yīng)方面可發(fā)揮至關(guān)重要的作用。TGF-β和IL-6可協(xié)同上調(diào)RORγt的表達(dá)，促進(jìn)CD4+T細(xì)胞分化成Thl7細(xì)胞，誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞和滑膜成纖維細(xì)胞MMPs的表達(dá)，抑制軟骨蛋白多糖及膠原的合成，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的生成，介導(dǎo)滑膜的炎性反應(yīng)和軟骨破壞[5]，引發(fā)RA。對(duì)Th17/Treg 細(xì)胞及其相關(guān)的細(xì)胞因子進(jìn)行深入的研究有助于我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)RA的發(fā)病機(jī)制、判斷RA患者的病情、尋找對(duì)此病患者進(jìn)行免疫治療更好的切入點(diǎn)及開(kāi)發(fā)治療RA的新藥。

2 中醫(yī)對(duì)RA的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為， RA屬于“痹證”的范疇?！端貑?wèn)·痹論》中說(shuō)∶“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,“飲食起居,為其病本”,“所謂痹者,各以其時(shí)復(fù)感于風(fēng)寒濕之氣也”?？梢?jiàn)，痹證是風(fēng)寒濕邪侵襲人體所致,并與人的飲食居處、所處環(huán)境的氣候變化及體質(zhì)密切相關(guān)。在此基礎(chǔ)上，后世中醫(yī)大家對(duì)痹證有一些新的認(rèn)識(shí)。王孟榮認(rèn)為，痹證日久不愈可內(nèi)生“痰濁”。葉天士認(rèn)為痹證遷延不愈可導(dǎo)致“久痹入絡(luò)”。痹證的病因病機(jī)主要為以下幾種∶

2.1 正氣不足

《素問(wèn)》中說(shuō)：“血?dú)饨陨?感于寒濕,則善痹骨痛”，認(rèn)為體虛血少是導(dǎo)致痹證發(fā)病的關(guān)鍵因素。《類(lèi)證治裁》中說(shuō)：“諸痹，良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)濕寒乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻, 不能宣行，因而留滯，氣血凝澀, 久而成痹”。肝藏血主筋，可疏暢氣血；腎藏精主骨；脾胃為氣血生化之源，主肌肉及四肢,可運(yùn)化水濕。人體內(nèi)肝脾腎虧虛的主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉失養(yǎng),其至虛之處，外邪得以乘襲；氣血不足,衛(wèi)外不固,易反復(fù)感邪；氣血澀滯不行，阻遏筋骨關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。因此,肝脾腎氣血虧虛是導(dǎo)致痹證的內(nèi)在因素。

2.2 邪氣入侵

人體受到邪氣的侵襲即可引發(fā)痹證?！妒?jì)總錄》中說(shuō)：“風(fēng)為陽(yáng)邪，善行數(shù)變，故風(fēng)行盛則為行痹”。《素問(wèn)》中說(shuō)：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。寒邪入侵可凝滯人體內(nèi)的氣血,導(dǎo)致疼痛的癥狀。濕性黏滯重著,可痹阻氣血,留滯關(guān)節(jié)，使人發(fā)生關(guān)節(jié)重著酸楚且纏綿難愈的情況。《金匱要略》中說(shuō)：“經(jīng)熱則痹”。顧松園認(rèn)為，痹證主要因外感濕熱之邪而起,風(fēng)寒濕痹“邪郁病久，風(fēng)變?yōu)榛穑優(yōu)闊?，濕變?yōu)樘怠??？梢?jiàn)，風(fēng)、寒、濕、熱諸邪可合而為痹。在治療痹證時(shí)需掌握患者體內(nèi)病邪致病的特點(diǎn)，仔細(xì)辨別其臨床證候與病機(jī)。

2.3 痰瘀阻絡(luò)

《類(lèi)證治裁》中說(shuō)：“久痹必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。景岳認(rèn)為：“痹者閉也，以血?dú)鉃樾八],不得通行而病也”。脾虛失運(yùn)、水濕內(nèi)停,外感濕邪,內(nèi)困于脾,兩濕相合,凝聚成痰。痹證日久，氣血運(yùn)行不暢，血停為瘀。痰瘀互結(jié),閉阻經(jīng)絡(luò),留注筋骨關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛、腫脹、畸形。作為病理產(chǎn)物的痰瘀形成后,又與風(fēng)寒濕熱之外邪相合,使外邪難以速除,而痰瘀作為誘因亦更加突出,使病情加重，纏綿難愈。總之，痹證屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證,肝脾腎虧虛為其本，風(fēng)寒濕熱痰瘀為其標(biāo)，氣血痹阻、筋脈失養(yǎng)為其病機(jī)，總結(jié)歸納為虛、邪、瘀。

3 展望

目前，臨床上主要應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥及可改善關(guān)節(jié)炎癥狀的藥物治療RA，但長(zhǎng)期應(yīng)用此類(lèi)藥物易使患者發(fā)生較重的不良反應(yīng)。有臨床醫(yī)師應(yīng)用可抑制參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞或因子的生物制劑治療RA，但臨床療效并不理想。在治療RA方面，中醫(yī)藥療法具有療效確切、毒副作用少等優(yōu)點(diǎn)，與西醫(yī)療法相比更易使患者接受。中醫(yī)在治療RA方面已有幾千年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，尤其在對(duì)此病進(jìn)行辨證論治方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用在中醫(yī)理論指導(dǎo)下制成的中成藥復(fù)方制劑及天然藥物治療RA可多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點(diǎn)地發(fā)揮綜合的藥理作用，取得確切的療效，提高患者對(duì)用藥治療的耐受性，改善其生活質(zhì)量，緩解其癥狀，降低其殘疾率[6]。

總之，中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)各不相同，治療方案也截然不同。將來(lái)，我們應(yīng)進(jìn)一步利用中西醫(yī)在治療此病方面具備的特殊優(yōu)勢(shì)研發(fā)新的藥物，并深入探索可有效治療此病的中西醫(yī)結(jié)合療法。

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