李丹，趙衡，周宏，劉進(jìn)才

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，湖南 衡陽 421001)

·綜 述·

2型糖尿病認(rèn)知功能障礙腦連接改變的研究進(jìn)展

李丹，趙衡，周宏，劉進(jìn)才

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，湖南 衡陽 421001)

2型糖尿病(T2DM)患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率遠(yuǎn)高于非糖尿病患者,通常表現(xiàn)為記憶和學(xué)習(xí)功能障礙，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確。現(xiàn)有的大量研究指出T2DM大腦結(jié)構(gòu)和功能性連接的改變促進(jìn)了認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展。目前通過神經(jīng)影像學(xué)檢查已可直接檢測出T2DM患者腦結(jié)構(gòu)和功能性連接的改變：彌散張量成像(DTI)發(fā)現(xiàn)其存在廣泛的腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)異常；功能性磁共振成像(fMRI)發(fā)現(xiàn)其腦內(nèi)功能性連接的改變等等。這些神經(jīng)影像學(xué)研究有助于進(jìn)一步闡明T2DM認(rèn)知功能障礙的病理生理學(xué)機(jī)制。

腦連接；DTI；fMRI；2型糖尿??；認(rèn)知功能障礙

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一個(gè)異質(zhì)群體類疾病，持續(xù)性高血糖是其特征性表現(xiàn)，由于慢性高血糖水平，微血管和大血管的并發(fā)癥往往導(dǎo)致終末器官的損傷(如周圍神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、眼睛等)。有研究表明，大腦組織也將受到影響，且認(rèn)知功能障礙是DM腦組織受損的主要臨床表現(xiàn)，T2DM通常表現(xiàn)為記憶和學(xué)習(xí)功能障礙[1]。此外，上述認(rèn)知障礙經(jīng)常發(fā)展成為癡呆，其中T2DM患阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者約增加一半[2-3]。

T2DM認(rèn)知功能障礙已被證實(shí)與微血管疾病、胰島素因素、神經(jīng)可塑性損傷等多種病理機(jī)制有關(guān)。此外高血糖、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激通路的相互作用，導(dǎo)致了突觸可塑性的干擾以及微血管系統(tǒng)的改變，這也間接導(dǎo)致了微血管疾病的發(fā)生[4-5]。有證據(jù)表明，胰島素作為生長因子以及其神經(jīng)營養(yǎng)性特性，將影響突觸的可塑性和長效協(xié)同(Long-term potentiation，LTP)效應(yīng)，從而影響大腦的學(xué)習(xí)和記憶功能[6]，這種重疊的病理生理過程被認(rèn)為是T2DM與認(rèn)知功能障礙之間的聯(lián)系[4-5]。神經(jīng)膠質(zhì)的完整性和功能改變、腦內(nèi)同步電路及相關(guān)網(wǎng)絡(luò)的異常，被認(rèn)為是腦連接改變的病理學(xué)機(jī)制，這些病理改變導(dǎo)致的白質(zhì)損傷使腦連接出現(xiàn)異常。目前，DTI、fMRI技術(shù)有了新的進(jìn)展，能夠通過后處理分別顯示腦的結(jié)構(gòu)連接和功能連接，有助于神經(jīng)影像學(xué)更為深入地研究在體腦疾病的病理機(jī)制[7]。

雖然認(rèn)知功能障礙和腦連接異常不僅僅存在于T2DM患者，但卻是T2DM的重要特征之一。本文將綜述T2DM認(rèn)知功能障礙腦結(jié)構(gòu)和功能連接改變的發(fā)病機(jī)制及神經(jīng)影像學(xué)研究進(jìn)展。

1 T2DM腦連接異常的病因

1.1 微血管疾病 微血管疾病是T2DM的并發(fā)癥之一，由于慢性高血糖水平，小血管管壁增厚以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致了T2DM微血管疾病的發(fā)生。大腦容易受微血管疾病的影響，且有尸體研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的大腦毛細(xì)血管基底膜增厚[8]。T2DM患者腦微血管疾病主要包括腦白質(zhì)疏松和腔隙性腦梗死，這種形式的腦組織損傷與認(rèn)知功能障礙有關(guān)[9]。T2DM微血管病變導(dǎo)致腦連接改變的病理學(xué)機(jī)制尚未完全明確，有研究認(rèn)為，T2DM可影響微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致血管老化加快、星形膠質(zhì)細(xì)胞功能異常、血腦屏障受損，這些病理改變使得腦血流減少、神經(jīng)血管單位功能失調(diào)、神經(jīng)炎性反應(yīng)及神經(jīng)退行性改變，最后導(dǎo)致神經(jīng)元的損傷及凋亡，引起認(rèn)知功能障礙[10]。同時(shí)T2DM微血管疾病的病理生理學(xué)效應(yīng)也與AD有一定程度上的重疊，在淀粉樣蛋白沉積途徑上存在相互作用[11]。

1.2 神經(jīng)可塑性損傷 神經(jīng)可塑性是指在相應(yīng)的環(huán)境刺激下，大腦結(jié)構(gòu)和功能作出相應(yīng)變化的能力[12]。神經(jīng)可塑性是一種生理現(xiàn)象，包括細(xì)胞內(nèi)過程(如基因轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞代謝)、細(xì)胞間相互作用(如突觸可塑性、樹突分枝、軸突生長和連接)、神經(jīng)回路和大腦結(jié)構(gòu)改變。LTP和長效抑制(Long-term depression，LTD)是調(diào)節(jié)兩個(gè)神經(jīng)元之間信號傳輸?shù)倪^程，這些過程代表了突觸學(xué)習(xí)和記憶的基礎(chǔ)。Reagan[13]在T2DM動(dòng)物模型中觀察到樹突萎縮、樹突棘密度降低、突觸重組以及前額葉皮層和海馬的神經(jīng)發(fā)生減少，認(rèn)為T2DM參與了神經(jīng)可塑性通路的損傷。而在T2DM病理生理學(xué)中，氧化/抗氧化系統(tǒng)失衡、免疫炎癥通路中斷以及糖皮質(zhì)激素功能與活性減低等因素也能夠影響神經(jīng)可塑性。

1.3 胰島素 胰島素已被證實(shí)能直接影響認(rèn)知功能，包括記憶和學(xué)習(xí)[6，14]。腦內(nèi)胰島素受體呈選擇性分布，在嗅球、大腦皮質(zhì)、下丘腦、海馬、杏仁核、黑質(zhì)和基底神經(jīng)節(jié)存在較高的密度分布，而這些區(qū)域與認(rèn)知功能有關(guān)[15]。胰島素結(jié)合細(xì)胞表面受體激活磷酸肌醇-3激酶途徑，參與其他生長因子的活動(dòng)，如腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和血管內(nèi)皮生長因子[16]。胰島素受體信號與神經(jīng)可塑性的聯(lián)系不僅僅包括神經(jīng)元存活、突觸發(fā)生和樹突分枝[6]，高胰島素血癥也能夠影響神經(jīng)可塑性途徑[17]。LTP也被認(rèn)為是由胰島素調(diào)節(jié)，這支持胰島素在記憶和學(xué)習(xí)功能中所扮演的角色[18]。此外，在腦內(nèi)，胰島素和β淀粉樣蛋白(Beta-amyloid protein，Aβ)代謝密切相關(guān)，它們由同一種酶降解，而胰島素調(diào)節(jié)Aβ的清除并抑制病原性Aβ的結(jié)合，Aβ同樣會(huì)下調(diào)胰島素的信號[14]。

2 T2DM腦結(jié)構(gòu)和功能性連接改變的神經(jīng)影像學(xué)

MRI新技術(shù)對T2DM活體腦改變的應(yīng)用越來越廣泛，DTI和fMRI技術(shù)是目前應(yīng)用最多的磁共振技術(shù)，而fMRI技術(shù)應(yīng)用最多的則是靜息態(tài)血氧水平依賴功能磁共振成像(Blood oxygenation level dependent-functional magnetic resonance imaging，BOLD-fMRI)。DTI技術(shù)能產(chǎn)生腦白質(zhì)束解剖圖像，并評估白質(zhì)束的位置、方向及其完整性[19]。很多學(xué)者應(yīng)用DTI技術(shù)在T2DM患者中發(fā)現(xiàn)了廣泛的腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的異常[20-21]。在傳統(tǒng)DTI技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展出的網(wǎng)絡(luò)分析能夠評價(jià)神經(jīng)及精神類疾病的腦結(jié)構(gòu)連接改變[22]。而BOLD-fMRI是指人體在靜息狀態(tài)下獲取腦內(nèi)部BOLD信號，通過局部腦活動(dòng)分析法和功能連接及網(wǎng)絡(luò)分析法分別用于反映神經(jīng)元自發(fā)活動(dòng)及神經(jīng)功能連接情況。靜息態(tài)時(shí)腦內(nèi)存在多種網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，其中就包括大腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)(Default mode network，DMN)，DMN是由大腦靜息狀態(tài)下顯著活動(dòng)的一個(gè)分布式網(wǎng)絡(luò)組成，存在于腦內(nèi)大多數(shù)高級連接區(qū)域，在全腦認(rèn)知過程中承擔(dān)重要的作用[23]。靜息態(tài)fMRI逐漸被學(xué)者應(yīng)用于評估T2DM患者功能性連接異常。

2.1 結(jié)構(gòu)性連接改變 DTI技術(shù)通過描述腦內(nèi)水分子的彌散特征來量化腦白質(zhì)組織在微觀層面的變化[24]。例如，由于脫髓鞘和軸突萎縮導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)損傷會(huì)改變水分子的彌散，可以通過平均彌散系數(shù)(Mean diffusivity，MD)和各向異性分?jǐn)?shù)(Fractional anisotropy，F(xiàn)A)反映出來。因此，DTI可以檢測微結(jié)構(gòu)的白質(zhì)異常，這種異常在常規(guī)MRI掃描往往不能顯示。DTI的局限性在于病理學(xué)和組織屬性的相關(guān)性不強(qiáng)，比如軸突纖維組織也會(huì)影響彌散系數(shù)。通過DTI獲得彌散的方向能夠創(chuàng)建白質(zhì)束的解剖圖，是目前唯一檢測活體神經(jīng)纖維走行方向的無創(chuàng)性方法，用于研究大腦區(qū)域之間的連接性。Zhang等[25]在對T2DM患者的DTI研究中發(fā)現(xiàn)，左側(cè)內(nèi)囊前肢和外囊腦白質(zhì)連接的完整性異常與T2DM患者的執(zhí)行功能有關(guān)。另外Hsu等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，對照非T2DM患者，T2DM患者白質(zhì)神經(jīng)軸索完整性破壞明顯增加，并且T2DM患者雙側(cè)小腦、顳葉、右側(cè)尾狀核、雙側(cè)扣帶回、橋腦以及海馬旁回等腦區(qū)出現(xiàn)白質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)損傷。很多研究已經(jīng)檢測了T2DM患者的DTI參數(shù)。大多數(shù)研究觀察到全腦FA的下降或MD的增加。這些研究結(jié)果指出T2DM患者額葉和顳葉的彌散異常，額葉和顳后葉纖維束MD的增加與信息處理速度的下降相關(guān)，而顳葉白質(zhì)連接損傷與記憶力下降有明確相關(guān)性，這些發(fā)現(xiàn)與高級認(rèn)知功能的區(qū)域相符。在認(rèn)知執(zhí)行與對照組或代謝綜合征患者相仿的糖尿病患者中，同樣能夠觀察到彌散的變化[7，20-21]，這些結(jié)果預(yù)示糖尿病相關(guān)的白質(zhì)異常發(fā)生在疾病過程的早期。近來，有研究應(yīng)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)理論整體評價(jià)腦白質(zhì)的組織連接，網(wǎng)絡(luò)分析是一種極具前景的新技術(shù)，是用來研究認(rèn)知功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，其依賴于腦區(qū)間的相互影響，如糖尿病患者的認(rèn)知功能首先受影響的是執(zhí)行能力和信息處理速度。該研究結(jié)果顯示T2DM患者局部和全腦連接較同齡對照組減少、患者信息處理速度減慢與網(wǎng)絡(luò)改變有關(guān)，且獨(dú)立于年齡、性別、教育、白質(zhì)高信號以及腔隙性梗死等因素[20-21]。目前T2DM患者腦白質(zhì)彌散參數(shù)改變所代表的病理變化尚不完全清楚，可能的機(jī)制包括炎癥、微血管疾病、血管周圍間隙擴(kuò)大以及血腦屏障破壞[26]。總之，DTI對腦白質(zhì)病變特異性較低，但靈敏度高。在T2DM患者中，彌散檢測結(jié)果與認(rèn)知表現(xiàn)出很強(qiáng)的相關(guān)性。因此，DTI測量結(jié)果作為MRI潛在的標(biāo)記物能夠用于臨床病程的追蹤，并有助于進(jìn)一步闡明T2DM腦結(jié)構(gòu)性連接異常等病理生理學(xué)機(jī)制，特別是網(wǎng)絡(luò)分析具有廣闊的應(yīng)用前景。

2.2 功能性連接改變 功能性腦成像這種與神經(jīng)活動(dòng)相關(guān)的評估方法有助于理解大腦功能和認(rèn)知能力變化之間的聯(lián)系。目前對T2DM腦功能性連接的研究尚處于起步階段，用于測量大腦功能的成像技術(shù)包括fMRI、腦電圖、腦磁圖等。大多數(shù)研究應(yīng)用靜息態(tài)fMRI技術(shù)來探討T2DM，此技術(shù)通過BOLD信號的改變來評估神經(jīng)元活動(dòng)。通過檢測腦區(qū)之間BOLD變化的聯(lián)系，在靜息態(tài)發(fā)現(xiàn)了大范圍自發(fā)活躍的功能網(wǎng)絡(luò)，這些靜息態(tài)網(wǎng)絡(luò)與任務(wù)相關(guān)網(wǎng)絡(luò)重疊，且為各種認(rèn)知障礙所累及，包括輕度認(rèn)知障礙和AD[27]。在評估T2DM患者BOLD信號時(shí)，需要考慮腦血管疾病的影響因素，因?yàn)槟X血管疾病患者BOLD信號和神經(jīng)元活動(dòng)之間的聯(lián)系(即神經(jīng)與血管的耦合)可能被打破，而T2DM患者BOLD信號的衰減有可能是由于受損血管的再激活所導(dǎo)致，并不能直接表示受損的神經(jīng)元活動(dòng)。因此，腦血管疾病患者的fMRI通常聯(lián)合屏氣試驗(yàn)或二氧化碳吸入試驗(yàn)來評價(jià)神經(jīng)元活動(dòng)。在生理狀態(tài)下，DMN在靜息態(tài)時(shí)保持著持續(xù)的激活狀態(tài)，而在T2DM患者中，Musen等[28]觀察到DMN功能性連接的減少，主要表現(xiàn)在額中回、楔前葉和內(nèi)側(cè)顳回區(qū)域，且這種連接的減少與糖化血紅蛋白水平升高相關(guān)。近來有研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者后扣帶回與左側(cè)梭狀回及額中回間的功能性連接的下降[29]。在無AD基礎(chǔ)的老年人中，DMN功能性連接的受損與記憶力、執(zhí)行能力及處理速度的下降相關(guān)[27]。伴隨著中央后回和枕葉皮質(zhì)區(qū)低頻振幅的下降，能夠在T2DM患者中觀察到靜息態(tài)大腦激活的異常，雖然未觀察到大腦激活減低區(qū)域的腦結(jié)構(gòu)性改變，但這一表現(xiàn)與記憶力和執(zhí)行功能下降有關(guān)。但在一個(gè)與健康人群的對照研究中發(fā)現(xiàn)，無視網(wǎng)膜病變的T2DM患者腦功能性連接顯著增加[30]。這看似矛盾的結(jié)果可能表明在T2DM早期并沒有腦微血管病變的發(fā)生，并且可能出現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)功能性重建的代償機(jī)制。

3 結(jié) 論

T2DM認(rèn)知功能障礙是T2DM腦并發(fā)癥的主要臨床行為表現(xiàn)。大量的神經(jīng)影像學(xué)研究表明，T2DM患者腦結(jié)構(gòu)和功能性連接改變往往出現(xiàn)在認(rèn)知功能障礙的臨床前期，并且有可能是認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。DTI和fMRI技術(shù)的應(yīng)用使對T2DM特定認(rèn)知區(qū)域的細(xì)胞、分子水平腦損傷研究成為可能。而且，該功能神經(jīng)影像學(xué)研究方法還可更深入地研究認(rèn)知功能下降的腦損傷病理生理學(xué)機(jī)制以及腦區(qū)之間網(wǎng)絡(luò)連接的結(jié)構(gòu)和功能性改變，為T2DM認(rèn)知功能障礙早期診斷提供更為豐富的信息，這將有助于預(yù)防T2DM患者認(rèn)知功能下降。

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Research progress of brain connection change and cognitive dysfunction in type 2 diabetes mellitus.

LI Dan,ZHAO Heng,ZHOU Hong,LIU Jin-cai.Department of Radiology,the First Affiliated Hospital,University of South China, Hengyang 421001,Hunan,CHINA

The incidence of cognitive dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM)is far higher than non-diabetic patients,which characterized by memory and learning dysfunction.The pathogenesis of cognitive dysfunction is still unclear.Existing research pointed out that the change of brain structural and functional connectivity promoted the progress of cognitive dysfunction in T2DM.Current researches directly showed the changes of brain structural and functional connectivity in T2DM by neural imaging examination:diffusion tensor imaging(DTI)found the existence of microstructural anomalies in brain white matter and functional magnetic resonance imaging(fMRI)showed the changes of functional connectivity in brain.These neuroimaging studies would help further clarify the pathophysiological mechanism of cognitive dysfunction in T2DM.

Brain connectivity;Diffusion tensor imaging(DTI);Functional magnetic resonance imaging(fMRI);Type 2 diabetes mellitus(T2DM);Cognitive dysfunction

R587.1

A

1003—6350（2016）04—0597—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.028

2015-12-22)

湖南省自然科學(xué)基金(編號：14JJ2086)；湖南省高等學(xué)?？茖W(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(編號：14A126)；湖南省衡陽市科學(xué)技術(shù)發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2014KJ32)；湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究項(xiàng)目(編號：2011-202)

劉進(jìn)才。E-mail：comeback2020@163.com