饒穎 何小俊

(武漢大學人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

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·個案護理·

一例四腦室腫瘤術后并發(fā)吞咽障礙的康復護理

饒穎 何小俊

(武漢大學人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

四腦室腫瘤； 吞咽障礙； 護理

Fourth ventricle tumor; Dysphagia; Nursing

延髓是腦干的一部分，攝食—吞咽障礙在腦干病變的患者中較為常見，屬于咽期吞咽障礙，患者喉部有梗阻感，環(huán)咽肌完全不開放或開放不完全[2]。2014年7月本院收治了一例四腦室內腫瘤(延髓背側)術后并發(fā)吞咽障礙患者，術后經康復護理1個月，取得了滿意的效果，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者男性，24歲，頭痛、頭暈8年余，加重半年。2014年6月在外院行頭顱MRI，結果顯示四腦室內腫瘤，梗阻性腦積水，為求進一步治療特來本院就診。入院后診斷為四腦室內腫瘤、梗阻性腦積水，于2014年7月行腫瘤切除術。術后患者出現吞咽障礙，提喉欠充分，進食有阻塞感、異物感，咽反射減弱，左側比右側稍敏感，同時伴有頻繁咯痰，痰液為白色黏液狀。診斷為:吞咽障礙、環(huán)咽肌失遲緩。遵醫(yī)囑對其進行康復護理?；颊呖祻妥o理1個月后，一般狀況良好，并于2014年8月拔除胃管，經口自主進食狀況良好，無異常發(fā)生，痊愈出院。

2 護理

2.1 吞咽功能訓練

2.1.1 VitalStim神經肌肉低頻電刺激 該患者屬于咽部及喉部運動障礙，應用吞咽障礙電刺激治療儀VitalStim[3]，電刺激每天1次，每次30 min，每周5次,同時指導患者做其他的吞咽功能訓練。

2.1.2 咽部冰刺激 用一次性咽拭子管制成的冰棒或冰棉簽刺激軟腭、腭弓、咽后壁或舌后根部，然后擴大活動范圍，前后左右交替進行冰刺激摩擦4～5次，然后做一次空咽，如出現嘔吐反射則終止。每次冰刺激全過程約15 min，每周5次。值得注意的是，制作的冰棒或是冰棉簽在冰箱進行冰凍前不宜浸泡過多的水分，防止咽部冰刺激時，冰融化出過多的水，患者發(fā)生嗆咳。剛從冰箱內取出的冰棉簽應用常溫潔凈水進行沖洗，從而磨平棱角，避免冰刺激摩擦時損傷患者口腔黏膜。

2.1.3 用力吞咽訓練 囑患者吞咽時頭稍低使下頜內收，雙唇緊閉，口角向外展開，讓舌頭在口中沿著硬腭向后每一點以及舌根部都產生力，調動咽部所有肌肉用力擠壓，產生吞咽動作；同時囑在病房的不同時期，用水或食物進行用力吞咽，強化吞咽訓練。

2.1.4 門德森吞咽技術訓練 吞咽康復護理的早期，因患者喉上抬無力，此時采用門德森吞咽技術訓練?？祻妥o理人員先自己做吞咽動作，讓患者觀察吞咽時喉結上抬動作；然后康復護理人員再做吞咽動作，握住患者的手置于康復護理人員甲狀軟骨上方，讓其感覺喉上抬；最后讓患者自己做吞咽動作，此時，康復護理人員可以用拇指、食指置于患者環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉部并輔助上推患者喉部，囑患者屏氣盡可能使喉部上抬停留幾秒。由此引導患者逐漸有意識上抬喉部，之后患者自主進行門德森吞咽技術訓練。

2.1.5 Shaker訓練法 也稱頭抬伸訓練，方法是患者仰臥于床上，盡可能的抬高頭部使眼睛看自己的腳尖，并且盡可能的維持這個姿勢一定時間，注意患者的肩部不能離開床面。如此重復數次，使患者做盡可能多的次數。每次康復訓練時間應根據患者體力盡可能的延長。這一訓練方法有助于上食管括約肌(USE)開放的肌力，可以減少咽腔食團內的壓力，使食團通過USE時阻力減小，改善患者吞咽后食物殘留和誤吸。

2.2 攝食訓練 (1)體位：患者意識清楚，無肢體偏癱，因此取坐位?；颊哂覀妊史瓷漭^左側差，當患者吞咽時，右側的“梨狀隱窩”很容易殘留食物，因此，患者吞咽時，囑其向左側傾斜，使食物因重力的作用移向左側，同時使右側梨狀窩變窄，擠出殘留食物，有利于食物的下咽，咽部殘留減少。(2)食物的形態(tài)：患者攝食訓練遵從空咽—半流質食物—泥狀食物—正常飲食的順序進行。(3)一口量：即最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人流質約為1～20 mL。需要注意的是對患者進行攝食訓練時，如果一口量過多，或會從口中漏出或引起咽部殘留導致誤咽；過少，則會因刺激強度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射[3]。一般先以少量約流質1～4 mL，然后酌情增加[3]。

2.3 飲食健康教育 患者嚴格按照飲食計劃飲食。雖進行攝食訓練，但患者不能自己獨立經口進食時，須通過鼻飼飲食，以免發(fā)生誤吸。當患者可以慢慢經口進食后，指導患者少食多餐，進食半流質或軟食，避免一次進食時間過長致吞咽無力發(fā)生誤吸；同時指導患者在安靜環(huán)境下進食；指導患者每次吞咽后咳嗽清嗓，清潔口腔，防止殘留在口腔與咽部的食物進入呼吸道?；颊唛_始攝食訓練后嚴密觀察體溫變化，適時進行肺部X片檢查，觀察吸入性肺炎的發(fā)生。

2.3 拔除胃管前的護理 患者經口進食兩周，痰液為白色黏液狀，考慮拔除胃管。拔管前行電視內鏡吞咽功能檢查評估吞咽功能是否恢復。檢查中注意事項：(1)檢查前充分解釋檢查的過程及目的，做好患者心理護理，避免患者過于焦慮，影響檢查結果。(2)檢查時指導患者頭稍低使下頜內收，利用吞咽訓練時的用力吞咽法進行吞咽；一次吞咽完成后咳嗽清嗓。(3)注意觀察患者面部表情，一旦發(fā)生誤吸嗆咳，立即停止喂食，暫停檢查，必要時采取緊急處理措施。上述評估結果顯示患者經過兩周吞咽功能訓練，吞咽功能尚未完全建立，可能存在誤吸合并肺部感染的風險。但考慮患者已經口進食兩周，未出現咳嗽、發(fā)熱等肺部感染癥狀，遂遵醫(yī)囑對患者進行攝食-吞咽過程的評估，連續(xù)進食數次3 mL半流質飲食，起始患者吞咽啟動快，后期吞咽啟動延長，考慮咽縮肌無力，提喉欠充分；行頸部聽診示呼吸音清晰。攝食-吞咽過程的評估結果顯示：考慮患者即使有誤吸，但患者有咳嗽反射，存在自我保護氣道的能力，因此，遵醫(yī)囑指導患者繼續(xù)經口進食，吞咽后咳嗽清嗓，進食觀察1周后再考慮拔管。

患者繼續(xù)經口進食，觀察1周后，患者體溫正常，無咳嗽咳痰，考慮患者確實存在自我保護氣道的能力，經口進食較為安全。因此，考慮拔除胃管，患者康復出院。

2.4 出院指導及隨訪 患者康復出院時，指導患者進軟食；進食時集中注意力，不講話，在安靜環(huán)境下進食，同時指導家屬密切關注患者體溫變化，一旦出現發(fā)熱，應立即停止經口進食，到醫(yī)院就診，以排除誤吸引起的肺部感染。通過網絡、微信等信息工具與患者保持密切聯系，隨時跟蹤患者康復狀況，患者出院后隨訪至今，患者吞咽進食正常，狀況良好。

3 討論

吞咽障礙易使患者發(fā)生吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、窒息等[4]，因此早期康復護理干預十分重要。本案中VitalStim吞咽治療儀可以增加生物活性，增強吞咽相關肌肉群的運動協調性，促進吞咽功能的恢復[5]；冰刺激可以提高相應區(qū)域的敏感性，強化吞咽反射；門德森吞咽技術增加喉上抬的幅度和時長，增加環(huán)咽肌開放的時長與寬度，改善整體吞咽的協調性。Shaker改善患者吞咽后食物殘留和誤吸。本例患者在進食兩周后，雖然行電視內鏡吞咽功能檢查結果并不理想；但患者實際情況顯示：經口進食兩周，肺部CT檢查正常，未出現發(fā)熱、咳嗽、咳痰現象，考慮患者具有自我保護氣道的能力，繼續(xù)觀察經口進食1周，仍未出現異常，后拔除胃管。因此，吞咽障礙康復護理時，應結合患者實際情況積極的早期進行康復護理將有助于患者的康復。

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湖北省武漢市科技局課題(編號：2013062301010820)

饒穎(1991-)，女，碩士在讀，研究方向：老年護理

何小俊，E-mail：13908653137@139.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.040

2015-08-20)