鄧麗萍 錢慧敏

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，上海 200437)

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肺葉切除術(shù)近期急性肺栓塞后溶栓護(hù)理

鄧麗萍 錢慧敏

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，上海 200437)

肺葉切除； 肺栓塞； 溶栓； 護(hù)理

Lobectomy; Pulmonary embolism; Thrombolysis; Nursing

肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonary arterial embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。對(duì)于肺葉切除術(shù)后的患者。由于手術(shù)創(chuàng)傷，肺的通氣以及彌散功能在術(shù)后會(huì)有一過(guò)性下降，在此基礎(chǔ)上再并發(fā)肺栓塞往往會(huì)引起患者呼吸衰竭。若合并有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至是心跳驟停的肺栓塞患者稱為急性重癥肺栓塞，這部分患者死亡率極高。盡管目前臨床上對(duì)于肺栓塞的認(rèn)識(shí)不斷提高，預(yù)防措施不斷增加，然而肺葉切除術(shù)后肺栓塞尤其是重癥肺栓塞仍然有一定的發(fā)生幾率。對(duì)于這些重癥肺栓塞的患者，由于循環(huán)不穩(wěn)無(wú)法耐受機(jī)械性的介入取栓術(shù)，常規(guī)抗凝治療不足以恢復(fù)有效循環(huán)，因此溶栓治療成為唯一的選擇[1]。我院外科自2011年10月-2013年12月共有3例術(shù)后近期合并有呼吸心跳驟停的肺栓塞患者，心肺復(fù)蘇后采用溶栓治療得以康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 (1)病例1，女性，57歲，因左下肺癌行胸腔鏡左肺下葉切除術(shù)后第2天，患者初次下床站立后突發(fā)胸悶氣急，意識(shí)模糊，床旁心電監(jiān)護(hù)顯示SPO2∶50%，血壓9.33/6.67 kPa(70/50 mmHg)，心率80次/min，立即給予面罩吸氧。10 min后患者心跳驟停，立即予床旁氣管插管以及胸外按壓配合腎上腺素靜脈推注后心臟復(fù)跳，床旁心超提示右心室血液大量反流，考慮右心室流出道梗阻。(2)病例2，女性，62歲，因左上葉肺癌行左肺上葉切除術(shù)后第4天，患者初次下床活動(dòng)后突發(fā)胸悶氣急伴胸痛，心電監(jiān)護(hù)示SPO2:70%，血壓不能測(cè)出，心率120次/min。5min后患者心跳驟停，緊急床旁插管以及胸外按壓后心跳復(fù)蘇，但患者心臟復(fù)跳后血壓不能維持，予以腎上腺素和多巴胺維持血壓，床旁心超提示右心室明顯增大。(3)病例3，男性52歲，因右下肺癌行右肺下葉切除術(shù)后3 d，初次下床活動(dòng)后突發(fā)胸悶氣急，床旁心電監(jiān)護(hù)示SPO2:60%，血壓不能測(cè)出，心率100次/min，急予床旁氣管插管，插管期間心跳驟停，后經(jīng)胸外按壓，腎上腺素以及阿托品靜推后心跳恢復(fù)，但血壓不能維持，床旁心超示右心室血液反流，患者心跳復(fù)蘇后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，之后20 min內(nèi)出現(xiàn)三次停跳，均以胸外按壓以及腎上腺素靜推后復(fù)跳。

3例患者術(shù)前下肢靜脈B超均未見(jiàn)血栓。結(jié)合起病當(dāng)日臨床病史以及實(shí)驗(yàn)室檢查(心超表現(xiàn)以及3例患者D-二聚體均大于20 000 ng/mL)，臨床診斷急性肺栓塞，予溶栓治療。

1.2 結(jié)果 3例患者均立即行氣管插管接呼吸機(jī)，早期采用多巴胺、多巴酚丁胺以及腎上腺素靜脈泵入維持血壓。臨床診斷肺栓塞后，采用愛(ài)通立(阿替普酶；rt-PA)50 mg，首劑25 mg靜脈立即推注，后25 mg采用推泵2 h內(nèi)靜推完畢。3例患者在愛(ài)通立靜推完畢后，循環(huán)趨于穩(wěn)定，后予肝素800～1 000 U/h靜脈泵入維持，調(diào)整APTT在正常值的1.5～2.5倍之間。患者均予留置胃管。溶栓治療后第2天患者恢復(fù)意識(shí)，但出現(xiàn)胸腔引流量增多。病例1溶栓當(dāng)日胸腔引流2 000 mL，次日引流量3 200 mL，溶栓治療后第3天引流量為600 mL，手術(shù)后16 d康復(fù)出院；病例2溶栓當(dāng)日胸腔引流量為1 100 mL，次日為500 mL，手術(shù)后14 d康復(fù)出院；病例3溶栓當(dāng)日引流量3 300 mL，次日引流量2 800 mL，第3天900 mL，該患者在溶栓后第3天并發(fā)上消化道出血以及腎功能衰竭，經(jīng)過(guò)抑制胃酸以及CRRT治療后，最終術(shù)后35 d康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 肺栓塞的早期識(shí)別 肺動(dòng)脈栓塞的栓子主要來(lái)源于雙下肢深靜脈[2]，因此，到3例患者都是術(shù)后初次下床步行后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難和難以糾正的血氧飽和度下降，首先要考慮到肺栓塞的可能。立即通知醫(yī)師并迅速做好氣管插管以及心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備，早期識(shí)別肺栓塞以及第一時(shí)間心肺復(fù)蘇對(duì)于后續(xù)搶救成功與否至關(guān)重要[3]。

2.2 溶栓護(hù)理

2.2.1 溶栓后再出血的觀察和護(hù)理 相對(duì)于抗凝治療，在大手術(shù)后采用溶栓治療有很大的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此就愛(ài)通立本身而言，大手術(shù)近期是用藥相對(duì)禁忌。但是根據(jù)最新的治療指南，對(duì)于出現(xiàn)心跳驟停而又不能耐受機(jī)械性取栓的術(shù)后患者，溶栓是唯一選擇。本組3例患者都是術(shù)后1周之內(nèi)，且肺癌手術(shù)需進(jìn)行系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃，因此胸腔內(nèi)創(chuàng)面大。3例患者都出現(xiàn)術(shù)后再次出血，其中病例1和病例3在溶栓治療后2 d內(nèi)術(shù)側(cè)引流總量都在5 000 mL以上。

引流瓶和傷口護(hù)理對(duì)于胸腔引流液的量和顏色觀察非常重要。在溶栓治療開(kāi)始后，患者逐漸進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期，需要對(duì)胸引流量和顏色密切注意，嚴(yán)格記錄每小時(shí)引流量。根據(jù)引流量判斷患者的大致失血量，引流增多同時(shí)開(kāi)始輸血支持以及擴(kuò)容治療。與此同時(shí)傷口的滲出液也會(huì)增多，需要每小時(shí)觀察傷口覆蓋紗布是否有滲液，及時(shí)換藥，保持傷口干燥。

在患者引流量增多的同時(shí)需要密切注意其他系統(tǒng)的出血可能。在靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑拮抗胃酸分泌同時(shí)觀察患者的胃腸減壓中引流液顏色。一旦引流液出現(xiàn)褐色則立即送檢隱血實(shí)驗(yàn)。病例3在溶栓治療后約3 h后胃管內(nèi)出現(xiàn)深褐色液體，隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，證實(shí)上消化道并發(fā)出血。3例患者心跳復(fù)蘇后都處于昏迷狀態(tài)，采用冰帽進(jìn)行腦保護(hù)同時(shí)，每小時(shí)需要觀察患者瞳孔大小，對(duì)光反射。每小時(shí)檢測(cè)雙側(cè)肌張力是否對(duì)稱，有無(wú)病理征出現(xiàn)，嚴(yán)密觀測(cè)有無(wú)肢體抽搐，以此推測(cè)有無(wú)并發(fā)顱內(nèi)出血。同時(shí)密切觀測(cè)患者尿量和顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)泌尿系統(tǒng)出血。

2.2.2 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 從心肺復(fù)蘇開(kāi)始至循環(huán)趨于穩(wěn)定前,需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、中心靜脈壓以及心率變化。無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)一般5 min/次，因此每2 h更換手臂進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量以免局部皮膚反復(fù)擠壓造成皮下出血，根據(jù)血壓變化調(diào)整多巴胺用量。3例患者心肺復(fù)蘇后早期，血壓和心率不穩(wěn)定，采用多巴胺、多巴酚丁胺以及腎上腺素維持血壓，隨著溶栓治療開(kāi)始，肺動(dòng)脈內(nèi)血栓逐漸縮小，右心流出道梗阻逐漸解除，循環(huán)系統(tǒng)得以穩(wěn)定，但很快溶栓治療引起出血傾向造成胸腔內(nèi)引流量增多再次給循環(huán)系統(tǒng)帶來(lái)很大考驗(yàn)[4]。中心靜脈壓能很好的反應(yīng)右心功能變化，因此每小時(shí)測(cè)量一次。本組3例起病時(shí)中心靜脈壓在2.55～3.43 kPa(26～35 cmH2O)，在溶栓治療第3天全部下降至接近正常。

2.3 靜脈通路及補(bǔ)液管理 在胸腔引流量增多時(shí)，根據(jù)每小時(shí)引流量控制補(bǔ)液速度，量出為入，使患者每小時(shí)總體出入量趨于平衡，避免容量不足再次休克的同時(shí)也要避免容量負(fù)荷過(guò)大加重心衰。由于肺動(dòng)脈栓塞多來(lái)自于下肢深靜脈，因此在建立外周靜脈補(bǔ)液通路時(shí)盡量采用雙上肢。

2.4 氣管插管及氣道管理 患者心肺復(fù)蘇同時(shí)即行經(jīng)口氣管內(nèi)插管，短期內(nèi)處于昏迷狀態(tài)無(wú)咳嗽反射。氣道內(nèi)分泌物需要人工吸除，在采用了溶栓治療后，氣道內(nèi)吸痰應(yīng)動(dòng)作溫柔，每次吸痰時(shí)間不宜太長(zhǎng)，避免氣道黏膜擦傷出血加重呼衰?；颊咝姆螐?fù)蘇搶救成功后均采用經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)應(yīng)用。3例患者在術(shù)后第1天均采用CMV控制呼吸模式，氧濃度為100%純氧。次日神志清醒后改為SIMV模式，經(jīng)過(guò)溶栓后次日氧濃度都可調(diào)至60%以下，飽和度維持于98%以上。溶栓治療后第3天，患者出血傾向改善，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化管理，氣道濕化護(hù)理改為持續(xù)氧氣霧化濕化[5]，濕化液采用0.45%氯化鈉溶液250 mL加鹽酸氨溴索30 mg。每次吸痰時(shí)間也可適當(dāng)延長(zhǎng)，盡量吸盡氣道內(nèi)分泌物以減少二次感染的發(fā)生率。

2.5 心理護(hù)理 本組3例患者在溶栓后次日神志轉(zhuǎn)清，由于患者起病急，發(fā)病后很快陷入昏迷狀態(tài)，因此再次清醒時(shí)患者往往對(duì)自身情況產(chǎn)生驚恐感。此時(shí)應(yīng)用簡(jiǎn)單易懂的話語(yǔ)告知患者大致病情，同時(shí)告知患者目前所有情況正朝好的方向發(fā)展，預(yù)計(jì)幾天內(nèi)會(huì)拔除氣管插管，同時(shí)鼓勵(lì)患者配合吸痰。本組病例3由于并發(fā)腎功能衰竭，因此將患者情況如實(shí)告知并幫助患者建立足夠耐心和信心應(yīng)對(duì)后續(xù)治療。

3 小結(jié)

對(duì)于肺栓塞的圍術(shù)期預(yù)防治療已經(jīng)有不少的文獻(xiàn)報(bào)道，盡管肺栓塞尤其是重癥肺栓塞的發(fā)生率并不高，但因其發(fā)病突然，搶救成功率低，病死率高，一直被視為胸外科術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。在肺葉切除特別是肺癌根治術(shù)，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或者術(shù)中有血管成型，血管袖式切除，體型肥胖的患者，術(shù)后仍然有較高的肺栓塞發(fā)生率。對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)且不能耐受介入取栓的患者，溶栓治療是一項(xiàng)有效但又十分危險(xiǎn)的治療。本組3例患者在肺栓塞診斷確立后，盡快進(jìn)行溶栓治療，隨之而來(lái)的出血傾向依靠護(hù)理期間密切的觀測(cè)，并配合醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液和藥物調(diào)整，嫻熟的操作技術(shù)，最終獲得痊愈出院。

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·知 識(shí) 角·

行消化道特殊檢查前的病人應(yīng)如何準(zhǔn)備？

答：(1)胃腸X線檢查：應(yīng)指導(dǎo)和幫助病人配合檢查，檢查當(dāng)日應(yīng)空腹，行鋇劑灌腸前，要求排盡大便，在檢查前應(yīng)限制飲食、腹瀉劑或清潔灌腸。(2)行膽囊、胰腺的B型超聲檢查：在檢查前應(yīng)空腹并排尿；做脂肪餐試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備油煎雞蛋。(3)CT檢查：在檢查前病人應(yīng)少食有渣和產(chǎn)氣食物、做碘過(guò)敏試驗(yàn)，檢查當(dāng)日空腹，必要時(shí)用胃管抽盡胃內(nèi)容物與氣體。(4)行纖物胃、十二指腸鏡檢查：在檢查前應(yīng)禁食、禁煙12 h，有幽門梗阻者，在檢查前2～3 d進(jìn)流食。檢查前1 d晚上應(yīng)洗胃。曾做胃腸鋇餐造影者，3 d內(nèi)不宜做胃鏡檢查，檢查前取出活動(dòng)假牙。(5)纖維結(jié)腸鏡檢查：在檢查前2～3 d進(jìn)少渣飲食，檢查前1 d進(jìn)流食，檢查當(dāng)天空腹或飲水量糖水。腸道準(zhǔn)備要求嚴(yán)格，以免影響檢查結(jié)果，應(yīng)于檢查前晚服瀉劑，檢查前2 h用生理鹽水灌腸或使用開(kāi)塞露2支，幫助病人排空大便。必要時(shí)可在檢查前半小時(shí)肌注安全10 mg及阿托品0.5 mg。

——摘自《護(hù)士繼續(xù)教育手冊(cè)》

鄧麗萍(1984-)，女，本科，護(hù)師，護(hù)士，從事臨床護(hù)理工作

錢慧敏，E-mail：gardenia4519@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.031

2015-11-11)