賈士超 楊淑紅 史賽 丁俊琴

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室，河北 石家莊 050051)

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O-ARM應(yīng)用于齒狀突骨折前路內(nèi)固定手術(shù)中的護(hù)理配合

賈士超 楊淑紅 史賽 丁俊琴

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室，河北 石家莊 050051)

目的 總結(jié)O-ARM在齒狀突骨折前路內(nèi)固定手術(shù)中的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2014年2-12月我院16例齒狀突骨折術(shù)中應(yīng)用O-ARM的患者，對(duì)手術(shù)體位擺放要求、O-ARM的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、注意事項(xiàng)以及日常維護(hù)進(jìn)行了總結(jié)，并制訂齒狀突骨折前路內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用O-ARM的護(hù)理流程及模式。結(jié)果 16例患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間約90 min，未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)效果滿意。結(jié)論 齒狀突骨折前路內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用O-ARM，可明顯縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少出血量，大大降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

O-ARM； 齒狀突骨折； 手術(shù)護(hù)理配合

O-ARM； Odontoid process fracture； Cooperation of peri-operative nursing

樞椎齒狀突骨折是一種較常見的頸椎骨折，手術(shù)難度大，危險(xiǎn)性高，手術(shù)時(shí)儀器擺放過程復(fù)雜，準(zhǔn)備時(shí)間長。我院自2013年12月引入美敦力O-ARM TM 1 000影像系統(tǒng)(O-ARM)，用于齒狀突骨折的前路內(nèi)固定手術(shù)，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)出血量，提高了置釘準(zhǔn)確率及手術(shù)安全性。但是由于O-ARM是一種新型儀器設(shè)備，成本昂貴，體積較大，對(duì)手術(shù)室空間要求高。如果術(shù)前擺放位置或使用方法不當(dāng)，會(huì)直接影響手術(shù)操作，甚至造成儀器設(shè)備的損壞。筆者就O-ARM使用過程中的注意事項(xiàng)及護(hù)理配合進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2014年2-12月共16例患者在O-ARM的輔助下實(shí)施齒狀突骨折前路內(nèi)固定手術(shù)?；颊呔鶠槟行?，年齡16～58歲，平均33歲。受傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷4例；受傷至就診時(shí)間4 h至7 d，平均時(shí)間3 d。齒狀突骨折類型：Ⅰ型(齒狀突尖端骨折)4例，Ⅱ型(齒狀突基底部骨折)12例；手術(shù)全程時(shí)間75～120 min，平均90 min(從擺放體位至皮膚縫合完畢)。所有病例術(shù)前行頸椎正側(cè)位及張口位X線片、螺旋CT掃描及MRI檢查，證實(shí)樞椎齒狀突骨折。

1.2 手術(shù)方法 (1)術(shù)前常規(guī)行顱骨牽引術(shù),復(fù)查X線片，了解復(fù)位情況。(2)患者取仰臥位,肩部墊高，頸部輕度后伸，頸前路常規(guī)消毒、鋪單、暴露傷口。O-ARM定位確認(rèn)C1椎體,用咬骨鉗咬除少許C2椎體下緣唇狀骨,透視下沿C2椎體下緣正中將導(dǎo)針鉆入,冠狀位位于齒狀突中央,矢狀位向后傾斜15°～20°,在X線監(jiān)視下逐步向上鉆入至齒狀突尖。然后以中空絲攻沿導(dǎo)針造螺紋槽，測(cè)量導(dǎo)針長度,再沿導(dǎo)針旋入長度合適的空心鈦釘1枚,透視復(fù)位固定滿意后退出導(dǎo)針,留置引流，逐層縫合。

1.3 O-ARM系統(tǒng) 該系統(tǒng)是可移動(dòng)X射線系統(tǒng)?？商峁┗镜耐敢暫投嗥矫?D影像、3D影像，三個(gè)正交視圖的快速3D重建顯示。系統(tǒng)由兩部分組成：O-ARM底盤和移動(dòng)影像站(MVS)，兩種裝置通過單芯電纜內(nèi)連，提供電源和信號(hào)數(shù)據(jù)。O-ARM底盤的主要組件是臺(tái)架和機(jī)柜，通過定位器連接。MVS在手術(shù)期間，可以結(jié)合圖象處理機(jī)、用戶界面、O-ARM臺(tái)架X射線系統(tǒng)生成影像。根據(jù)不同的X射線采集模式，監(jiān)視器上的影像將在2D模式的雙影像顯示，M-2D模式的四影像顯示和3D模式的三正交影像顯示之間進(jìn)行切換。非采集模式時(shí)，監(jiān)視屏上右側(cè)窗格可以顯示患者測(cè)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 頸椎骨折病人一般需行手術(shù)治療，且頸椎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，故多數(shù)病人擔(dān)心術(shù)后癱瘓、有生命危險(xiǎn)等，心理負(fù)擔(dān)較重。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)向患者介紹O型臂在此種手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，講解手術(shù)的必要性、基本操作步驟、預(yù)后情況及成功案例，并指導(dǎo)患者手術(shù)各階段的配合要點(diǎn)，給病人以希望。同時(shí)，向主刀醫(yī)生了解手術(shù)方案，詢問有無特殊要求，以便術(shù)中更好地配合手術(shù)進(jìn)行。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備 O-ARM專用無菌手術(shù)套膜、OSI碳纖維手術(shù)床(自帶牽引滑輪)、牽引弓及牽引砣、繃帶卷、頸椎前路常用器械包、頸后仰位體位墊及常規(guī)術(shù)中一次性物品。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 正確安置手術(shù)體位 術(shù)前選擇OSI碳纖維手術(shù)床(自帶牽引滑輪)，并調(diào)整好手術(shù)床的方向和位置，盡量遠(yuǎn)離麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)儀，便于O-ARM插入手術(shù)床底部及對(duì)準(zhǔn)手術(shù)野。麻醉采用鼻插管全麻，因?yàn)榻?jīng)口腔插管會(huì)直接影響頸椎開口位X線透視效果。麻醉完成后，病人取頸后仰平臥位，肩下墊肩墊，后仰角度復(fù)位即可，切不可過伸，頸椎側(cè)位影像要求枕骨最低點(diǎn)與齒狀突最頂點(diǎn)的連線位于口腔開口區(qū)域內(nèi)[1]；頸后墊圓枕使其與頸后皮膚完全貼附；顱骨牽引經(jīng)頭端牽引滑輪持續(xù)牽引，并將手術(shù)床調(diào)至頭高腳低位，使病人重力與牽引力形成抵抗力，更有利于骨折的復(fù)位及穩(wěn)定[2]；雙下肢分別用彈力繃帶包裹，防止長時(shí)間頭高腳低位致下肢深靜脈血栓形成；雙上肢自然平放于身體兩側(cè)，并置于中單內(nèi)約束，中單過肘關(guān)節(jié)上1/2的位置；髂前上嵴部位固定約束帶，防止頭高腳低位致患者下滑。然后將繃帶卷塞入病人口腔內(nèi)，保持開口位[3]。

2.2.2 O-ARM的擺放 病人麻醉期間，連接O-ARM底盤和移動(dòng)影像站(MVS)之間的電纜，接通電源并啟動(dòng)O-ARM影像系統(tǒng)，錄入病人及術(shù)者信息，3D模式下正確選擇病人體位、病人與O-ARM的相對(duì)位置、手術(shù)部位、放射模式及放射劑量。麻醉完畢后，正確擺放手術(shù)體位，升高手術(shù)床，打開O-ARM艙門并將其塞入手術(shù)床下，調(diào)整至頸部，關(guān)閉艙門，將O-ARM曝光中心調(diào)至C2位置。然后曝光正側(cè)位，查看圖像中齒狀突顯示是否清晰，如果效果不滿意可調(diào)整O-ARM臺(tái)架傾斜角度，直至圖像清晰后點(diǎn)擊“剎車”鍵。

2.2.3 術(shù)中規(guī)范使用O-ARM，確保設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn) O-ARM各部分連接、定位后，將機(jī)器固定。系統(tǒng)精確度高，必須保持各電源線及數(shù)據(jù)線正確連接及通暢，減少房間人員走動(dòng)，避免碰撞機(jī)器，嚴(yán)禁踩踏各線路，地面線路用壓線板固定。術(shù)中及時(shí)配合手術(shù)醫(yī)生曝光所需位置，盡量減少不必要的曝光。齒狀突螺釘固定完成后，選擇O-ARM的3D模式進(jìn)行掃描，可以同時(shí)查看齒狀突螺釘?shù)氖笭钗弧⒐跔钗?、軸位，同時(shí)還可以呈現(xiàn)三維成像。3D影像采集成功后，根據(jù)術(shù)者要求進(jìn)行影像操作：切片的卷動(dòng)、圖像放大、3D渲染等。

3 討論

3.1 O-ARM影像系統(tǒng)的特點(diǎn) 2D掃描自動(dòng)記憶位置，可一次自動(dòng)掃描4個(gè)位置，只需要13 s 3D掃描，30 s自動(dòng)3D重建，側(cè)位進(jìn)入，輕觸式全方位電動(dòng)馬達(dá)移動(dòng)，激光靶子對(duì)位。因此具有操作簡單，圖像清晰的優(yōu)點(diǎn)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，提高手術(shù)安全性。同時(shí)手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者可以通過“3D掃描”模式后的圖像，清楚的看到各個(gè)層面圖像及三維成像，從而增加了術(shù)者及患者對(duì)手術(shù)的滿意度。O-ARM影像系統(tǒng)設(shè)備體積較大，可達(dá)3.25 m×1.22 m×2.35 m，因此，此類手術(shù)應(yīng)盡量安排在較寬大的手術(shù)間內(nèi)，一般面積要求在40 m2以上。

3.2 使用O-ARM時(shí)的防護(hù) 進(jìn)行3D模式掃描時(shí)，X線放射量較大，并以蝶形放射，手術(shù)室工作人員應(yīng)該采取相應(yīng)措施加強(qiáng)自我防護(hù)。在O-ARM的正常運(yùn)行期間，手術(shù)人員將在患者近處占用三個(gè)重要區(qū)域：患者臺(tái)邊緣的一次區(qū)，為正方形1 m×1 m；二次區(qū)是一次區(qū)以外的區(qū)域；第三區(qū)域?yàn)?.6 m寬，遠(yuǎn)離臺(tái)架各端。在2D成像期間，當(dāng)臺(tái)架光圈指示的X射線管側(cè)向患者時(shí)，人員應(yīng)該占用管道對(duì)面的一次區(qū)(遠(yuǎn)離臺(tái)架光圈燈)。在3D模式成像期間(臺(tái)架管道旋轉(zhuǎn))，如有可能，工作人員應(yīng)該占據(jù)第三區(qū)域。建議使用符合單位輻射防護(hù)策略的可移動(dòng)保護(hù)裝置：(1)使用至少0.25 mm鉛當(dāng)量防護(hù)屏(鉛防護(hù)板)，用于雜散輻射保護(hù)。根據(jù)需要，應(yīng)采用盾狀套環(huán)和含鉛玻璃等保護(hù)裝置。(2)除了患者測(cè)驗(yàn)之外，人員定位應(yīng)該確保身體部位不被X射線有用束流沖擊，除非進(jìn)行0.5 mm鉛當(dāng)量保護(hù)。(3)人員應(yīng)該根據(jù)輻射防護(hù)策略，戴用劑量徽章。

3.3 O-ARM專業(yè)組的組建 每個(gè)組員經(jīng)過為期2 d的O-ARM總部美國工程師系統(tǒng)培訓(xùn)，包括理論及操作培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后頒發(fā)O-ARM操作證書。小組護(hù)士最好具備較強(qiáng)的外語能力，能夠查閱國外的專業(yè)文獻(xiàn)，對(duì)于引進(jìn)的儀器、設(shè)備、器械、耗材能讀懂外文說明書，以適應(yīng)手術(shù)中涉及的各種操作和配合。

3.4 熟悉儀器設(shè)備的操作 于手術(shù)當(dāng)日提前調(diào)試、完成系統(tǒng)的檢查，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)前1 d確保O-ARM系統(tǒng)已完成每周充電1次，且充電時(shí)間保證12 h；同時(shí)確保O-ARM系統(tǒng)已完成每月設(shè)備數(shù)據(jù)校正1次。手術(shù)中必須保持各電源線及數(shù)據(jù)線正確連接及通暢，減少房間人員走動(dòng)，避免碰撞機(jī)器，嚴(yán)禁踩踏各線路，地面線路用壓線板固定。手術(shù)結(jié)束后，將設(shè)備置于固定位置，防止碰撞。

3.5 醫(yī)護(hù)配合 手術(shù)室護(hù)士在整個(gè)手術(shù)過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，要完成術(shù)前物品的準(zhǔn)備、手術(shù)體位擺放、O-ARM手術(shù)系統(tǒng)的日常維護(hù)、術(shù)前調(diào)試及術(shù)中圖像采集等一系列重要工作。另外，術(shù)中術(shù)者在術(shù)野操作，對(duì)于掃描圖像的閱讀必須在巡回護(hù)士的幫助才能完成，醫(yī)護(hù)之間要隨時(shí)進(jìn)行溝通交流。手術(shù)室護(hù)士不僅是簡單的配合手術(shù)，而是要能夠協(xié)助手術(shù)醫(yī)生順利完成手術(shù)，經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的手術(shù)室護(hù)士更具有專業(yè)性、技術(shù)性、不可替代性，因此，手術(shù)室護(hù)士的有效配合能夠促進(jìn)手術(shù)的順利完成，縮短手術(shù)時(shí)間。

[1] 陳超君,汪四花,馬姚靜.6例經(jīng)口咽松解后路融合治療陳舊性Ⅱ型齒狀突骨折的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(12)：1121-1122.

[2] 王曉飛,應(yīng)海珍.中空螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2001，36(10)：25-26.

[3] 汪四花,林芬,盛少英.13例齒狀突骨折合并下頸椎損傷同期手術(shù)治療的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(6)：515-517.

賈士超(1985-)，男，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

楊淑紅，E-mail：junqinding@yahoo.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.020

2015-11-20)