毛鶯潔 趙杰

(北京大學第一醫(yī)院普通外科，北京 100034)

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快速康復模式下結直腸腫瘤患者圍手術期飲食管理進展

毛鶯潔 趙杰

(北京大學第一醫(yī)院普通外科，北京 100034)

結直腸腫瘤； 飲食管理； 快速康復

Colorectal cancer; Dietary management; Fast recovery

快速康復外科理念源于上世紀80年代，由丹麥外科醫(yī)生Kehlet[1]首先提出，是隨著循證醫(yī)學和圍手術期病理生理研究的不斷深入發(fā)展，采取一系列有循證醫(yī)學依據(jù)的、多學科的優(yōu)化處理措施，主要靠麻醉、微創(chuàng)手術操作和圍手術期護理相結合來使患者減少圍手術期的各種應激反應，使各個器官功能盡快恢復，機體盡快在術后恢復至近似生理狀態(tài)，達到加快康復的目的[2]。它可以明顯縮短住院時間，顯著改善患者康復速度，節(jié)約醫(yī)療資源，使許多疾病的臨床治療模式發(fā)生變化，因此在臨床日趨得到重視和廣泛應用，其最成功的典范便是在結直腸外科中的應用，消化道疾病患者的飲食管理在整個病程中意義尤為重要，而飲食功能的恢復和重建則是消化道手術的重要內容，能夠正常經口進食也是公認的出院指標[3]。鑒此。筆者就圍手術期的飲食管理現(xiàn)狀進行綜述。

1 術前飲食管理

1.1 健康教育 手術作為一種應激源，會給患者帶來不同程度的心理負擔[4]，而且在FST模式下，許多圍手術期處理措施與傳統(tǒng)不同，如術前2 h口服葡萄糖溶液、不再進行腸道準備、出院時間提前。王向東等[5]指出,術前需對患者進行各階段康復可能所需時間、術后早期進食和活動意義、促進康復的各類建議等各類圍手術期知識宣教，全面詳盡的健康宣教可以在一定程度上減輕患者的焦慮與疼痛。

1.2 常規(guī)準備 傳統(tǒng)普外手術中，為了避免氣管插管及術中、術后誤吸，將術前12 h禁食、術前4 h禁水定為臨床術前準備常規(guī)。國外研究[6-7]發(fā)現(xiàn),長時間禁食、禁水會對患者產生諸多不利影響：如口渴、饑餓、煩躁、脫水、血容量減少、低血糖，手術是一種創(chuàng)傷，而長時間的禁食、禁水會加重創(chuàng)傷對機體的影響，導致能量、蛋白質、維生素攝入不足，影響組織修復和傷口愈合，加重術后胰島素抵抗。而胡敏芝[8]指出，接臺手術的患者禁食時間更長，一些結直腸癌患者術前腸道準備達3 d之久，被限制飲食的時間更長，加重了上述不良反應。因此,多個國家麻醉協(xié)會一致建議術前6 h禁食固體、2 h禁水[9]。美國麻醉學會1999年修訂的禁食指南要求縮短禁食、禁飲時間，特別是透明液體的攝入，任何年齡患者均可在術前2 h攝入清飲料，清飲料種類很多，主要包括清水、糖水、碳酸飲料、清茶、黑咖啡(不加奶)及各種無渣果汁，但均不能含有酒精。除了對飲料種類有限制以外，對飲料攝入的量也有要求，麻醉前2 h可飲用的清飲料量應≤5 mL/kg(或總量≤300 mL)[10]。雖然國內共識傾向于擇期手術術前禁食水的時間可以縮短，但是禁食水的準確時間并沒有明確的指南或規(guī)定。劉真莉等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，術前2 h開始禁飲，患者并未發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥，且患者在舒適又不增加誤吸風險的情況下接受手術，減輕了饑餓和應激狀態(tài)。

1.3 術前管路留置 胃腸減壓管是消化道手術常規(guī)治療措施之一，一般于術前放置，在術后腸道功能恢復后拔除，目的在于防止術中消化液返流，減輕手術后腹脹，但一直以來留置胃管的臨床意義并未得到肯定，隨著FTS的發(fā)展，胃腸減壓的作用更受到質疑[12]。彭淼等[13]對不留置胃管的安全性進行的Meta分析顯示，在結直腸癌開腹手術或腹腔鏡手術圍術期中，不留置胃管的病例在術后住院時間、肺部感染發(fā)生率、咽喉部不適等指標上均小于留置胃管病例；在術后肛門排氣時間、胃腸道并發(fā)癥指標方面，實驗組和對照組之間差異無統(tǒng)計學意義，表明不留置胃管并不延長術后肛門排氣時間，亦不增加術后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率，整體上來講不留置胃腸管在FTS中安全且舒適，對患者來說利大于弊，并有利于早期活動和進食。

2 術后飲食管理

2.1 早期拔除胃管 傳統(tǒng)腹部手術后，胃管需要肛門排氣、腸鳴音恢復后方可拔除，而國外研究證實，腹部擇期手術時不需要常規(guī)使用胃腸減壓，或術后早期拔出胃管并進食，非但沒有增加術后并發(fā)癥的危險，而且能夠促進胃腸功能的恢復，有效減少腸道菌群失調的發(fā)生率[14]。廖素珍等[15]在研究中將快速康復組患者麻醉完全清醒后24～72 h內可將導尿管和胃管拔除，對于術后出現(xiàn)難治性嘔吐、嚴重腹脹以及進行比較特殊的胃腸手術患者可適當延長胃腸減壓時間，與常規(guī)護理組進行比較，F(xiàn)TS組術后恢復流質飲食時間、肛門排氣時間、下床活動時間以及住院時間均短于對照組。王新宇等[16]的研究也指出，術后病人的疼痛除與麻醉有關外,還與臨床放置腹腔引流管、導尿管和鼻胃管等有關，在加強術后藥物止痛的同時,應盡量少地放置或盡早地拔除各種導管,以減輕病人術后疼痛。

2.2 早期進食 傳統(tǒng)模式下，胃腸道術后的患者需肛門排氣拔除胃管后方可經口進食，逐步恢復至正常飲食。國外研究[17]表明,手術后小腸蠕動恢復的時間為12～24 h,胃24～48 h內，結腸是3～5 d。然而盡管排氣或腸蠕動恢復表明了全胃腸道的蠕動已恢復，但沒有證據(jù)表明在此之前不能允許口服進食,而必須等到肛門排氣或腸蠕動的完全恢復。目前許多研究表明，使用以往的標準指導進食，往往會導致進食時間的延遲。而事實上在全部胃腸運動恢復之前大多數(shù)病患者已可以耐受部分口服進食。對于有便秘的患者，特別是全麻、腹部手術及術后使用阿片類止痛劑的患者，常常會發(fā)生便秘等并發(fā)癥，以往的指標就顯得更不準確[18]。因此，F(xiàn)TS模式中不再等到手術后4～5 d患者腸道通氣或排糞后才恢復口服進食,而是鼓勵其在手術后的第1天就開始少量口服清流質，到手術后的3～4 d可以恢復口服半流飲食，減少或停止靜脈輸液[19]。王芹等[20]的研究也證實，F(xiàn)TS模式術后早期進食可以有效改善腸黏膜的屏障功能，減少腸道菌群失衡、易位，促進患者術后胃腸道功能的快速恢復，與采用傳統(tǒng)圍術期護理方案的對照組比較，F(xiàn)TS組患者術后首次經肛門排氣時間及首次排便時間等均明顯提前。

3 小結

快速康復外科有嚴格的出院標準，與傳統(tǒng)出院標準一樣，即患者需達到無痛、恢復半流飲食、自由行走、腸道排氣和無其他不適癥狀。不同之處在于，快速康復外科的患者可以很快達到這個標準，且患者出院后并不是進入社區(qū)醫(yī)療，不會增加費用，更不是轉換術后住院的處所，患者是真正意義上的早期康復出院。這就增加了其對治療的滿意度，減少了對手術創(chuàng)傷的恐懼，特別有利于腫瘤患者增強進一步抗腫瘤治療的信心[19]。因此，F(xiàn)TS在臨床應用越來越廣泛，而圍手術期護理是其中不可或缺的重要一環(huán)，而對于結直腸癌患者而言，圍手術期飲食護理更是貫穿于整個病程中。綜上所述，在FTS模式下的結直腸癌患者的飲食護理有循證依據(jù)且效果顯著。因此，如何完善結直腸癌患者出院后的延續(xù)飲食管理，值得臨床護士關注。

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毛鶯潔(1983-),女，江蘇，本科，主管護師，研究方向：快速康復護理；腫瘤外科護理

R473.6,R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.010

2015-12-21)