何歡 張春舫 周金娜 閏曉麗 丁俊琴

(1.河北大學(xué)，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000；3.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 017000；4.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000 )

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分級(jí)護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀及展望

何歡1張春舫2周金娜3閏曉麗4丁俊琴4

(1.河北大學(xué)，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000；3.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 017000；4.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000 )

分級(jí)護(hù)理； 生活自理能力； 護(hù)理管理

Grading nursing; Life self-care ability; Nursing management

分級(jí)護(hù)理在國(guó)際上稱為患者分級(jí)系統(tǒng)(Patient classification systems，PCS)，是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理[1-2]，在醫(yī)院臨床護(hù)理和護(hù)理管理中，對(duì)于保證護(hù)理質(zhì)量以及保障病人安全方面發(fā)揮著重要作用[3]。

1 我國(guó)分級(jí)護(hù)理的發(fā)展

我國(guó)的分級(jí)護(hù)理制度于1956年由護(hù)理前輩張開(kāi)秀和黎秀芳首次提出。1982年衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號(hào)《醫(yī)院工作制度》：患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)，分為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別，并對(duì)每個(gè)級(jí)別的護(hù)理內(nèi)容作了明確的規(guī)定，至今已沿襲使用了50多年[3]。但在實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭円圆∏樽鳛榇_定分級(jí)護(hù)理的依據(jù)存在很多問(wèn)題，因?yàn)樽o(hù)理級(jí)別所涵蓋的內(nèi)容不應(yīng)僅是病情程度的輕重，還應(yīng)涵蓋患者的自理能力，需要護(hù)士照顧的程度以及患者的資源等情況。然而臨床上常常出現(xiàn)醫(yī)囑的護(hù)理級(jí)別與患者實(shí)際所需的護(hù)理級(jí)別不一致，造成護(hù)士如果按照醫(yī)囑執(zhí)行，則導(dǎo)致患者實(shí)際需要的護(hù)理服務(wù)不能得到滿足，在很大程度上影響了護(hù)理服務(wù)的提供，醫(yī)療安全存在較大隱患[4-5]。

衛(wèi)生部于2009年頒布實(shí)施了《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》[6]，在一定程度上完善了原有分級(jí)護(hù)理制度并規(guī)定了實(shí)施分級(jí)護(hù)理所要遵循的三條基本原則，其一，確定護(hù)理級(jí)別的主體為醫(yī)護(hù)人員，護(hù)士可以根據(jù)病人的病情和生活自理能力確定護(hù)理級(jí)別,這將促使護(hù)士在工作中發(fā)揮主觀能動(dòng)性,為病人提供更加優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)；其二，確定護(hù)理級(jí)別的依據(jù)為病情和生活自理能力，使得護(hù)理級(jí)別的判定有更加客觀科學(xué)的依據(jù)；其三，具化了分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，明確了工作任務(wù)。然而，在實(shí)施過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)該原則仍然存在諸多問(wèn)題，如護(hù)理級(jí)別的劃分仍然主要是以病人的病情為依據(jù)，未考慮病人的實(shí)際護(hù)理需求及臨床護(hù)理工作量；分級(jí)比較模糊，多以主觀判斷為主，級(jí)別的劃分沒(méi)有客觀、明確、量化的標(biāo)準(zhǔn)等，嚴(yán)重影響了臨床護(hù)理工作質(zhì)量等[7-8]。如何修訂、完善分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，使其適應(yīng)當(dāng)前護(hù)理學(xué)科的專業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，成為目前關(guān)注和研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。因此，制訂科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、具體、可量化且操作性強(qiáng)的分級(jí)護(hù)理依據(jù)是必要的[8]。2013年，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)首次將《Barthel指數(shù)評(píng)定量表》納入到護(hù)理級(jí)別評(píng)定之中，頒布了護(hù)理分級(jí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[9]，即依據(jù)對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定所得總分，劃分住院患者自理能力等級(jí)，這使得分級(jí)護(hù)理中自理能力的評(píng)定有了客觀科學(xué)的指標(biāo)。

2 國(guó)內(nèi)外分級(jí)護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外現(xiàn)狀 目前，國(guó)際上對(duì)于分級(jí)護(hù)理沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求。美國(guó)秉承整體護(hù)理觀念，以責(zé)任制的護(hù)理形式為患者提供護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理程序運(yùn)用到護(hù)士排班和護(hù)士每班工作中。護(hù)理部于上午4時(shí)、下午4時(shí)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度將其劃分為四級(jí)，并經(jīng)科學(xué)計(jì)算將每項(xiàng)護(hù)理操作所需的時(shí)間輸入電腦，得出每班所需護(hù)士人數(shù)，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)、工作能力和患者的要求分配護(hù)士[10]。日本的分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者需要觀察的程度分為A、B、C三度，同時(shí)根據(jù)患者的生活自由度分為四級(jí)，三個(gè)度四個(gè)級(jí)可以組合為12個(gè)類別，分別為A1～A4，B1～B4，C1～C4[11]。在德國(guó)是根據(jù)老年人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力及社會(huì)交往能力等劃分護(hù)理級(jí)別，分為Ⅰ級(jí)(輕度護(hù)理)、Ⅱ級(jí)(中度護(hù)理)、Ⅲ級(jí)(重度護(hù)理)，每一護(hù)理級(jí)別都包括基礎(chǔ)護(hù)理、精神心理護(hù)理、運(yùn)動(dòng)與康復(fù)等內(nèi)容[12-13]。英國(guó)則沒(méi)有將護(hù)理明確分級(jí)，醫(yī)生根據(jù)病情定位危重或一般，護(hù)士非常細(xì)致地對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，制訂護(hù)理措施及健康教育計(jì)劃，滿足患者的需求[14]。

2.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀 香港護(hù)理級(jí)別分四級(jí)：Ⅰ級(jí)護(hù)理要求最低，Ⅳ級(jí)護(hù)理要求最高，級(jí)別由護(hù)士確定，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情觀察等方面的內(nèi)容，原則性和操作性均強(qiáng)，既有利于保證護(hù)理質(zhì)量,又避免引起護(hù)患糾紛[15]。臺(tái)灣榮民總醫(yī)院采用護(hù)理人員自我記錄法及觀察法，完善了因素型病人分類系統(tǒng)量表,該量表包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、護(hù)理指導(dǎo)及咨詢、醫(yī)療輔助行為四項(xiàng)。其依據(jù)護(hù)理時(shí)數(shù)，將患者分為四類，一、二、三、四類患者的時(shí)間分類點(diǎn)分別為1.78 h、2.56 h、3.61 h、5.01 h[16]。大陸護(hù)理級(jí)別指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理[1]。

查閱近5年文獻(xiàn)，可見(jiàn)分級(jí)護(hù)理的相關(guān)研究明顯增多，說(shuō)明分級(jí)護(hù)理已經(jīng)受到國(guó)內(nèi)科研、臨床等部門(mén)人員的普遍重視，指出尋找更為客觀可測(cè)量的指標(biāo)來(lái)劃分患者的護(hù)理級(jí)別，指導(dǎo)臨床工作是值得探討的研究方向[4]。針對(duì)當(dāng)前我國(guó)分級(jí)護(hù)理制度存在的缺陷和不足，李玉樂(lè)等[17]采用文獻(xiàn)法、半結(jié)構(gòu)訪談法、改良的Delphi專家函詢法，對(duì)臨床護(hù)理、臨床醫(yī)療、護(hù)理管理、護(hù)理教育及衛(wèi)生行政管理部門(mén)專家共35人進(jìn)行了兩輪函詢，最終明確了我國(guó)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要素指標(biāo)體系應(yīng)涵蓋的關(guān)鍵內(nèi)容,即包含有病情嚴(yán)重程度、日常生活活動(dòng)能力、精神心理狀態(tài)、認(rèn)知能力4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸狀況、排泄?fàn)顩r、營(yíng)養(yǎng)狀況等23個(gè)二級(jí)指標(biāo)的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要素指標(biāo)體系，為今后進(jìn)一步量化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)研究奠定了一定的理論依據(jù)和基礎(chǔ)。

丁俊琴等[20]在李玉樂(lè)等分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要素指標(biāo)研究的基礎(chǔ)上，參考APACHEⅡ[18]、MEWS[19]等評(píng)分方法，經(jīng)過(guò)多次討論分析、小樣本預(yù)評(píng)分及大樣本驗(yàn)證建立了包含體溫、收縮壓、呼吸、脈搏或心率、血氧飽和度、意識(shí)、進(jìn)食情況、年齡、疾病性質(zhì)、基礎(chǔ)疾病10個(gè)項(xiàng)目的《疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)量表》，并用三種方法對(duì)2 095例住院患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示評(píng)分組與標(biāo)準(zhǔn)組的相關(guān)性高于醫(yī)囑組與標(biāo)準(zhǔn)組，證明評(píng)分更接近標(biāo)準(zhǔn)組；三組護(hù)理級(jí)別比較，醫(yī)囑組與標(biāo)準(zhǔn)組比較χ2=82.744，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；評(píng)分組與標(biāo)準(zhǔn)組比較，χ2=4.340，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；從而印證了該量表的可靠性，避免了人為因素的影響。然而，丁俊琴等在臨床不同科室運(yùn)用《疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)量表》所得的護(hù)理級(jí)別與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級(jí)別的一致性不同，其Kappa系數(shù)不一致。究其原因是由于以下幾方面內(nèi)容：(1)《護(hù)理分級(jí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》明確指出：確定護(hù)理級(jí)別的依據(jù)為病情和生活自理能力。在實(shí)際工作中，《疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)量表》和《Barthel指數(shù)評(píng)定量表》宜同時(shí)使用，最后護(hù)理級(jí)別的確定以級(jí)別高者為準(zhǔn)。丁俊琴等人的研究的不足之處在于僅僅依據(jù)病情來(lái)判斷護(hù)理級(jí)別，其研究中，神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科以老年患者居多，有些患者病情較平穩(wěn)，但從自理能力上評(píng)價(jià)，其護(hù)理級(jí)別較高，而《疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)量表》更注重病情的評(píng)價(jià)，無(wú)自理能力方面的考量，導(dǎo)致了運(yùn)用《疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)量表》所得的護(hù)理級(jí)別與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級(jí)別不一致。(2)評(píng)分表忽視了《護(hù)理分級(jí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的分級(jí)依據(jù)。如：某全麻術(shù)后患者，即使患者術(shù)后病情較平穩(wěn)，也會(huì)常規(guī)下達(dá)一級(jí)護(hù)理，這符合《護(hù)理分級(jí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，但是運(yùn)用《疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)量表》評(píng)測(cè)平穩(wěn)的生命征使得得分較低，這樣就導(dǎo)致了標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級(jí)別與評(píng)分級(jí)別的不一致，這種情況普遍存在于外科及骨科系統(tǒng)。(3)評(píng)分表無(wú)法囊括影響護(hù)理級(jí)別的所有因素，只是從中找出共性的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，而各種專科疾病特點(diǎn)的不同，評(píng)價(jià)患者護(hù)理級(jí)別時(shí)考察的指標(biāo)也不同。如：在心血管內(nèi)科應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其缺乏對(duì)心臟功能的評(píng)價(jià)，這使得量表評(píng)分可能低于實(shí)際值。

3 小結(jié)

依據(jù)量化評(píng)分表判定護(hù)理級(jí)別，使患者護(hù)理級(jí)別的判定有據(jù)可循，是對(duì)患者提供針對(duì)性護(hù)理及有效提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。判定指標(biāo)客觀也有效避免了現(xiàn)行護(hù)理級(jí)別判定中關(guān)于疾病嚴(yán)重程度判定的主觀性?？偨Y(jié)前人研究，筆者認(rèn)為各專科應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步研究，建立具有?？铺厣脑u(píng)分系統(tǒng)，使其更好的指導(dǎo)臨床工作，為護(hù)理人員實(shí)施更貼合患者需求的護(hù)理服務(wù)提供依據(jù)。

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何歡(1987-)，女，河北保定，碩士在讀，研究方向：臨床護(hù)理

張春舫，E-mail：hdfyzcf@sina.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.009

2015-09-25)