馮莉霞 沈傲梅 賀瑾

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，天津 300060)

?

化療相關(guān)惡心嘔吐的護(hù)理進(jìn)展

馮莉霞 沈傲梅 賀瑾

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，天津 300060)

化療相關(guān)惡心嘔吐； 評(píng)估工具； 藥物治療；護(hù)理

Chemotherapy-induced nausea and vomiting; Assessment tools; Drug therapy; Nursing

化療是惡性腫瘤常見的治療手段之一，同時(shí)也存在著嚴(yán)重的副作用，其中化療相關(guān)惡心嘔吐(Chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)是最常見的[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，不給予嘔吐預(yù)防用藥的情況下，CINV發(fā)生率高達(dá)70%～80%，特別是含順鉑方案及放化療同步進(jìn)行者，發(fā)生率更高達(dá)90%～100%。有研究顯示，進(jìn)行中度和高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的患者中，80%以上的患者急性CINV得到理想控制，近70%可達(dá)到嘔吐完全緩解,但惡心的控制并不理想，其緩解率僅40%左右。CINV會(huì)使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，影響依從性，甚至從主觀上放棄治療。

1 CINV的分類及分級(jí)

1.1 CINV分類 (1)速發(fā)型惡心嘔吐：也稱急性嘔吐，通常是指化療后24 h內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐，也有研究描述為化療給藥1～2 h后即出現(xiàn)的惡心嘔吐。(2)遲發(fā)型惡心嘔吐：也稱延遲性嘔吐，是指化療后24 h至5～7 d所發(fā)生的嘔吐，是由于化療藥物代謝產(chǎn)物和精神因素造成的。(3)預(yù)期性惡心嘔吐：是指在給予化療藥物前12 h病人出現(xiàn)的惡心嘔吐，排除化療間歇期藥物延遲作用及口服藥催吐作用引起的惡心和嘔吐，排除胃、腸、腦轉(zhuǎn)移者。(4)爆發(fā)性惡心嘔吐：指即使進(jìn)行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進(jìn)行“解救性治療”。(5)難治性惡心嘔吐：指以往的化療周期中使用預(yù)防性和/或解救性止吐治療失敗，而在接下來的化療周期中仍然出現(xiàn)嘔吐[4]。

1.2 CINV分級(jí)

1.2.1 WHO分級(jí) 將化療引起的惡心嘔吐分為0～Ⅳ級(jí)：0級(jí)：無惡心；Ⅰ級(jí)：有惡心；Ⅱ級(jí)：暫時(shí)嘔吐；Ⅲ級(jí)：嘔吐需治療；Ⅳ級(jí)：難以控制的嘔吐。

1.2.2 歐洲臨床學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn) 該標(biāo)準(zhǔn)將惡心、嘔吐分開評(píng)估，各分四個(gè)等級(jí)。惡心程度：0度：無惡心；Ⅰ度：惡心，不影響進(jìn)食和日常生活；Ⅱ度：惡心，影響進(jìn)食和日常生活；Ⅲ度：因惡心而臥床。嘔吐程度，0度：無嘔吐或只有輕微惡心；Ⅰ度：每日1～2次嘔吐；Ⅱ度：每日3～5次嘔吐；Ⅲ度：每日>5次嘔吐。

1.2.3 CTCAE 3.0標(biāo)準(zhǔn) 國家癌癥研究所制定的常見不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3.0版本關(guān)于胃腸不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將惡心和嘔吐分為5個(gè)等級(jí)[5]：惡心程度：0度：無惡心；Ⅰ度：食欲不振，但無飲食習(xí)慣的改變；Ⅱ度：進(jìn)食量減少，但無明顯的體重降低、脫水或營養(yǎng)不良，輸液補(bǔ)液<24 h；Ⅲ度：攝取熱量和體液量不足，需靜脈補(bǔ)液、管飼或全靜脈營養(yǎng)≥24 h；Ⅳ度：出現(xiàn)危及生命的后果；Ⅴ度：死亡。嘔吐程度：0度：24 h內(nèi)無嘔吐；Ⅰ度：24 h內(nèi)嘔吐1次；Ⅱ度：24 h內(nèi)嘔吐2～5次，需靜脈補(bǔ)液，但<24 h；Ⅲ度：24 h內(nèi)嘔吐6次，需靜脈補(bǔ)液或全胃腸外營養(yǎng)≥24 h；Ⅳ度：出現(xiàn)危及生命的后果；Ⅴ度：死亡。

2 CINV的發(fā)生機(jī)制及評(píng)估工具

2.1 發(fā)生機(jī)制 到目前為止，CINV的發(fā)生機(jī)制還不是完全清楚。大多數(shù)研究者認(rèn)為CINV的嘔吐發(fā)生機(jī)制主要包括以下四個(gè)方面：(1)細(xì)胞毒性藥物刺激胃腸道黏膜，引起黏膜損傷，導(dǎo)致黏膜嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT，與5-HT受體結(jié)合產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，由迷走神經(jīng)傳入嘔吐中樞導(dǎo)致嘔吐。(2)化療藥物及其代謝產(chǎn)物刺激催吐化學(xué)感受區(qū)，興奮嘔吐中樞而產(chǎn)生嘔吐。(3)感覺、精神因子刺激大腦皮質(zhì)通路，從而導(dǎo)致預(yù)期性嘔吐。(4)P物質(zhì)是一種神經(jīng)激肽，與NK-1結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用，其與5-HT共存于嗜鉻細(xì)胞中，由神經(jīng)細(xì)胞和胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生，且存在于胃腸迷走神經(jīng)傳入纖維和腦干嘔吐環(huán)路，靜脈注射P物質(zhì)可引起嘔吐，應(yīng)用NK-1受體拮抗劑可阻斷細(xì)胞毒化療藥物所致的嘔吐。惡心的機(jī)制可能與嘔吐不完全一樣，可能有不同的神經(jīng)通路，但確切的機(jī)制仍不清楚[4]。

2.2 評(píng)估工具

2.2.1 直接自陳式的評(píng)估工具 (1)中文版RINVR量表(Rhodes index of CINV)：已被證實(shí)適用于中國癌癥患者的惡心嘔吐癥狀。(2)MANE量表：主要用于評(píng)估預(yù)期性惡心嘔吐和急性惡心嘔吐以及治療效果。(3)MAT量表：該量表是第一個(gè)區(qū)分急性和延遲性惡心嘔吐的量表，至今還沒有相關(guān)中文版的MAT量表及其信效度的研究報(bào)道。(4)視覺模擬評(píng)分量表(VAS)。(5)Edmonton癥狀評(píng)估系統(tǒng)(ESAS)。

2.2.2 間接自陳式的評(píng)估工具 是指評(píng)估惡心嘔吐對患者日常生活功能的影響，包括FILE量表(評(píng)估急性惡心嘔吐和48 h內(nèi)的延遲性嘔吐對患者生活質(zhì)量的影響[6])和CINV-QOL量表。

3 治療與護(hù)理

3.1 治療

3.1.1 5HT-3拮抗劑的應(yīng)用 目前國內(nèi)一般采用5HT-3受體拮抗劑(包括昂丹司瓊，格拉司瓊等) 聯(lián)合地塞米松治療CINV，止吐劑5HT-3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松是國外臨床上治療CINV最常用的方案[7]。5HT-3受體拮抗劑作用于機(jī)體，可有效阻止嗜鉻細(xì)胞釋放5HT-3，調(diào)節(jié) 5HT-3受體，繼而有效阻斷嘔吐反射。國外有關(guān)機(jī)構(gòu)正推薦減少5HT-3受體拮抗劑的使用或者降低使用劑量[8]。

3.1.2 NK-1受體拮抗劑的應(yīng)用 神經(jīng)激肽1(NK-1)受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用5HT-3受體拮抗劑和地塞米松效果顯著優(yōu)于常用方案，尤其是對中高度致吐化療藥物所誘發(fā)的惡心嘔吐的療效顯著，不良反應(yīng)輕[9]。神經(jīng)激肽1(NK-1)受體拮抗劑，能抑制P物質(zhì)向腦神經(jīng)中樞發(fā)送一種產(chǎn)生惡心、嘔吐的信號(hào)，最終起到止吐作用。有學(xué)者[10]分析了阿瑞匹坦聯(lián)合托烷司瓊預(yù)防順鉑化療后嘔吐的效果，實(shí)驗(yàn)組患者的嘔吐完全緩解率顯著高于對照組。福沙吡坦是最新一代神經(jīng)激肽1受體阻斷劑，用于防治口服抗癌藥物而導(dǎo)致的CINV[11]。曹峰等[12]研究表明，福沙吡坦聯(lián)合昂丹司瓊和地塞米松組治療急性和延遲性的嘔吐完全控制率分別增加了16.7% 和26.7%，急性和延遲性的惡心控制率也分別顯著提高了6.7%和10.0%。但是NK-1受體拮抗劑價(jià)格較高，國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。

3.1.3 其他藥物應(yīng)用 2013年NCCN止吐治療指南依據(jù)大量數(shù)據(jù)推薦在化療藥中使用新型抗精神病藥高氮平，國內(nèi)外均有研究證明[13]。

3.1.4 中醫(yī)治療 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃運(yùn)化失常是化療導(dǎo)致惡心嘔吐的關(guān)鍵。臨床治療上主以和胃降逆為法，包括針灸治療、中藥治療、按摩及中西醫(yī)結(jié)合治療。在針灸治療中，主要有針刺、電針[14]、耳穴按壓、耳穴埋豆[15-16]、穴位貼敷、穴位注射[17]，臍療[18]等。 Mazlum S等[19]將70例化療患者隨機(jī)分為按摩組和對照組，結(jié)果按摩組的CINV發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯低于對照組。Suh E[20]的試驗(yàn)結(jié)果證明：穴位針灸可以顯著降低乳腺癌患者CINV的發(fā)生率。邢金云[21]將腹針(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)與鹽酸托烷司瓊結(jié)合預(yù)防CINV，效果顯著。李政等[22]將中藥穴位敷貼與托烷司瓊聯(lián)合治療CINV。中藥足浴對緩解CINV也有一定的效果[23]。中藥加味半夏瀉心湯、加味清心扶脾方，銀翹合劑、旋覆代赭湯、小柴胡湯等也被應(yīng)用到CINV的臨床預(yù)防治療中[24-25]。雖然多項(xiàng)研究證實(shí)中醫(yī)藥止吐的療效副作用小、經(jīng)濟(jì)、藥源豐富等，但中藥治療CINV還不夠普遍，在臨床中的研究也很有限。由于中藥劑型的限制，針灸手法無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，穴位選擇上的不準(zhǔn)確性，使得中醫(yī)藥治療的推廣受到了很大程度的限制。

3.2 護(hù)理

3.2.1 綜合護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用 圍化療期護(hù)理對腫瘤化療相關(guān)性嘔吐具有較好地預(yù)防作用，通過有效預(yù)防嘔吐可改善患者化療不良反應(yīng)，減輕痛苦，提高治療效果[26]。薛德威[27]研究證實(shí)，包括心理護(hù)理、健康教育、社會(huì)家庭支持、松弛療法等在內(nèi)的綜合護(hù)理干預(yù)能夠顯著減少婦科惡性腫瘤患者化療中惡性嘔吐的發(fā)生率。

3.2.2 循證護(hù)理的應(yīng)用 國外很多學(xué)者已經(jīng)提倡將循證護(hù)理應(yīng)用到化療患者CINV的預(yù)防和管理，應(yīng)用最新的NCCN和MASCC指南指導(dǎo)臨床CINV的護(hù)理及臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)等[28]。Underhill等[29]應(yīng)用循證護(hù)理設(shè)計(jì)出一個(gè)以護(hù)士為主導(dǎo)的結(jié)構(gòu)化的CINV評(píng)估、干預(yù)、隨訪和支持系統(tǒng)，效果顯著。周愛琴等[30]以整體護(hù)理的觀念對患者全面評(píng)估，應(yīng)用循證護(hù)理的方法結(jié)合病人發(fā)生惡心、嘔吐的原因和特點(diǎn)，制訂護(hù)理計(jì)劃。

3.2.3 心理護(hù)理 國外有關(guān)研究[31]顯示：多種非藥物治療方法，如心理輔導(dǎo)和對患者感受的關(guān)注、冥想法等心理干預(yù)方法對改善患者CINV的發(fā)生和嚴(yán)重程度有積極作用。袁美芳[32]調(diào)查了心理暗示療法在腫瘤化療患者惡心嘔吐的效果，結(jié)果減輕了化療患者的胃腸道反應(yīng)。對腫瘤化療期惡心嘔吐患者，護(hù)理人員運(yùn)用正性心理暗示，實(shí)施合理個(gè)體心理暗示措施，產(chǎn)生“望梅止渴”效應(yīng)，可以減輕患者痛苦、改善生活質(zhì)量，提高治療效果。

綜上所述，抗腫瘤治療的目標(biāo)不僅是治療疾病，提高生存率，而更應(yīng)該關(guān)注生活質(zhì)量，提高生存舒適度和滿意度[8]。隨著整體護(hù)理、舒適護(hù)理以及近來延續(xù)護(hù)理等概念的提出，如何改善化療病人的生活質(zhì)量越來越被關(guān)注，化療所致惡心嘔吐，尤其是病人出院后發(fā)生的延遲性嘔吐仍是一個(gè)亟待解決的問題。

[1] Chung,SK.Implementation of best practice for chemotherapy-induced nausea and vomiting in an acute care setting[J].Int J Evid Based Healthc,2011,9(1):32-38.

[2] Fonte C,Fatigoni S,Rolia F.A review of olanzapine as an antiemetic in chemotherapy-induced nausea and vomiting and in palliative care patients.Crit Rev Oncol Hematol,2015,5:46-48.

[3] 董爽.化療所致惡心嘔吐現(xiàn)狀調(diào)查[D].華中科技大學(xué),2013.

[4] 于世英,印季良,秦叔逵，等.腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2014，3:263-273.

[5] 黃回,胡雁.化療相關(guān)性惡心嘔吐評(píng)估工具的研究進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù),2012(10):924-927.

[6] Krishnasamy M.The nurse's role in managing chemotherapy-induced nausea and vomiting:an international survey[J].Cancer Nurs,2014，37(4):27-35.

[7] Moazzam MS,Nasreen F,Bano S,et al.Symptomatic sinusbradycardia:Arare adverse effect of intravenous ondansetron[J].Saudi J Anaesth,2011,5(1):96-97.

[8] Jordan,K,Jahn F.Aapro M.Recent developments in the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV):A comprehensive review[J].Ann Oncol，2015，26(6)：1081-1090.

[9] 丁榮楣,王平,田奕.阿瑞匹坦輔助預(yù)防乳腺癌FAC方案化療致惡心嘔吐的臨床觀察[J].疑難病雜志,2015(1):45-48.

[10] 陳敬華,申維璽,許瑞蓮.阿瑞匹坦聯(lián)合托烷司瓊預(yù)防順鉑化療后嘔吐的效果分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015(2):14-16.

[11] 孫丹霞,邱焱,侯源源.NK-1受體拮抗劑在癌癥化療止吐中的應(yīng)用[J].中國腫瘤臨床,2015,1(3):11-13.

[12] 曹峰,侯杰,劉敏.福沙吡坦防治術(shù)后胃癌化療所致惡心嘔吐的臨床療效觀察[J].安徽醫(yī)藥,2015(1):162-163.

[13] 趙瑾,李興華,高敬德，等.奧氮平治療化療所致惡心、嘔吐療效及副反應(yīng)的關(guān)系研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015(2):275-277.

[14] 徐妍.電針刺激耳迷走神經(jīng)防治惡性腫瘤化療后惡心、嘔吐的臨床觀察[D].南京中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[15] 朱春寧.耳穴埋豆防治腫瘤化療所致惡心嘔吐臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2015(6):106-107.

[16] 房濟(jì)剛.耳穴壓豆聯(lián)合生姜敷臍防治肝癌介入化療后惡心嘔吐的臨床觀察[C].第五屆國際中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)術(shù)交流大會(huì)暨第十四屆全國中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)術(shù)大會(huì).中國廣東廣州,2014.

[17] 彭莉,肖用蘭,袁敏.穴位貼敷、穴位注射防治化療后惡心嘔吐近況[J].中國中醫(yī)急癥,2015(1):117-119.

[18] 趙淑麗,劉維虔,李為朋.臍療治療惡性腫瘤化療后氣陰兩虛型惡心嘔吐的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015(4):125-128.

[19] Mazlum S.The effect of massage therapy on chemotherapy-induced nausea and vomiting in pediatric cancer[J].Iran J Nurs Midwifery Res,2013，18(4):280-284.

[20] Suh,E.The effects of P6 acupressure and nurse-provided counseling on chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients with breast cancer[J].Oncol Nurs Forum,2012，39(1):1-9.

[21] 邢金云.腹針防治含順鉑方案化療所致惡心、嘔吐的臨床研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué).

[22] 李政.托烷司瓊聯(lián)合中藥穴位貼敷預(yù)防腫瘤化療所致惡心嘔吐的療效觀察[C].第五屆國際中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)術(shù)交流大會(huì)暨第十四屆全國中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)術(shù)大會(huì).中國廣東廣州,2014.

[23] 李梅霞.中藥足浴在化療所致惡心嘔吐中的應(yīng)用和護(hù)理體會(huì)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014(11):231-232.

[24] 王淼.小柴胡湯合蒿芩清膽湯對肺癌化療所致惡心嘔吐的影響[D].湖南中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[25] 趙遠(yuǎn)紅,李正,韓素恒.加味清心扶脾方對鉑類方案致化療相關(guān)嘔吐的作用[J].中醫(yī)雜志,2013(06):492-495，521.

[26] 郝艷嬌.腫瘤治療相關(guān)性嘔吐的護(hù)理[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014(10):1428-1429.

[27] 薛德威.綜合護(hù)理干預(yù)對婦科惡性腫瘤患者化療中惡心嘔吐的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015(5):211-212.

[28] Vidall,C.Evidence-based management of chemotherapy-induced nausea and vomiting:a position statement from a European cancer nursing forum[J].E cancer medical science,2011:211.

[29] Underhill M,Chicko L,Berry D.A nurse-led evidence-based practice project to monitor and improve the management of chemotherapy-induced nausea and vomiting[J].Clin J Oncol Nurs,2015,19(1):38-40.

[30] 汪丹丹,周愛勤.腫瘤化療患者惡心、嘔吐的循證護(hù)理[C].“河南省腫瘤?？谱o(hù)士職業(yè)安全防護(hù)及新技術(shù)交流”學(xué)術(shù)會(huì)議.中國河南鄭州,2012.

[31] Grunberg S.Patient-centered management of chemotherapy-induced nausea and vomiting.Cancer Control,2012,19(2):10-15.

[32] 袁美芳.心理暗示對腫瘤患者化療期間惡心嘔吐的效果評(píng)價(jià)[J].大家健康：學(xué)術(shù)版，2013(23)：129-130.

馮莉霞(1973-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.008

2015-12-25)