江湖 林熹 汪曉媛 曾廣會 江瀅 蒲亨萍

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563002)

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·綜 述·

完全植入式靜脈輸液港封管液的應(yīng)用研究進(jìn)展

江湖1林熹1汪曉媛2曾廣會2江瀅2蒲亨萍2

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563002)

輸液港； 封管液； 并發(fā)癥； 導(dǎo)管維護(hù)

Transfusion port; Sealing solution; Complication; Catheter maintenance

完全植入式靜脈輸液港(Totally implantable access ports,TIAPs)是完全植入人體的閉合裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座[1]，簡稱為輸液港(PORT)[2]，理論上其留置時間可長達(dá)19.2～38.5年[3]。與其他靜脈接入工具相比，輸液港具有低感染率、日?；顒佑绊懶?、可保持自身形象等優(yōu)點[1]。但其存在早期并發(fā)癥有氣胸、血胸和動脈破裂等[4]，晚期并發(fā)癥主要包括感染、堵塞、靜脈血栓、機(jī)械故障、溢出等[5-6]。嚴(yán)格按照程序植入和有效的管理，大多數(shù)并發(fā)癥可以得到預(yù)防，脈沖式正壓封管和合適的封管液在保持輸液港管道通暢和預(yù)防或治療導(dǎo)管感染中發(fā)揮著重要作用。為了將來能更有效的維護(hù)輸液港，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，筆者對輸液港封管液在臨床應(yīng)用的情況進(jìn)行綜述如下。

1 生理鹽水和肝素鹽水封管液

Baram等[7]進(jìn)行了一項隊列研究，納入了384名癌癥和非癌癥患者，分別觀察肝素封管液和生理鹽水封管液在輸液港封管中的作用，研究結(jié)果表明：肝素在預(yù)防輸液港早期或者晚期并發(fā)癥中沒有作用，不建議將其作為一種封管液。Rosenbluth等[8]研究顯示：使用10 U/mL和100 U/mL濃度肝素鹽水封管其并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.59/1 000 d和0.82/1 000 d，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。鑒于肝素的副作用，美國輸液護(hù)理協(xié)會(INS)于2011年發(fā)布的實踐標(biāo)準(zhǔn)[9]推薦：肝素濃度應(yīng)介于10～100 U/mL之間。在肝素鹽水和生理鹽水臨床對比研究中，兩者作為封管液具有同樣的效果，生理鹽水也可以作為一種安全有效的封管方法[10-11]。一項多中心臨床實驗[12]中，共納入了14家醫(yī)院的430名患者，通過對比研究發(fā)現(xiàn)肝素鹽水封管液和生理鹽水封管液對維持輸液港的通暢具有相同的效果。

在我國，輸液港開展時間較晚、普及率較低，肝素鹽水仍然是輸液港臨床應(yīng)用中最主要的封管液，關(guān)于其他封管液的研究鮮有報道。焦俊琴等[13]研究結(jié)果顯示：用濃度為50 U/mL肝素鹽水5 mL正壓封管在輸液港再通中效果最佳。對血液粘度高、自身活動度大及老年患者，選用75 U/mL和100 U/mL肝素鹽水對患者進(jìn)行個性化封管可減少堵管發(fā)生率[14]。

2 抗生素封管液

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter related bloodstream infections，CRBSIs)是醫(yī)院獲得性感染的重要因素，也是導(dǎo)致導(dǎo)管拔除的主要原因之一。引起輸液港感染的細(xì)菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS)，其他包括革蘭氏陰性菌、金黃色葡萄球菌、真菌、腸球菌或其他細(xì)菌[15-16]。輸液港的重復(fù)穿刺可使微生物附著到導(dǎo)管內(nèi)壁并形成生物膜，能使抗生素效果降低，抗生素很難滲透到多糖層而使細(xì)菌不受吞噬作用的影響[17],這使得導(dǎo)管相關(guān)血流感染很難治療?？股胤夤芤褐委?Antibiotic lock therapy,ALT)是通過注射高濃度的抗生素溶液進(jìn)入輸液港管腔中，使溶液在導(dǎo)管內(nèi)保留一定的時間以清除導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)菌和生物膜。

有Meta分析[18]顯示：使用萬古霉素的封管液能降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染高風(fēng)險病人的感染發(fā)生率。在治療凝固酶陰性葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的實驗中，替考拉寧封管液的治愈率和導(dǎo)管保存率明顯高于萬古霉素封管液，達(dá)托霉素使治愈從81.5% 提高到 100%，使導(dǎo)管保存率從77%提高到100%[19]，該研究同時發(fā)現(xiàn)，在抗生素封管液治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染過程中，患者發(fā)熱超過48 h是治療失敗的一個明顯預(yù)測指標(biāo)。在另一項表皮葡萄球菌引起的輸液港感染體外模型實驗中，對比了萬古霉素(5 mg/mL)、達(dá)托霉素(5 mg/mL)和40 %乙醇清除生物膜的能力，使用封管液24 h后對比細(xì)菌活性發(fā)現(xiàn)萬古霉素清除生物膜的能力低于達(dá)托霉素和乙醇，但達(dá)托霉素不能抑制生物膜的更新，乙醇可以抑制生物膜的更新但不能完全破壞生物膜的結(jié)構(gòu)[20]。另外，抗生素封管液可能會引起細(xì)菌耐藥，但在輸液港中抗生素封管液引起的耐藥鮮有報道。

3 非抗生素抗菌封管液

3.1 乙醇封管液 體外研究[21]表明：乙醇能清除各種生物膜內(nèi)的細(xì)菌，其效果取決于乙醇的濃度和暴露時間。代謝活性測定和共焦顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)30%乙醇封管后，至少4 h后乙醇才能抑制各種生物膜。30%乙醇能夠抑制白色念珠菌生物膜，而50%乙醇可以完全抑制金黃色葡萄球菌的再生。與抗生素封管液相比，乙醇封管液具有清除生物膜并能抑制其更新的優(yōu)點，但在臨床應(yīng)用中，乙醇封管液也有著諸多的弊端。有Meta分析[22]指出：與肝素鹽水相比，乙醇封管液能降低81%兒科全靜脈隧道導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率，但是使用乙醇增加了血栓形成的風(fēng)險。另外，當(dāng)乙醇接觸到肝素時會產(chǎn)生沉淀物。Restrepo等[23]研究發(fā)現(xiàn)：70%乙醇和肝素在生成沉淀物上有劑量相關(guān)性，降低乙醇濃度會減少沉淀物生成，同時抑制菌落形成的效果也會降低。但使用35%異丙醇加35%乙醇封管液能夠抑制細(xì)菌和真菌的生長，其作用與70%乙醇相似，且接觸到肝素時，前者能產(chǎn)生更少的沉淀物。值得注意的是，使用乙醇沖管后有一些輕微的自限性副作用：眩暈、惡心、頭痛、面紅、口中有酒精味等[24]。同時，有系統(tǒng)回顧顯示：乙醇封管液還會導(dǎo)致導(dǎo)管結(jié)構(gòu)改變和導(dǎo)管聚合物分子脫落[25]。

3.2 甲雙二嗪封管液 甲雙二嗪(Taurolidine)是?；撬岬囊环N衍生物，在體外實驗中表明能夠廣譜抗菌[26]，其抗微生物活性為對細(xì)胞壁產(chǎn)生化學(xué)作用并造成不可逆的損傷[27]。在高風(fēng)險家庭腸外營養(yǎng)病人實驗中證實：使用甲雙二嗪封管液能有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率[28]。Olthof等[29]研究證實了甲雙二嗪能夠抑制真菌、革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌生長。甲雙二嗪常與檸檬酸鹽聯(lián)合使用，1.35%甲雙二嗪加4%檸檬酸鈉配置的甲雙二嗪-檸檬酸鹽封管液在臨床應(yīng)用中能夠顯著降低感染發(fā)生率[6]。在對比2%甲雙二嗪、1.34%甲雙二嗪-檸檬酸鹽、1.34%甲雙二嗪-檸檬酸鹽-肝素、檸檬酸鹽和肝素四組后發(fā)現(xiàn)，檸檬酸鹽和肝素不能抑制細(xì)菌，2%甲雙二嗪抑制微生物生長的時間長于1.34%甲雙二嗪-檸檬酸鹽(肝素)[29]。

3.3 依地酸封管液 依地酸(Edetic acid， EDTA)不僅能抑制導(dǎo)管內(nèi)生物膜的生成，還能祛除已經(jīng)生成的生物膜[30]。EDTA直接作用于細(xì)菌和真菌的細(xì)胞壁，破壞酶系統(tǒng)[31]。最新體外研究[32]顯示：聯(lián)合使用EDTA能夠增強(qiáng)慶大霉素、阿米卡星、萬古霉素清除生物膜的活性，具有廣譜抗菌效果。有臨床研究[31]證實：米諾環(huán)素和依地酸(M-EDTA)封管液能夠降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率，使用肝素鹽水封管輸液港感染率為73.1%，M-EDTA時感染率下降至為20.8%。

4 小結(jié)

為了降低導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長輸液港使用時間，應(yīng)用于輸液港的封管液呈現(xiàn)多樣化。目前對于封管液的研究主要集中于單一的封管液,在甲雙二嗪、依地酸等多種封管液聯(lián)合使用的實驗研究中，臨床實驗尚少，以小樣本單中心的研究為主。今后的研究方向應(yīng)是尋找一種能高效抗菌和防止堵管且副作用小或無副作用的封管液，同時聯(lián)合使用多種溶液配置的封管液進(jìn)行封管也將是一種新趨勢和新的研究方向。

[1] Dal Molin A,Rasero L,Guerretta L,et al.The late complications of totally implantable central venous access ports:The results from an Italian multicenter prospective observation study[J]. European Journal of Oncology Nursing，2011,15(5):377-381.

[2] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[J].中國護(hù)理管理，2014，14(1):1-4.

[3] 沈煜，路紅玲，葛琰.不同術(shù)式植入靜脈輸液港的臨床應(yīng)用及護(hù)理體會[J].護(hù)理實踐與研究，2011，8(1)：99-101.

[4] Nagasawa Y,Shimizu T,Sonoda H,et al.A comparison of outcomes and complications of totally implantable access port through the internal jugular vein versus the subclavian vein[J].Int Surg，2014,99:182-188.

[5] Gallieni M,Pittiruti M,Biffi R.Vascular access in oncology patients[J].A Cancer Journal for Clinicians，2008,58(6):323-346.

[6] Ince E,O uzkurt P,Temiz A,et al.Complications of total implantable access PORTs and efficacy of Taurolidine-citrate lock solution against catheter-related infections[J].African Journal of Paediatric Surgery，2014,11(2):138-142.

[7] Baram A,Majeed G,Abdullah H,et al.Heparin versus saline solution for locking of totally implantable venous access port(TIVAP):Cohort study of the first kurdistan series of TIVAP[J].Advances in Lung Cancer，2014,3：67-74.

[8] Rosenbluth G,Tsang L,Vittinghoff E,et al.Impact of decreased heparin dose for flush-lock of implanted venous access ports in pediatric oncology patients[J].Pediatr Blood Cancer，2014,61(5):855-858.

[9] Infusion nursing society standards of practice[J].J Infus Nurs，2011，34(1):59-S63.

[10] Bertoglio S,Solari N,Meszaros P,et al.Efficacy of normal saline versus heparinized saline solution for locking catheters of totally implantable long-term central vascular access devices in adult cancer patients[J].Cancer Nursing，2012，35(4)：35-42.

[12] Dal Molin A，Clerico M，Baccini M，et al.Normal saline versus heparin solution to lock totally implanted venous access devices:Results from a multicenter randomized trial[J].European Journal of Oncology Nursing，2015，19(6)：638-643.

[13] 焦俊琴，王建新，謝艷麗，等.兩種不同封管方法對植入式靜脈輸液港再通效果的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(9)：1541-1543.

[14] 鄒艷玲，劉力婕，孔令霞.植入式靜脈輸液港用于乳腺癌化療患者的個性化封管[J].河北北方學(xué)院學(xué)報:自然科學(xué)版，2014,30(3):101-102.

[15] Opilla M.Epidemiology of bloodstream infection associated with parenteral nutrition[J].Am J Infect Control，2008,36(10):S173.e5-S173.e8.

[16] Simon A,Ammann RA,Bode U,et al.Healthcare-associated infections in pediatric cancer patients:results of a prospective surveillance study from university hospitals in Germany and Switzerland[J].BMC Infect Dis，2008,8(1):70.

[17] Donlan RM.Biofilm elimination on intravascular catheters:important considerations for the infectious disease practitioner[J].Clin Infect Dis，2011,52(8):1038-1045.

[18] Safdar N,Maki DG.Use of vancomycin-containing lock or flush solutions for prevention of bloodstream infection associated with central venous access devices:a meta-analysis of prospective,randomized trials[J].Clin Infect Dis，2006，43(4):474-484.

[19] Del Pozo JL,García Cenoz M,Hernáez S.Effectiveness of teicoplanin versus vancomycin lock therapy in the treatment of port-related coagulase-negative staphylococci bacteraemia:a prospective case-series analysis[J]. International Journal of Antimicrobial Agents，2009,34(5):482-485.

[20] Aumeran C,Guyot P,Boisnoir M,et al.Activity of ethanol and daptomycin lock on biofilm generated by an in vitro dynamic model using real subcutaneous injection ports[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2013,32(2):199-206.

[21] Peters BM,Ward RM,Rane HS et al.Efficacy of ethanol against Candida albicans and staphylococcus aureus polymicrobial biofilms[J].Antimicrob Agents Chemother，2013，57(1):74-82.

[22] Oliveira C,Nasr A,Brindle M,et al.Ethanol locks to prevent catheter-related bloodstream infections in parenteral nutrition:a meta-analysis[J].Pediatrics，2012,129(2)：318-29.

[23] Restrepo D,Laconi NS,Alcantar NA,et al.Inhibition of heparin precipitation,bacterial growth,and fungal growth with a combined isopropanol-ethanol locking solution for vascular access devices[J].Journal of Pediatric Surgery，2015，50(3)：472-477.

[24] Wolf J,Shenep JL,Clifford V,et al.Ethanol lock therapy in pediatric hematology and oncology[J].Pediatr Blood Cancer，2013，60(1)：18-25.

[25] Leonard A,Mermel,Neha Alang.Adverse effects associated with ethanol catheter lock solutions:a systematic review[J].J Antimicrob Chemother，2014，69(10)：2611-2619.

[26] Bradshaw JH,Puntis JW.Taurolidine and catheter-related bloodstream infection:a systematic review of the literature[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr，2008，47(2)：179-86.

[27] Caruso F,Darnowski JW,Opazo C,et al.Taurolidine antiadhesive properties on interaction with E.coli;its transformation in biological environment and interaction with bacteria cell wall[J].PLoS One，2010，5(1):e8927.

[28] Saunders J,Naghibi M,Leach Z,et al.Taurolidine locks significantly reduce the incidence of catheter-related blood stream infections in high-risk patients on home parenteral nutrition[J].European Journal of Clinical Nutrition，2015，69(2)：282-284.

[29] Olthof ED,Nijland R,Gülich AF,et al.Microbiocidal effects of various taurolidine containing catheter lock solutions[J].Clinical Nutrition，2015，34(2)：309-314.

[30] Banin E,Brady KM,Greenberg P.Chelatorinduced dispersal and killing of Pseudomonas aeruginosa cells in a biofilm[J].Appl Environ Microbiol，2006，72(3)：2064-2069.

[31] Ferreira Chacon JM,Hato de Almeida E,de Lourdes Simoes R,et al.Randomized study of minocycline and edetic acid as a locking solution for central line(port-a-cath)in children with cancer[J].Chemotherapy，2011，57(4)：285-291.

[32] Lebeaux D,Leflon-Guibout V,Ghigo JM,et al.In vitro activity of gentamicin,vancomycin or amikacin combined with EDTA or L-arginine as lock therapy against a wide spectrum of biofilm-forming clinical strains isolated from catheter-related infections[J].J Antimicrob Chemother，2015，70(6)：1704-1712.

貴州省遵義市科技計劃課題(編號：遵市科合社會(2005)08號)

江湖(1990-)，男，碩士在讀，護(hù)士，從事臨床護(hù)理工作

蒲亨萍，E-mail：pu_hp1958@163.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.007

2015-12-14)