萬佳 張櫻嚴(yán)

(江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 無錫 214061)

腕關(guān)節(jié)鏡下治療Ⅰ型TFCC損傷的手術(shù)配合

萬佳 張櫻嚴(yán)

(江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 無錫 214061)

目的 總結(jié)腕關(guān)節(jié)鏡下治療Ⅰ型TFCC損傷的手術(shù)配合體會。方法20例Ⅰ型TFCC損傷引起的腕關(guān)節(jié)尺側(cè)痛患者，行腕關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。術(shù)前訪視時，向患者介紹手術(shù)過程，術(shù)前備齊器械物品；術(shù)中協(xié)助術(shù)者安置手術(shù)設(shè)備、器械，密切配合手術(shù)；術(shù)畢協(xié)助包扎固定，整理儀器。結(jié)果20例患者均順利完成手術(shù)，無不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論Ⅰ型TFCC損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療中，良好的手術(shù)配合能夠保證手術(shù)順利進(jìn)行，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

關(guān)節(jié)鏡； 腕關(guān)節(jié)； 三角纖維軟骨復(fù)合體； 護(hù)理

Arthroscopy； Wrist； Triangular Fibrocartilage complex； Nursing

三角纖維軟骨復(fù)合體(Triangular Fibrocartilage Complex，TFCC)是一個連接遠(yuǎn)端橈骨、腕骨于尺骨的韌帶和軟骨結(jié)構(gòu)復(fù)合體，具有傳遞腕尺側(cè)負(fù)荷、穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)的作用。TFCC損傷是腕尺側(cè)痛的常見病因，而腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)因其高敏感性和準(zhǔn)確性而成為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，也是微創(chuàng)治療的主要手段[2]。根據(jù)經(jīng)典的Palmer分型[3]，腕關(guān)節(jié)鏡下TFCC損傷分為Ⅰ型(創(chuàng)傷型)和Ⅱ型 (退變型)，以上兩型又分為4～5種亞型，其中Ⅰ型損傷較常見，治療以關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)為主[4]。2014年1—12月，我院實施了20例TFCCⅠ型損傷的腕關(guān)節(jié)鏡下治療，現(xiàn)將手術(shù)中配合經(jīng)驗及護(hù)理要點報告如下。

1 臨床資料

本組患者20例。其中男17例，女3例，年齡18～42歲。本組TFCC損傷病例均為PalmerⅠ型，其中ⅠA型(中央型)11例，ⅠB型(尺側(cè)型)6例，ⅠC型(遠(yuǎn)端型)2例，ⅠD型(橈側(cè)型)1例。其中對TFCC清創(chuàng)治療的12例(ⅠA、ⅠC、ⅠD型)，做TFCC修復(fù)的8例(ⅠB型)。麻醉方式均為臂叢麻醉，體位均為仰臥位。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 病人準(zhǔn)備 手術(shù)前一天常規(guī)訪視患者，了解其一般情況及心理狀態(tài)，并進(jìn)行疼痛評分，向患者詳細(xì)宣教手術(shù)過程，必要時提供腕關(guān)節(jié)鏡相關(guān)的資料和照片，徹底消除患者的緊張情緒和對手術(shù)的恐懼心理，使患者能更好的配合手術(shù)。

2.1.2 器械準(zhǔn)備 美國康美Linvatec關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)一套。30°前傾視角、直徑2.5 mm和1.9 mm的高清鏡頭，帶吸引的小型刨削和射頻裝置，微型腕關(guān)節(jié)牽引架，探針、抓鉗、籃鉗等配套器械。18G、20G注射針頭，2/0 PDS(ETHICON)縫線，免縫膠帶。正確連接錄像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)和動力系統(tǒng)。

2.1.3 重力灌注系統(tǒng)的建立 為及時沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲血，確保關(guān)節(jié)鏡下視野清晰，持續(xù)關(guān)節(jié)腔灌洗是必要的。我們采取3 000 mL生理鹽水懸掛約2 m高，維持合適的水壓。腕關(guān)節(jié)穿刺20G注射針頭作為引流出水口。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 安置牽引架 上臂上段纏繞氣壓止血帶，并用手術(shù)粘貼巾封閉，以免沖洗液浸濕袖帶和皮膚，造成局部皮膚損害。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生安裝腕關(guān)節(jié)牽引架，肩關(guān)節(jié)外展外旋90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，指尖朝上，示中指套入尼龍指套至PIP關(guān)節(jié)以近，并懸吊至牽引架，分別用約束帶將上臂和前臂固定于牽引架的基板和立柱上，牽引力維持于10～15 lb。

2.2.2 建立入路 使用21G針頭的5 mL注射器向橈腕關(guān)節(jié)注入3～5 mL生理鹽水，關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)張后建立入路。我院均采用背側(cè)入路，常用通道有：3/4入路，作為觀察通道；4/5入路，作為操作通道；6R、6U通道作為出水道和修復(fù)通道。首先建立3/4入路，用11號尖刀切開背側(cè)皮膚約0.5 cm，蚊式血管鉗鈍性分離進(jìn)入橈腕關(guān)節(jié)腔，置入帶鈍頭針的鏡鞘，隨后置入關(guān)節(jié)鏡。同法建立其他入路。開啟沖洗閥，6U入路置入20G針頭作為出水道。

2.2.3 手術(shù)配合 PalmerⅠA、ⅠD型作關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中采用往返式刨削清除增生的炎性滑膜，咬鉗修除破裂的TFCC碎片，并刨削破口邊緣使之光滑，最后關(guān)節(jié)腔沖洗吸引出絮狀漂浮物。PalmerⅠB、ⅠC型采用“outside-in”縫合技術(shù)作修復(fù)，撕裂處清創(chuàng)后，于6U入路經(jīng)18G注射針頭將對折2/0PDS縫線穿過撕脫TFCC邊緣，同法用另一枚18G針頭將一單根縫線穿過TFCC，鏡下將單線穿入對折線圈，固定單線后自6U入路抽出對折線，將TFCC與關(guān)節(jié)囊作平行褥式縫合，術(shù)中根據(jù)撕裂的范圍通?？p合2～3針，而后去除牽引，腕中立尺偏位將縫線收緊并打結(jié)。術(shù)中需注意避免損傷尺神經(jīng)手背支。

2.2.4 手術(shù)后護(hù)理 術(shù)畢作關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗吸引，入路傷口用免縫膠帶拉攏粘貼閉合，適度加壓包扎，過肘長臂石膏托固定腕關(guān)節(jié)旋前45°中立稍尺偏位。備份術(shù)中采集的圖像及錄像后，復(fù)位儀器設(shè)備。

3 小結(jié)

TFCC損傷的患者腕關(guān)節(jié)在外觀上無明顯異常，術(shù)前訪視患者時注意確認(rèn)手術(shù)部位及手術(shù)方式，手術(shù)開始前必須嚴(yán)格“三方核查”[5]，確保準(zhǔn)確的手術(shù)側(cè)別、部位及切口。與膝關(guān)節(jié)鏡等大關(guān)節(jié)鏡相比，腕關(guān)節(jié)鏡器械相對細(xì)小精密，易損壞，在術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中使用時要小心謹(jǐn)慎、輕拿輕放，避免器械折彎變形、鏡頭磨損等影響使用。所有器械手術(shù)結(jié)束時要徹底清洗，用專用的器械盒消毒保存。 關(guān)節(jié)鏡下治療TFCC損傷均需進(jìn)行滑膜清理及清創(chuàng)術(shù)，因此，術(shù)前必須積極準(zhǔn)備帶吸引的小型刨削器。病損腕關(guān)節(jié)往往伴有大量滑膜增生，而刨削器管腔細(xì)小，容易堵塞，可隨時將內(nèi)芯取出后用注射器沖洗腔道。對于過度增生的炎性充血滑膜，可用微型射頻器進(jìn)行清掃并止血，同時可皺縮治療輕度的韌帶損傷。

[1] Shih JT, Lee HM, Tan CM. Early isolated triangular fibrocartilage complex tears: management by arthroscopic repair[J].J Trauma,2002,53(5):922-927.

[2] 陸琳.腕關(guān)節(jié)疼痛患者實施腕關(guān)節(jié)鏡輔助射頻皺縮技術(shù)治療的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(4):330-331.

[3] Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions:a classification[J]. J Hand Surg,1989,14:594-606.

[4] Nagle DJ. Triangular fibrocartilage complex tears in the athlete[J]. Clin Sports Med,2001,20:155-166.

[5] 賴紅燕.腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)中配合[J].實用手外科雜志,2005,19(01):60.

萬佳(1983-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472.3，R681.7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.037

2015-06-28)