莊媛

(天津市胸科醫(yī)院手術(shù)室，天津 300192)

雙極射頻消融迷宮術(shù)治療心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)的護(hù)理配合

莊媛

(天津市胸科醫(yī)院手術(shù)室，天津 300192)

目的 探討Atricure雙極射頻消融治療心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)的手術(shù)配合方案。方法總結(jié)2013年7月-2014年12月我院103例器質(zhì)性心臟病合并心房顫動(dòng)患者，雙極射頻消融術(shù)手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果全組手術(shù)均順利完成，所有手術(shù)配合滿意。全組患者無(wú)高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。結(jié)論RFA對(duì)治療器質(zhì)性心臟病合并AF患者是一種安全、有效的治療手段，手術(shù)護(hù)士的熟練配合對(duì)手術(shù)成功有重要作用。

雙極射頻； 器質(zhì)性心臟??； 心房顫動(dòng)； 護(hù)理配合

The bipolar RF; Organic heart disease; Atrial fibrillation; Nursing cooperation

心臟瓣膜病是心臟外科常見(jiàn)的疾病，其中部分患者由于瓣膜病變導(dǎo)致心房壓力增加合并容量負(fù)荷增加而發(fā)生心房顫動(dòng)(AF)[1]、血栓形成，其危害有腦梗塞、肺栓塞等，嚴(yán)重者影響患者生活質(zhì)量，危及患者生命。內(nèi)科藥物保守治療只能治療或控制原發(fā)性與陣發(fā)性房顫，對(duì)于永久性房顫無(wú)效。內(nèi)科經(jīng)皮介入射頻消融雖較藥物治療范圍廣，但效果不確切，成功率低，且有射頻透壁等風(fēng)險(xiǎn)。目前外科手術(shù)同期射頻消融(Radiofrequency ablation，RFA)改良迷宮術(shù)治療AF逐漸應(yīng)用于臨床，因其適應(yīng)證寬，轉(zhuǎn)竇律高，復(fù)發(fā)率小，受到越來(lái)越多的關(guān)注[2]。2013年7月-2014年12月我院共開(kāi)展RFA術(shù)103例，現(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組103例患者應(yīng)用Atricure雙極射頻消融(RFA)治療AF，年齡45～69歲，平均年齡61歲，病史6～258個(gè)月。術(shù)前心功能Ⅰ級(jí)15例， Ⅱ級(jí)67例，Ⅲ級(jí)21例。同期行二尖瓣置換術(shù)54例，二尖瓣置換術(shù)加三尖瓣成型術(shù)23例；二尖瓣置換術(shù)加主動(dòng)脈瓣置換術(shù)17例，二尖瓣置換術(shù)加主動(dòng)脈瓣置換術(shù)加三尖瓣成型術(shù)4例；二尖瓣置換術(shù)加冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)4例；二尖瓣置換術(shù)加動(dòng)脈瓣置換術(shù)加冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例。

1.2 手術(shù)方法 全組患者均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。開(kāi)胸后常規(guī)吊心包，建立體外循環(huán)。

1.2.1 左房隔離步驟 右側(cè)肺靜脈的環(huán)狀消融(斜竇進(jìn)，橫竇出)：切斷Marshall韌帶；左側(cè)肺靜脈的環(huán)狀消融；完成左右兩側(cè)肺靜脈的環(huán)狀消融線；右側(cè)和左側(cè)肺靜脈消融環(huán)的連線(如切開(kāi)房間溝，可直接鉗夾左房頂部做連線，如切開(kāi)房間隔，可經(jīng)左房引流口處置入鉗夾，在左房后壁做連線)：右下肺靜脈至二尖瓣環(huán)的消融線，注意避免傷及冠狀動(dòng)脈回旋支(如果切開(kāi)房間溝，可直接在切口下方做到二尖瓣環(huán)的連線，如果切開(kāi)房間隔，可經(jīng)左房引流口處置入鉗夾，在左房后壁做至二尖瓣環(huán)的連線，因此，如果用房間隔路徑，建立體外循環(huán)時(shí)，應(yīng)把左房引流管的位置適當(dāng)下移，可放在右上、下肺靜脈分叉的地方)；切除左心耳，做左上肺靜脈與左心耳間的消融線；縫閉左心耳。

1.2.2 右房隔離步驟 右房的橫切口或者右心耳斜向右下的縱形切口；切口右側(cè)或下端至下腔靜脈的消融線；切口右側(cè)或下端至三尖瓣環(huán)的消融線，注意避免傷及右冠。

1.3 結(jié)果 本組手術(shù)均順利完成，RFA時(shí)間(18.2±2.4)min，所有手術(shù)配合滿意。103例患者中有58例患者于術(shù)后1～5 d出現(xiàn)陣發(fā)性房顫經(jīng)靜脈注射鹽酸胺碘酮后轉(zhuǎn)為竇性心律，并給予口服鹽酸胺碘酮維持，術(shù)后早期應(yīng)用鹽酸胺碘酮可減少術(shù)后心律失常發(fā)生率。出院時(shí)，全組無(wú)完全房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生、無(wú)心臟穿孔、無(wú)手術(shù)死亡平均住院(9.25±2.5)d。有9.7%的患者出現(xiàn)竇性心律與房顫心律互轉(zhuǎn)，即術(shù)后即刻為竇性心律而術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)又出現(xiàn)房顫心律占2.9%；也有患者出院時(shí)房顫心律未改善而術(shù)后3個(gè)月轉(zhuǎn)為竇性心律占6.7%。

2 手術(shù)護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)術(shù)前訪視：器械護(hù)士術(shù)前1 d到病房進(jìn)行術(shù)前訪視及手術(shù)宣教，詢問(wèn)患者既往手術(shù)史，是否帶有起搏器。(2)物品、器械、儀器準(zhǔn)備：根據(jù)體外循環(huán)手術(shù)要求備好敷料包、器械包、深靜脈穿刺包、導(dǎo)尿包及常規(guī)搶救藥品；備好瓣膜、測(cè)瓣器、各型號(hào)縫線；心臟除顫器處于備用狀態(tài)；準(zhǔn)備好臨時(shí)起搏器、起搏導(dǎo)線、射頻機(jī)器、Atricure雙極射頻筆、Atricure雙極射頻鉗；檢查中心吸引裝置、中心供氧、電刀、電鋸、手術(shù)燈、手術(shù)床的性能等。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 (1)經(jīng)安全核查將患者接入手術(shù)室后，協(xié)助麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)備開(kāi)始手術(shù)。(2)手術(shù)開(kāi)始前與器械護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)用器械、敷料、縫線等用物并記錄，連接射頻消融儀電源，腳閘放置于術(shù)者腳旁，連接地線以防止其他裝置電信號(hào)干擾，打開(kāi)儀器要求由下至上逐步開(kāi)機(jī)，設(shè)置患者和手術(shù)醫(yī)生信息后，確認(rèn)患者心電圖與麻醉機(jī)顯示一致，檢測(cè)心電信號(hào)，設(shè)定心率(一般要求在患者基礎(chǔ)心率上加20次/min)。(3)體外循環(huán)建立后，射頻前先用心內(nèi)膜除顫器將患者心律恢復(fù)至竇性心律，然后將雙極射頻筆、雙極射頻鉗，并打開(kāi)無(wú)菌包裝后遞給術(shù)者，并與機(jī)器連接。(4)術(shù)者用射頻筆做電生理標(biāo)測(cè)，選取左房4個(gè)肺靜脈入口及交界處共計(jì)6個(gè)標(biāo)記點(diǎn)標(biāo)測(cè)是否還有殘余電信號(hào)，要求巡回護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確反饋并記錄標(biāo)測(cè)結(jié)果。(5)術(shù)者用射頻消融鉗做射頻消融術(shù)，消融術(shù)后再次配合術(shù)者對(duì)之前標(biāo)測(cè)的陽(yáng)性點(diǎn)位重新標(biāo)測(cè)，并且以起搏電位刺激，觀察是否能引起心臟的異搏跳動(dòng)，檢驗(yàn)射頻隔離成功與否，以便及時(shí)了解消融術(shù)的效果。(6)對(duì)于手術(shù)標(biāo)本和一次性貴重耗材、條形碼予以保存，備好手術(shù)所需用物，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況和患者病情變化，便于及時(shí)配合搶救等。

2.2.2 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士提前30 min洗手，準(zhǔn)備好體外循環(huán)器械、敷料，與巡回護(hù)士清點(diǎn)后擺放整齊。(1)協(xié)助術(shù)者開(kāi)胸，常規(guī)建立體外循環(huán)，術(shù)中注意管道連接正確，引流通暢。(2)RFA的配合：體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后，將射頻筆和射頻鉗尾端遞于巡回護(hù)士使之分別與機(jī)器連接，備好體內(nèi)除顫器，協(xié)助術(shù)者除顫、標(biāo)測(cè)，用雙極射頻鉗進(jìn)行射頻消融術(shù)，再次標(biāo)測(cè)陽(yáng)性點(diǎn)位與消融術(shù)前比對(duì)，用4-0 Pro1en縫線做左心耳的內(nèi)縫合，加蓋止血紗布以利于術(shù)后止血，射頻消融期間要及時(shí)用濕鹽水紗布對(duì)雙極射頻鉗探頭進(jìn)行清理防止血液影響探頭功能。(3)RFA手術(shù)完成，繼續(xù)進(jìn)行其它心內(nèi)手術(shù)操作。

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3～7 d，器械護(hù)士至患者床旁觀察傷口愈合情況，詢問(wèn)意見(jiàn)和手術(shù)恢復(fù)情況，查看病歷以了解手術(shù)效果，并如實(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)回訪單。

3 小結(jié)

近20年來(lái)，通過(guò)外科手術(shù)治療AF取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，以迷宮手術(shù)效果最好。射頻消融可以造成心房壁的線狀凝固性壞死，用此方法完成迷宮手術(shù)避免了心房的大量切口，從而達(dá)到簡(jiǎn)化手術(shù)操作、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)后出血的目的[3]。手術(shù)護(hù)士要熟練掌握手術(shù)原理、手術(shù)方法、手術(shù)步驟和儀器的使用方法。消融過(guò)程中要隨時(shí)觀察消融部位、組織厚度，注意聆聽(tīng)儀器發(fā)出的提示音，若組織太厚或消融鉗上有血痂，可能達(dá)不到透壁效果，影響療效，應(yīng)勤用干凈濕紗布擦拭消融鉗。手術(shù)中如果突然發(fā)生斷電或者消融鉗與機(jī)器分離，應(yīng)重新啟動(dòng)機(jī)器待自檢完好后連接。此外，手術(shù)護(hù)士還應(yīng)向術(shù)者請(qǐng)教或通過(guò)查閱資料熟悉RFA迷宮術(shù)的消融徑線，及時(shí)總結(jié)手術(shù)注意事項(xiàng)，才能更好地密切配合手術(shù)。

[1] 楊宇帆,朱文青.心房顫動(dòng)研究新進(jìn)展：微小RNA調(diào)控心房重構(gòu)相關(guān)基因[J].中國(guó)心血管雜志，2014，19(1)：69-70.

[2] 張大國(guó),劉秀倫，范壽年，等.換瓣術(shù)中單極、雙極射頻消融治療風(fēng)心病房顫的臨床研究[J].貴州醫(yī)藥，2011，35(7)：579-581.

[3] 張盈盈.瓣膜置換加雙極射頻消融左房改良迷宮術(shù)15例護(hù)理配合[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(10):99-100.

莊媛(1979-)，女,天津，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理工作

R473.54

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.022

2015-09-20)