周瑩 江智霞 張霞 黎張雙子 劉竹 賴榕霏

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000;2.貴州省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，貴州 貴陽 550001)

無創(chuàng)正壓通氣治療依從性的影響因素及護(hù)理進(jìn)展

周瑩1,2江智霞1張霞1黎張雙子1劉竹1賴榕霏1

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000;2.貴州省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，貴州 貴陽 550001)

無創(chuàng)正壓通氣； 慢性阻塞性肺疾病； 治療依從性； 護(hù)理

Noninvasive positive pressure ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Treatment compliance; Nursing

無創(chuàng)正壓通氣(Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV)是指患者通過鼻罩、口鼻面罩等無創(chuàng)方式將患者與呼吸機(jī)連接進(jìn)行正壓機(jī)械通氣，可緩解患者呼吸肌疲勞，改善肺通氣，促進(jìn)氣體交換，減少CO2潴留，降低患者氣管插管率[1-2]。《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識》 明確指出，NPPV是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的常規(guī)治療手段[3]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，可患者能否堅(jiān)持使用及有效配合是影響此治療效果的關(guān)鍵因素。據(jù)報道[4]，COPD患者在使用雙向氣道正壓(BiPAP)呼吸機(jī)治療時其依從性并不高，81.4%的患者因依從性差影響了治療效果。筆者就使用NPPV患者依從性的影響因素及其護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 無創(chuàng)正壓通氣依從性影響因素

1.1 患者因素

1.1.1 年齡 患者的年齡可能會對其治療依從性造成影響。任蕾[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲患者呼吸機(jī)依從性低于年齡<65歲的患者，這可能與患者年齡增長影響其理解能力和接受能力有關(guān)。

1.1.2 心理認(rèn)知因素 焦慮、恐懼心理是NPPV治療中最常見的心理反應(yīng)。據(jù)報道[6-7]，COPD患者因存在恐懼、絕望、焦慮等心理反應(yīng)而不愿接受NPPV治療。此外，患者對自身疾病的認(rèn)知程度可影響其心理狀況。廖梅蘭[8]的研究表明，在51例無創(chuàng)呼吸機(jī)治療依從性差的患者中，有46例(90.2%)患者存在知識缺乏、認(rèn)知程度低等問題。

1.2 醫(yī)護(hù)人員因素 Cabrini等[9]對115名非ICU工作的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示67%的護(hù)理人員沒有參與決策過程，50%的護(hù)理人員不知情，30%受調(diào)查者認(rèn)為沒有得到足夠指導(dǎo)，僅13%的護(hù)士認(rèn)為得到相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)護(hù)人員缺乏呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、通氣模式選擇等相關(guān)知識及技能，未能根據(jù)動脈血?dú)饨Y(jié)果和病情進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)致患者舒適度降低。

1.3 呼吸機(jī)的管理因素 患者在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的過程中，會發(fā)生管道漏氣、鼻面罩大小不合適、呼吸機(jī)報警等情況，都可影響患者呼吸機(jī)治療的依從性[10]。這是由于醫(yī)護(hù)人員對呼吸機(jī)的管理不當(dāng)造成的，但是現(xiàn)階段國內(nèi)尚缺乏無創(chuàng)呼吸機(jī)的檢測和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，也無相關(guān)的研究報道，這大大增加了臨床醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險，存在醫(yī)療安全隱患[11]。

1.4 并發(fā)癥

1.4.1 口咽干燥 一般無創(chuàng)呼吸機(jī)吸入氣體溫度比室內(nèi)溫度高6 ℃，如果進(jìn)入呼吸道的氣體沒有濕化或濕化不充分，易導(dǎo)致大量水分流失，患者口鼻咽部干燥，甚至出現(xiàn)口鼻腔出血、潰瘍[12]。

1.4.2 胃腸脹氣 胃腸脹氣是無創(chuàng)通氣患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率約為31.4%[4]。當(dāng)呼吸機(jī)吸氣壓>2.45 kPa時，超過了上消化道括約肌的靜態(tài)壓(2.45～2.94 kPa)，上消化道括約肌打開，發(fā)生胃脹氣。張海蓮[13]的研究也發(fā)現(xiàn)患者胃腸脹氣主要是由于患者張口呼吸，反復(fù)吞入大量氣體所致。

1.4.3 局部皮膚壓傷或破損 當(dāng)患者使用NPPV時，為防止漏氣，易使鼻面罩固定過緊，導(dǎo)致鼻梁、頰部兩側(cè)皮膚長期受壓，出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，皮膚紅、腫、疼痛，甚至破潰，影響其依從性。據(jù)報道[14]，使用NPPV時鼻面部皮膚損傷發(fā)生率為2.00%～23.00%，持續(xù)面罩通氣48 h以上皮膚損傷率高達(dá)70.00%。

1.4.4 誤吸 口咽部返流的胃內(nèi)容物或嘔吐物誤吸可造成吸入性肺炎、窒息、呼吸衰竭等，嚴(yán)重影響其依從性[14]。

2 護(hù)理

2.1 健康宣教 初次使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)其教育背景、信息接受能力和年齡，選取合適的方法和內(nèi)容進(jìn)行宣教。同時讓患者講解自身使用的心理感受，從而提高患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的依從性[15]。任蕾[5]的Cox逐步回歸模型顯示，對患者單獨(dú)宣教與未進(jìn)行宣教相比較，治療依從性提高1.30倍；對患者和家屬進(jìn)行疾病和無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)知識的教育后，治療依從性提高了3.10倍。故臨床上加強(qiáng)宣教，可提高患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度，縮短呼吸機(jī)治療的時間，提高治療依從性。

2.2 心理護(hù)理 有效的護(hù)患溝通能改善患者的精神和心理狀況，有利于患者康復(fù)?；颊呤褂煤粑鼨C(jī)過程中，需專人監(jiān)護(hù)，及時巡回，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。徐春燕[16]對使用BiPAP的COPD患者在上機(jī)前后床邊給予心理護(hù)理和前期健康教育(評估、計(jì)劃、實(shí)施、反饋、修改計(jì)劃、鞏固加強(qiáng)等)，提高了患者呼吸機(jī)治療依從性。還有研究報道[17-18]，音樂治療也可以改善無創(chuàng)正壓通氣患者的焦慮狀態(tài)。

2.3 提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)和道德素養(yǎng) 臨床管理者應(yīng)建立培訓(xùn)機(jī)制，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員無創(chuàng)呼吸機(jī)操作技能，使之能根據(jù)血?dú)夥治龊筒∏檫M(jìn)行相關(guān)調(diào)節(jié)。同時醫(yī)務(wù)人員還必須要有高度的責(zé)任心和同情心，多做換位思考多與患者溝通[9]。

2.4 呼吸機(jī)的管理 根據(jù)醫(yī)院的規(guī)劃，合理配置質(zhì)量過關(guān)、一定數(shù)量的無創(chuàng)呼吸機(jī)；強(qiáng)化呼吸機(jī)的消毒和過濾器的應(yīng)用，每周由專人對呼吸機(jī)的機(jī)身擦拭消毒、更換管路及進(jìn)氣過濾膜、出氣端過濾器以及濕化罐，出院病人的呼吸機(jī)進(jìn)行終末消毒，避免發(fā)生院內(nèi)感染；培養(yǎng)專業(yè)的管理人員，集中管理，靜態(tài)分布，動態(tài)使用，加強(qiáng)對無創(chuàng)呼吸機(jī)的規(guī)范化管理，從而提高呼吸機(jī)治療依從性[11,19-20]。

2.5 并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 保持呼吸道通暢，避免口咽干燥 在使用呼吸機(jī)的過程中，如患者痰液黏稠不易排除，鼓勵其多飲水，予拍背、翻身及霧化吸入，促進(jìn)排痰。進(jìn)入呼吸道的氣體可通過濕化器加溫加濕從而改善患者咽部不適[21]。一般通過呼吸機(jī)濕化器濕化后吸入氣體溫度高達(dá)32～35 ℃，高流量氣體濕化時，濕度可達(dá)100%，可滿足氣道干燥、痰液黏稠患者的濕化需求。

2.5.2 避免胃腸脹氣 吸氣壓力較高、張口呼吸等，可發(fā)生胃腸脹氣。輕者應(yīng)指導(dǎo)患者取半坐臥位，進(jìn)行正確的呼吸。還可用中藥芒硝外敷患者肚臍部、胃動力藥物或手法按摩腹部，以減輕腹脹[22]，予必要時可行胃腸減壓，但應(yīng)與低血鉀等及其它因素引起的腹脹相區(qū)別。病情許可采取間斷應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療，可有效預(yù)防胃腸脹氣。為避免通氣時發(fā)生胃脹氣，呼吸機(jī)壓力的選擇，先由低向高調(diào)，成人最高不超過2.94 kPa。

2.5.3 避免局部皮膚的壓傷或破損 壓迫性損傷也是常見的并發(fā)癥之一。因此，固定面罩時應(yīng)松緊度適宜，以能插入1～2指為宜，必要時在絲帶下墊紗布，鼻梁上墊襯墊，使用新式的、柔軟的硅膠密封面罩，以減少皮膚損傷[23]。曾奕華等[24]提出，在輔助通氣前，建議用Braden量表對患者鼻面部壓瘡的發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行評估，可提高護(hù)理人員對壓瘡的預(yù)見性，預(yù)防無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓瘡發(fā)生。吳小玲等[25]通過使用自行設(shè)計(jì)的鼻梁防護(hù)墊來防止鼻面部壓瘡。對連續(xù)使用者每2～4 h放松一次面罩，每次10～15 min，并對局部皮膚進(jìn)行按摩。對于已有破潰者可用金霉素眼膏敷貼，保持局部清潔，定時換藥，防止繼發(fā)感染。

2.5.4 避免誤吸 在治療過程中應(yīng)注意患者的體位，建議采取坐位或半坐臥位，避免飽餐后立即使用無創(chuàng)通氣。教會患者如何在緊急情況下及時有效地清理分泌物，保證氣道通暢[26]。

3 小結(jié)

無創(chuàng)通氣操作簡便，具有無創(chuàng)性、低感染性、損傷輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，因而被廣泛地用于臨床。但在臨床應(yīng)用中由于患者的依從性較低，療效難以保證。醫(yī)務(wù)人員要提高自身的專業(yè)和道德素養(yǎng)，全面系統(tǒng)地了解患者心理變化，及時評估患者病情，做好氣道濕化、管道消毒，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效地進(jìn)行配合，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。此外，無創(chuàng)通氣濕化方面研究較少，僅依賴人體自身上呼吸道溫、濕化能否能滿足機(jī)體需求仍無循證依據(jù)，且國內(nèi)專業(yè)的無創(chuàng)呼吸機(jī)培訓(xùn)中心較少，暫無無創(chuàng)通氣治療應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)流程、呼吸機(jī)管理標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評價體系。故完善無創(chuàng)通氣患者管理模式，提高患者治療依從性，仍是臨床工作者急需解決的問題。

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周瑩(1982-)，女，碩士在讀，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

江智霞，E-mail：jzxhl@126.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.008

2015-07-08)