紀(jì)昌林，田 坤

(同濟(jì)赤壁醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 赤壁 437300)

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賁門(mén)癌誤診為賁門(mén)失弛緩癥1例報(bào)告

紀(jì)昌林，田 坤

(同濟(jì)赤壁醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 赤壁 437300)

賁門(mén)癌；賁門(mén)失弛緩癥；診斷；治療

賁門(mén)癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，大部分賁門(mén)癌患者發(fā)病初期臨床癥狀不明顯，早期行上消化道鋇餐造影檢查比較困難，很容易出現(xiàn)漏診、誤診的情況。賁門(mén)癌發(fā)病率及死亡率均較高，其檢查方法主要以上消化道鋇餐造影和胃鏡檢查為主要手段[1]，賁門(mén)癌和賁門(mén)失弛緩癥早期都有吞咽梗阻的癥狀,有時(shí)在上消化道鋇餐造影上有相似的表現(xiàn)，可能出現(xiàn)誤診，2015年我科收治1例賁門(mén)癌患者，在外院誤診為賁門(mén)失弛緩癥，導(dǎo)致延誤診斷，最終患者因病情進(jìn)展而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，給患者帶來(lái)了極大的痛苦。

1 病例介紹

患者，男，62歲，既往無(wú)特殊病史，因“間歇性吞咽困難2個(gè)月”，主要表現(xiàn)為進(jìn)食粗糙食物時(shí)明顯，需飲水送食，癥狀時(shí)輕時(shí)重，于2015年3月21日到某二甲醫(yī)院住院治療，入院后患者一般情況可，查體未見(jiàn)異常。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、腫瘤標(biāo)記物(CEA、CA-199、AFP、CA-125、CA-153)、心電圖、胸片、腹部彩超(肝、膽、胰、脾、雙腎、輸尿管)等未見(jiàn)明顯異常，上消化道鋇餐造影示：食管上段明顯擴(kuò)張，食管下段呈鳥(niǎo)嘴樣改變，診斷為賁門(mén)失弛緩癥；行胃鏡檢查因賁門(mén)強(qiáng)烈收縮未能進(jìn)入胃腔，內(nèi)鏡醫(yī)生遂根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及上消化道鋇餐造影結(jié)果診斷為：賁門(mén)失弛緩癥，予口服鈣離子拮抗劑(消心痛)等治療，患者吞咽困難癥有所改善，遂于2015年4月3日出院，出院后患者一度病情尚穩(wěn)定，能進(jìn)食半流質(zhì)飲食，進(jìn)食粗糙食物需飲水送食，吞咽困難癥狀時(shí)輕時(shí)重，于院外長(zhǎng)期口服消心痛5mg，3次/d。2015年10月5日患者因“吞咽困難加重1月”入住我院消化內(nèi)科，表現(xiàn)為患者近1月來(lái)進(jìn)食半流質(zhì)飲食亦出現(xiàn)吞咽困難，伴嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，體重有所減輕，門(mén)診以“賁門(mén)失弛緩癥”收入我院消化科，入院后患者一般情況尚可，稍消瘦，查體：神清，精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝脾未明顯觸及，腹水征陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫，入院后完善相關(guān)檢查：肝功能、腎功能、血糖、腫瘤標(biāo)記物(CEA、CA-199、AFP、CA-125、CA-153)、心電圖等未見(jiàn)明顯異常，大便常規(guī)示：黃色軟便，隱血(++)，血常規(guī)示：HB 102g/L，胃鏡示：賁門(mén)胃底Ca?；病檢報(bào)告(胃底賁門(mén)活檢)：低分化腺癌，胸部+全腹部CT：①右肺下葉少許纖維灶；②右側(cè)胸膜肥厚、粘連；③食管全程擴(kuò)張、壁增厚；④肝臟多發(fā)低密度灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤；⑤腹膜后多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮為腫大淋巴結(jié)。根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及目前相關(guān)檢查考慮診斷：胃底賁門(mén)癌并肝臟、腹膜后轉(zhuǎn)移。請(qǐng)外科會(huì)診認(rèn)為失去手術(shù)機(jī)會(huì)，建議化療，患者及其家屬不同意化療，后病情迅速惡化，1個(gè)月后不能進(jìn)食流質(zhì)飲食，喝水以嗆咳明顯，間斷性嘔血、黑便，伴腹痛難忍，2個(gè)月后呈惡病質(zhì)狀，出現(xiàn)腹水、雙下肢水腫，最終因多器官功能衰竭于2015年12月20日死亡。

2 討 論

此患者于某二甲醫(yī)院之所以被誤診為賁門(mén)失弛緩癥，與診治醫(yī)生及放射科醫(yī)生均有關(guān)系，診治醫(yī)生過(guò)于依賴(lài)放射結(jié)果，胃鏡未能進(jìn)入胃腔認(rèn)為是賁門(mén)失弛緩癥LES強(qiáng)烈收縮所致，放射科醫(yī)生看到食管上段明顯擴(kuò)張，食管下段呈鳥(niǎo)嘴樣改變，即診斷為賁門(mén)失弛緩癥，亦對(duì)臨床醫(yī)生有一定的誤導(dǎo)，且患者出院后未進(jìn)行隨訪(fǎng)，導(dǎo)致患者病情延誤半年之久，最終腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移失去手術(shù)機(jī)會(huì)。

賁門(mén)失弛緩癥是一種迄今病因尚未完全闡明的神經(jīng)肌肉紊亂性疾病，其病因可能與基因有關(guān)，并存在神經(jīng)和(或)肌細(xì)胞受體的異常，其特征是LES松弛障礙，食管平滑肌缺乏蠕動(dòng)，本病為較常見(jiàn)的產(chǎn)生食管慢性梗阻的主要原因之一，臨床上有吞咽困難、反食、胸痛等癥狀，可伴有體重減輕。發(fā)病無(wú)明顯性別差異，以20～40歲較常見(jiàn)。而胃底賁門(mén)癌特別是黏膜下浸潤(rùn)的狹窄型賁門(mén)癌可酷似賁門(mén)失弛緩癥的功能損害。上消化道鋇餐造影是診斷賁門(mén)失弛緩癥和賁門(mén)癌的主要手段，它不僅反應(yīng)病變區(qū)黏膜的改變，而且能反映局部的運(yùn)動(dòng)情況。但有時(shí)會(huì)造成一些假象，胃鏡檢查亦會(huì)造成漏診[2]。在一般情況下賁門(mén)癌與賁門(mén)失弛緩癥的鑒別并不困難，但是當(dāng)賁門(mén)癌浸潤(rùn)食管下端的狹窄段邊緣光滑形如賁門(mén)失弛緩癥的鳥(niǎo)嘴樣改變時(shí)，如果不再繼續(xù)仔細(xì)觀察研究，就很可能造成誤診的發(fā)生[3]。因此診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)。賁門(mén)失弛緩癥病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，與情緒和氣候變化等有關(guān)。賁門(mén)癌則病程短，吞咽困難呈持續(xù)性加重，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，不能輕易下賁門(mén)失弛緩癥的診斷。對(duì)確診的患者應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查，特別是病程長(zhǎng)，呈進(jìn)行性加重的患者，要考慮到賁門(mén)癌的可能。食管下道括約肌壓力、食管體部腔內(nèi)壓力及乙酰膽堿實(shí)驗(yàn)有助于賁門(mén)良惡性狹窄的鑒別，超聲內(nèi)鏡可清楚顯示消化道管壁的正常層次、病變的起源范圍、性質(zhì)及周?chē)馨徒Y(jié)的轉(zhuǎn)移情況，對(duì)黏膜下隆起性病變有獨(dú)到的診斷價(jià)值[4]。

[1]張申.食管良性疾病誤診為食管賁門(mén)癌行外科手術(shù)53例分析[J].山東醫(yī)藥,2003,43(9):66

[2楊世忠，吳存詳.賁門(mén)癌1254例胃鏡診斷分析[J].腫瘤研究與臨床,2007,12(19):71

[3]朱鴻.誤診為賁門(mén)失遲緩癥的23例賁門(mén)癌X線(xiàn)胃腸點(diǎn)片表現(xiàn)及臨床特征分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012,6(19)：17

[4]丁丁,劉弋.超聲內(nèi)鏡對(duì)賁門(mén)癌術(shù)前診斷及手術(shù)治療的意義[J].安徽醫(yī)藥,2012,16(7):1020

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10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.05.0442

2016-04-14)