肖冰水

(咸寧市結(jié)核病防治院，湖北 咸寧 437100)

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異煙肼致溶血性貧血及肝功能損害1例

肖冰水

(咸寧市結(jié)核病防治院，湖北 咸寧 437100)

異煙肼；溶血性貧血；肝功能損害

1 病例介紹

患者，男，60歲。因“間斷咳嗽發(fā)熱2月余，發(fā)熱、皮膚瘙癢2周”于2014年12月10日入院。患者于2月前無明顯原因出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性，咳少許白粘痰及少許膿痰；發(fā)熱以午后為主，最高體溫38℃，無胸痛、胸悶、心悸，未咯血。在當?shù)蒯t(yī)院拍片提示“雙肺結(jié)核”，抗結(jié)核治療(HRZE)，癥狀有減輕，治療10余天后再次發(fā)熱，最高體溫39℃，無胸痛、胸悶，于2014年11月11日往當?shù)刂行尼t(yī)院治療，考慮“藥物熱？結(jié)核感染？”，停用抗癆藥，發(fā)熱好轉(zhuǎn)，抗結(jié)核藥調(diào)整為(HE)出院，2周前出現(xiàn)皮膚瘙癢，高熱，最高體溫39.5℃，感乏力、納差，無惡心嘔吐，排深色尿，故?？拱A藥HE。既往無肝炎病史，2年前因“肛周膿腫”行手術(shù)治療，無藥物過敏史。入院體格檢查：鞏膜黃染，全身皮膚可見斑丘疹，呈大片融合，可見抓痕，雙下肢可見紫紺。外院查胸部CT見雙肺片狀、斑片狀、點條狀影，密度不均，雙肺紋理粗亂，透亮度升高。2014年11月外院查肝功能TBIL 68μmol/L↑，DBIL 48.1μmol/L↑，ALT 741U/L↑，AST 539.9U/L↑，余正常。入院查生化20項：K3.15mmol/L↓、Na 135.50mmol/L↓、TBIL 119.96 μmol/L↑，DBIL 56.46μmol/L↑，ALT 374.00U/L↑，AST 298.00U/L↑，GGT 249.00 U/L↑，TP 57.60g/L↓，ALB 28.50g/L↓，A/B 0.98↓，LDH381.00U/L↑，ADA25.50U/L↑，余未見異常。全血細胞計數(shù)+五分類：HCT 35%，Eos% 13.74%↑，EO# 0.53×109/L↑,NEUT# 1.71×109/L↓，RBC 3.83 ×1012/L↓，HGB 112g/L↓，余正常。TBA 124.80μmol/L↑，血漿D-二聚體 15.82mg/L↑，凝血功能 TT 22.60 s↑，余正常。尿液分析全套：尿色深、BLD(++)、PRO(+++)、尿膽素原(++)、比重 1.04↑、紅細胞計數(shù)53.90/μl↑、余正常。LAMIgG、38KDIgG(+)。TBAb陰性，TBPCR 9000copies/mL↑，乙丙肝炎6項HBsAb(+)，余正常。痰涂片找抗酸桿菌2次陰性。入院診斷：藥物性溶血性貧血，藥物性肝損傷，藥物性發(fā)熱，藥物性皮疹，雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核涂陰初治。停用抗結(jié)核藥物，予以抗過敏、護肝、激素(DXM)等治療。患者皮疹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝功能、尿常規(guī)、血紅蛋白等逐漸恢復(fù)，待恢復(fù)正常后試用乙胺丁胺無明顯異常，考慮為異煙肼所致。

2 討 論

藥物性溶血性貧血是因為藥物進入機體后，多因免疫等因素而導(dǎo)致紅細胞大量破壞，出現(xiàn)黃疸、茶色尿、貧血等臨床表現(xiàn)。藥物對造血系統(tǒng)的影響，溶血性貧血相對較少見，僅占10%，但嚴重的急性溶血常危及生命。近年來發(fā)現(xiàn)80%的病例是由第二、三代頭孢菌素引起[1]。而抗結(jié)核藥物導(dǎo)致急性溶血性貧血臨床較少見。

抗結(jié)核藥物引起溶血反應(yīng)的主要有異煙肼和利福平，國內(nèi)外報道多與利福平有關(guān)，特別是利福平間歇應(yīng)用更易引起溶血反應(yīng)[2-3]，而報道異煙肼引起的極少[4]。根據(jù)藥物性溶血性貧血發(fā)病機理不同，可分為以下三種：①藥物性免疫，有抗體介導(dǎo)的溶血反應(yīng)；②藥物作用于遺傳性酶缺陷的紅細胞(如G6PD缺乏者)；③藥物對異常血紅蛋白所致的溶血反應(yīng)。排除自身紅細胞缺陷及異常血紅蛋白所致溶血，藥物性溶血性貧血多考慮為免疫性所致，機理有自身抗體型、藥物吸附型(也叫半抗原型或青霉素型)、蛋白非免疫吸附型(也叫先鋒霉素型或非特異型)、免疫復(fù)合物型以及由以上二種或多種同時存在的混合型。本例因條件有限未能作進一步明確具體類型。有人報道INH屬半抗原，進入機體后作用于紅細胞，使紅細胞表面的抗原結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，形成新抗原，經(jīng)免疫淋巴細胞識別，發(fā)生一系列免疫反應(yīng)，生成抗紅細胞的自身抗體，當再次有新抗原進入后與體內(nèi)紅細胞新抗原結(jié)合形成Ag-Ab復(fù)合物，激活補體引起紅細胞溶解[4]。

在臨床工作中，藥物導(dǎo)致的血管內(nèi)溶血，發(fā)病急、進展快、病情重，經(jīng)即時停藥及恰當控制溶血的發(fā)生、防止并發(fā)癥出現(xiàn)，是完全可治愈的。詢問使用可疑藥物史也非常重要，甚至首次使用的藥物也可能。故在臨床使用抗癆藥物過程中，首先要認識到異煙肼可能會導(dǎo)致溶血反應(yīng)，在懷疑出現(xiàn)溶血現(xiàn)象時，立即停藥，并予有效的治療手段，避免嚴重情況發(fā)生。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M]．第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006：2386

[2]周虹.利福平致急性腎功能衰竭伴急性溶血性貧血及肝功能異常1例文獻分析[J].中國醫(yī)案，2011，12(5):68

[3]AHRENS N,GENTH R,SALARA A.Belated diagnosis in three patients with rifampicin inuced immune haemolytic anaemia[J].Br J Haematol,2002,117(2):441

[4]陳文新，王衛(wèi)青.雷米封致免疫溶血性貧血1例[J].包頭醫(yī)學院報，1997，13(4):75

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10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.05.0441

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