章米丹，周紅琴，樓曉芳，葉　盛

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州　310051)

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危重癥嬰幼兒超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管82例的操作體會(huì)

章米丹，周紅琴，樓曉芳，葉盛

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310051)

總結(jié)82例危重癥嬰幼兒行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管的操作體會(huì)。認(rèn)為操作前適度鎮(zhèn)靜，正確選擇血管、體位、超聲引導(dǎo)方法，能顯著提高穿刺成功率，降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥，從而有利于提高小兒危重癥救護(hù)的質(zhì)量。

嬰幼兒；超聲引導(dǎo)；頸內(nèi)靜脈；置管

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.020

頸內(nèi)靜脈置管在成人中已廣泛應(yīng)用，近年來(lái)隨著新技術(shù)不斷在兒科中開(kāi)展(如PiCCO技術(shù)、血液凈化技術(shù)等)，疑難危重患兒存活率增高，中心靜脈置管也越來(lái)越多地用于嬰幼兒。但嬰幼兒頸內(nèi)血管細(xì)，頸短，解剖標(biāo)志不明，加上配合度差及疾病因素如靜脈管壁塌陷、血管畸形、呼吸干擾、肥胖、凝血功能障礙等，傳統(tǒng)穿刺方法成功率非常低，且并發(fā)癥高、風(fēng)險(xiǎn)大[1]。超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺，可清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，顯著提高穿刺的成功率，避免血?dú)庑氐陌l(fā)生，有利于救治工作順利開(kāi)展[2]。何慶梅等[3]通過(guò)超聲探查頸內(nèi)靜脈流速，發(fā)現(xiàn)血流速度為10 cm/s，可降低置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本科室從2012年12月引進(jìn)血管彩色超聲儀，開(kāi)展了超聲引導(dǎo)下危重患兒頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，由?？漆t(yī)生和高年資專科護(hù)士操作?，F(xiàn)將置管操作體會(huì)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組82例，男45例，女37例；年齡1月～3歲；體質(zhì)量1.8～21.0 kg。先天性心臟病合并肺炎25例，重癥肺炎、肺出血15例，呼吸窘迫綜合征(ARDS)10例，膿毒性休克8例，化膿性腦膜炎5例，病毒性腦炎、腦干腦炎7例，腸造瘺術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良2例，噬血細(xì)胞綜合征2例，血友病1例，百草枯中毒2例，地芬諾酯中毒1例，蜂窩織炎1例，腎病綜合征、腎功能衰竭2例，肥胖癥1例。其中有10例行血液凈化治療，需建立2路以上深靜脈通路；2例營(yíng)養(yǎng)不良和1例肥胖患兒由于疾病和個(gè)體原因股靜脈穿刺失敗后，轉(zhuǎn)行頸內(nèi)靜脈置管；12例腦炎患兒和2例腎臟疾病患兒為了減少血栓風(fēng)險(xiǎn)而行頸內(nèi)靜脈置管。

1.2結(jié)果82例患兒均順利建立右頸內(nèi)靜脈置管，其中一次穿刺成功75例(91.46%)。發(fā)生并發(fā)癥7例，其中血栓6例、皮下血腫1例。

2　操作方法及體會(huì)

2.1用物準(zhǔn)備血管彩色超聲儀及探頭，單腔中心靜脈導(dǎo)管(型號(hào)22 G×10 cm 和20 G×12 cm供CVP監(jiān)測(cè)和輸液用，16 G×20 cm和14 G×20 cm供血液凈化用)，無(wú)菌穿刺包等用品。

2.2醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備穿刺者洗手，按操作規(guī)范穿戴整齊；輔助人員到位，配合用藥、測(cè)量置入長(zhǎng)度、超聲引導(dǎo)、肢體固定、病情觀察。

2.3患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜目的：意識(shí)清的患兒給鎮(zhèn)靜藥后可減少恐懼；呼吸急促者干擾超聲引導(dǎo)，減慢呼吸頻次后有利于顯象清晰平穩(wěn)；煩躁、不配合者用藥后安靜，利于保持合理體位，準(zhǔn)確命中血管。置管操作前給患兒安定0.1～0.3 mg/kg靜脈注射，小嬰兒易引起呼吸抑制，需控制量和速度，對(duì)于未建立外周靜脈通路的患兒，給予肌內(nèi)注射力月西0.1 mg/kg。本組5例對(duì)第1劑安定不敏感，穿刺前仍煩躁扭動(dòng)，與給入劑量小或患兒個(gè)體差異有關(guān)，給第2劑安定后轉(zhuǎn)安靜。

2.4血管的選擇因左側(cè)頸部有胸導(dǎo)管，且左側(cè)胸膜頂高于右側(cè)，左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺可能導(dǎo)致血?dú)庑睾托貙?dǎo)管損傷，因此臨床上常采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺[4]。也有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，左右兩側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺成功率和并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，大多數(shù)人是右利手，左側(cè)穿刺操作多有不便，故選右側(cè)血管更佳。本組81例選用右側(cè)，1例由于右側(cè)穿刺失敗后有血腫形成，超聲引導(dǎo)下顯像不清，而轉(zhuǎn)行左頸內(nèi)靜脈置管。

2.5體位安置患兒仰臥位，肩下墊枕，頭偏向?qū)?cè)約45°后仰，頭低腳高位，盡可能充分暴露頸肩部、前胸。研究表明[6]，進(jìn)針點(diǎn)離動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的位置隨小兒年齡、身高、體質(zhì)量的增加而增加。本組患兒除個(gè)別肥胖外，多數(shù)為年齡小、體質(zhì)量低的患兒，故在頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)，即為頸內(nèi)靜脈的中心位置，超聲下稍作調(diào)整即可找到中心穿刺點(diǎn)。頸部動(dòng)脈和靜脈的距離與穿刺時(shí)頭部轉(zhuǎn)動(dòng)的角度有關(guān)系。頭過(guò)度左偏會(huì)導(dǎo)致靜脈與動(dòng)脈重疊程度的增加。術(shù)前鎮(zhèn)靜對(duì)保持合理體位很重要，患兒安靜，則輔助人員無(wú)需強(qiáng)行按壓，頸內(nèi)血管腔隙在此角度下顯象最好，避免損傷動(dòng)脈，有效提高穿刺成功率。本組1例嗜血細(xì)胞綜合征患兒，鎮(zhèn)靜劑不敏感，患兒躁動(dòng)導(dǎo)致體位改變，誤穿動(dòng)脈后而形成血腫，這例患兒給筆者的啟示是，對(duì)于需要?dú)夤懿骞艿奈Ｖ鼗純?，可以先行插管，為?zhèn)靜保駕護(hù)航。充分鎮(zhèn)靜后，達(dá)到目標(biāo)體位，可提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.6超聲引導(dǎo)方法選擇

2.6.1動(dòng)態(tài)引導(dǎo)和靜態(tài)引導(dǎo)超聲引導(dǎo)中心靜脈置管(ultrasound-guidedcentral venous cannulation)是即時(shí)超聲引導(dǎo)下的血管穿刺過(guò)程，根據(jù)是否即時(shí)引導(dǎo)分為動(dòng)態(tài)引導(dǎo)和靜態(tài)引導(dǎo)。動(dòng)態(tài)引導(dǎo)是實(shí)時(shí)引導(dǎo)，靜態(tài)引導(dǎo)是在穿刺前，用超聲確定目標(biāo)血管和位置。82例嬰幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺體會(huì)，筆者認(rèn)為大齡兒童、充分鎮(zhèn)靜或昏迷患兒，靜態(tài)引導(dǎo)可取代動(dòng)態(tài)引導(dǎo)，而且穿刺流程更簡(jiǎn)單，速度更快；但是，對(duì)于穿刺難度較大的嬰幼兒，動(dòng)態(tài)引導(dǎo)的成功率更勝一籌，這是因?yàn)閶胗變侯i內(nèi)靜脈相對(duì)細(xì)，呼吸急促的患兒頸部皮膚不斷起伏，靜態(tài)引導(dǎo)下難以命中目標(biāo)點(diǎn)，只能在動(dòng)態(tài)下見(jiàn)縫插針。本組7例患兒靜態(tài)引導(dǎo)下穿刺不順轉(zhuǎn)為動(dòng)態(tài)引導(dǎo)才成功。隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，本科室對(duì)體質(zhì)量10 kg以下的小嬰兒均采用動(dòng)態(tài)引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管。

2.6.2血管的截面視圖根據(jù)血管的截面視圖短軸(橫截面視圖)方法和長(zhǎng)軸(縱斷面視圖)方法選擇超聲引導(dǎo)方法。有研究顯示[7]，兩種方法在穿刺成功率和并發(fā)癥上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為短軸方法超聲定位時(shí)間更短，長(zhǎng)軸方法比短軸更困難、繁瑣，因此，短軸方法優(yōu)于長(zhǎng)軸。本組患兒均選用短軸方法顯像，效果滿意。

2.7準(zhǔn)確判斷動(dòng)靜脈當(dāng)動(dòng)靜脈橫截面出現(xiàn)在屏幕時(shí)，動(dòng)脈小而圓，輕壓探頭，壓不扁，靜脈較動(dòng)脈大，輕壓探頭可變扁平。也可通過(guò)血流速判斷，動(dòng)脈快，靜脈慢。還可通過(guò)顏色辨別，把屏幕從“2D”模式切換到“colour”模式，血流迎向探頭的是紅色，血流和探頭同向是藍(lán)色。操作者根據(jù)此時(shí)探頭和血管方向可以確定是動(dòng)脈還是靜脈。不確定者可使用多種方法來(lái)判斷。屏幕上除了顯示頸部組織結(jié)構(gòu)外，還顯示皮膚與頸內(nèi)靜脈的距離，以方便穿刺者估計(jì)進(jìn)針深度。

2.8穿刺穿刺者與助手配合默契。探頭置于血管中心位置，穿刺者在探頭側(cè)穿刺以45～60°進(jìn)針，穿刺深度根據(jù)屏幕提示，超聲顯示為一個(gè)移動(dòng)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(白色)，且周?chē)M織因受壓而變形，當(dāng)穿刺針進(jìn)入靜脈時(shí)，超聲顯示線樣強(qiáng)回聲，回抽到暗紅色血液且通暢，提示穿刺成功，隨后置入導(dǎo)引鋼絲。值得注意的是：嬰幼兒皮膚穿刺點(diǎn)離上腔靜脈距離近，送導(dǎo)引鋼絲時(shí)需動(dòng)作輕柔，切勿送入過(guò)深至心臟；導(dǎo)管初步置入長(zhǎng)度為穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)，再加1～2 cm；精確定位需借助攝片或超聲。本組1例體質(zhì)量4.6 kg先天性心臟病合并肺炎患兒，置入導(dǎo)管7 cm后，監(jiān)護(hù)儀上模擬導(dǎo)聯(lián)提示竇性心動(dòng)過(guò)速，患兒心率從置管前150次/min上升至180次/min，考慮導(dǎo)管過(guò)深，隨即予超聲定位，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端位置入心室，后退2 cm，患兒心率漸恢復(fù)正常。

3　小　　結(jié)

嬰幼兒血管細(xì)，解剖上與成人差異大，穿刺難度大，血管通路建立困難。近2年本院將超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管技術(shù)用于危重患兒的救治，一次穿刺成功率高，并發(fā)癥少，血管通路建立快，為搶救贏得寶貴時(shí)間，臨床效果滿意。

[1] 梁玉楓,陳勇平,盧彩成.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管與傳統(tǒng)盲穿比較分析[J].中國(guó)血液凈化,2013,12(9):515-516.

[2] Sibai AN,Loutfi E,Itani M,et al.Utrasound evaluation of the anatomical characteristics of the internal jugular vein and carotid arteryfacilitation of internal jugular vein cannulation[J].Middle East J Anesthesiol,2008,19(6):1305-1320.

[3] 何慶梅,張璐,周方紅,等.超聲篩選靜脈在頸內(nèi)靜脈置管中的護(hù)理意義[J].中外醫(yī)療,2012(2):163-165.

[4] Miller RD.米勒麻醉學(xué)[M].曾因明，鄧小明，譯.6版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:1312.

[5] 楊玲,梁紅霞.超聲引導(dǎo)左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(2):251-252.

[6] Morimoto Y,Hisano K,Takita K,et al.Anatomical features of the right internal jugular vein in infants and young children undergoing heart surgery for congenital disease:comparison between cyanotic and noncyanotic patients[J].J Anesth,2008,22(1):1-6.

[7] 權(quán)哲峰,池萍,李昕,等.不同超聲方法引導(dǎo)患者頸內(nèi)靜脈穿刺置管效果的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2014,34(6):767-768.

章米丹(1982-),女,本科,主管護(hù)師.

2016-03-01

R452

B

1671-9875(2016)08-0776-02

浙江省教育廳科研項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：N20140125