宮麗

杭州市腫瘤醫(yī)院 310002

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

宮麗

杭州市腫瘤醫(yī)院 310002

1 壓瘡

◎ 壓瘡（pressure sores）又稱壓力性損傷，是位于骨隆突處，由醫(yī)療或其他器械導(dǎo)致的皮膚和/或軟組織局部損傷。一般表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會(huì)伴有疼痛感。損傷是由強(qiáng)烈和/或長期存在的壓貨壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力或剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營養(yǎng)、關(guān)注、合并癥以及軟組織情況的影響。

◎ 根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5-8.8%，脊髓損傷患者壓瘡發(fā)生率為25-85%，且8% 會(huì)導(dǎo)致死亡。老年住院患者壓瘡發(fā)生率為10-25%。每年約有6萬人死于壓瘡合并征。

2 壓瘡發(fā)生的原因

◎ 局部組織持續(xù)受壓

1、臥床病人長時(shí)間不改變體位，局部組織受壓過大

2、使用石膏繃帶、夾板固定，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜

◎ 潮濕對(duì)皮膚的影響

皮膚經(jīng)常受汗液、尿液、滲出液等刺激，使皮膚抵抗力下降，皮膚組織破損。

◎ 全身營養(yǎng)不良

1、全身營養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄，抵抗力減弱

2、營養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮

3、受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)，血液循環(huán)發(fā)生障礙

3 壓瘡臨床分期

◎ 1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整

局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或感覺、皮溫、硬度的改變，可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。

◎ 2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露

部分皮層缺失伴真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述超市相關(guān)性醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或創(chuàng)傷傷口。

◎ 3期：全層皮膚缺失

全層皮膚確實(shí)，?？梢娭尽⑷庋拷M織和邊緣內(nèi)卷。可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口?？赡軙?huì)現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。

◎ 4期：全層皮膚和組織缺失

全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。

◎ 不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋

全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂不應(yīng)去除。

◎ 深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色

完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色、栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期貨4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。

4 壓瘡預(yù)防與護(hù)理

◎ 壓瘡的預(yù)防

壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵是消除其發(fā)生的原因，做到“六勤一好”，即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養(yǎng)好，同時(shí)，要嚴(yán)格細(xì)致控制皮膚受壓情況，避免局部組織長期受壓和潮濕刺激，避免摩擦力和剪切力，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增進(jìn)營養(yǎng)的攝入。

◎ 美國皮膚護(hù)理規(guī)程

1、評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素

2、評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化

3、每2h翻身1次

4、保持床頭低于30°角

5、降低身體與床、椅之間解除表面的壓力

6、將肢體放置在特殊位置以支撐身體穩(wěn)定

7、保持皮膚清潔、光滑、干爽

8、避免骨突出處受壓

◎ 常用壓瘡預(yù)防與護(hù)理方法

1、充分認(rèn)識(shí)壓瘡的好發(fā)部位、內(nèi)外原因，以及各個(gè)分期的特點(diǎn)

2、從頭到腳皮膚檢查

一視：查看皮膚顏色和完整性及滲出液

二觸：觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍

三量：測(cè)量皮膚變色區(qū)域或水泡或壓瘡面積及深度。

四斷：判斷壓瘡分期情況

五錄：記錄在專用表格上

3、勤翻身是預(yù)防壓瘡最有效、最關(guān)鍵的護(hù)理方法。一般沒1-2h翻身一次，如果發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每1h翻身一次，左右側(cè)臥、平臥、俯臥等交替進(jìn)行，并用軟枕、氣枕、水枕、起點(diǎn)圈、海綿圈等墊在骨突出部位，以減輕壓力。坐輪椅的病人，可在足底放置一個(gè)海綿墊，臀部下放置軟枕或海綿墊，每15-20min變換重心1次，避免病人長時(shí)間坐輪椅。

4、正確進(jìn)行按摩

平臥時(shí)，將手放入臀下，掌心向上向下均可，按摩皮膚5min，每20min充分一次。左、右側(cè)臥時(shí)，側(cè)身要側(cè)到位，半平半側(cè)應(yīng)用軟枕支撐腰背部，對(duì)皮膚顏色、溫度、質(zhì)地正常的受壓部位，可用 50%紅花究竟倒入掌心，兩側(cè)由輕到重再到輕地按摩5-10min。如果發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則不宜進(jìn)行皮膚按摩，可采用懸空壓紅部位，半小時(shí)左右皮膚顏色可恢復(fù)正常。

5、床褥、床單干燥

臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中，吸水性好，可采用卵窩形的氣墊床、高密度海綿床等。床單應(yīng)為純棉，并且保持平整、干燥、清潔，及時(shí)更換床單，以避免損壞皮膚。

6、保持皮膚清潔干燥

每天溫水擦浴1-2次，擦洗時(shí)采用刺激性低的清潔劑，動(dòng)作要輕柔。對(duì)易出汗的腋窩、腹股溝部位，可用小毛巾隨時(shí)擦拭。為防止皮膚損傷，可在局部撲嬰兒爽身粉。大小便失禁者，及時(shí)洗凈肛周皮膚，涂上嬰兒護(hù)臀粉，防止肛周和會(huì)陰部糜爛、濕疹。熱敷時(shí)，水溫應(yīng)在50°，并根據(jù)皮膚情況更換位置，防止?fàn)C傷，熱敷時(shí)間一般為30min；冰敷時(shí)，放置時(shí)間不可過長，以10-30min為宜。

7、加強(qiáng)營養(yǎng)

給予病人高蛋白、高維生素、富含鋅元素的飲食；食用植物油、新鮮蔬菜和粗纖維食物等，以潤腸通便；多飲水或果汁，以免答辯干燥；必要時(shí)，可少食多餐，以利消化吸收；伴有消化不良、長巖、腹瀉、便秘的病人，宜多食用酸奶。同時(shí)，還要糾正貧血和低蛋白血癥，控制糖尿病等壓瘡易發(fā)危險(xiǎn)因素。

8、可疑的深部組織損傷

在取得病人及家屬同意的前提下，明確可能存在的深部傷害，并進(jìn)行謹(jǐn)慎處理。早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)，同時(shí)，密切觀察傷口變化。嚴(yán)謹(jǐn)強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。

9、保持室內(nèi)通風(fēng)

病人的居室應(yīng)保持良好的通風(fēng)，確?？諝庑迈r，陽光充足，并注意保暖，防止上呼吸道感染，高熱易導(dǎo)致褥瘡迅速擴(kuò)大或愈后復(fù)發(fā)。

10、健康教育管理

對(duì)病人及家屬或照顧者進(jìn)行健康教育管理，主要內(nèi)容包括壓瘡形成原因、危險(xiǎn)因素；全身營養(yǎng)的重要性及營養(yǎng)計(jì)劃的執(zhí)行；皮膚清潔干燥的重要性及皮膚護(hù)理要點(diǎn)；臥位放置及翻身技巧，以及減壓墊的作用。

11、心理護(hù)理

根據(jù)患者的心理狀況，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)，使患者保持心情愉快、輕松，以促進(jìn)康復(fù)。

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1672-5018（2016）09-184-02