許學(xué)忠，譚鶯，王曼曼，曾龍驛，穆攀偉

（1.萬寧市人民醫(yī)院內(nèi)科二區(qū)，海南 萬寧 571500；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510630）

Klinefelter綜合征并糖脂代謝異常一例

許學(xué)忠1，譚鶯2，王曼曼2，曾龍驛2，穆攀偉2

（1.萬寧市人民醫(yī)院內(nèi)科二區(qū)，海南 萬寧 571500；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510630）

Klinefelter綜合征；2型糖尿病；高脂血癥

Klinefelter綜合征是一種以性腺發(fā)育異常、性功能減退為主要表現(xiàn)的性染色體異常疾病。該綜合征可合并糖尿病、糖耐量異常或代謝綜合征，國內(nèi)僅有少量報道?，F(xiàn)將我們收治的1例患者報道如下：

1 病例簡介

1.1 主訴、病史及體格檢查 患者，男性，29歲，2014年9月12日因“性發(fā)育遲緩10年”入住中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科。10年前患者無明顯誘因出現(xiàn)陰莖生長遲緩，伴有晨勃及遺精次數(shù)減少，5年前晨勃及遺精完全消失。曾出現(xiàn)乳房增大，于8年前行乳房美容手術(shù)。曾與3位女性有戀愛關(guān)系，后均由女方提出分手(原因不詳)。無頭痛、視力下降、視野缺損。一直未予診治。起病以來體重略有增加(具體不詳)，身高無明顯變化。患者出生時體質(zhì)量3.4 kg，足月順產(chǎn)，正常喂養(yǎng)。既往無腦部外傷或感染史。喜甜食，喜飲碳酸飲料。身高在青春發(fā)育期每年增高5～8 cm。入院查體：身高173 cm，體質(zhì)量65 kg，體質(zhì)量指數(shù)21.72 kg/m2，上部量75 cm，下部量98 cm，指間距174 cm。頭顱及五官無畸形，無胡須陰毛，腋毛稀少。皮膚細(xì)膩，喉結(jié)可見，雙側(cè)乳房凹陷，乳頭無分泌物，心肺腹無異常。陰莖長度4 cm，左側(cè)睪丸0.7 cm×0.5 cm×0.5 cm，右側(cè)睪丸1 cm×1 cm×1 cm，質(zhì)稍軟。神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。

1.2 實驗室及輔助檢查 尿常規(guī)：尿糖(+++)，血生化：糖13.43 mmol/L，總膽固醇6.27 mmol/L，甘油三酯1.95 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.94 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.44 mmol/L、堿性磷酸酶116.0 U/L，糖化血紅蛋白11.7%，口服葡萄糖耐量試驗：空腹血糖17.5 mmol/L，半小時血糖20.04 mmol/L，2 h血糖27.45 mmol/L；甲狀腺功能(TT3/TT4/FT3/FT4/TSH)正常。糖尿病相關(guān)抗體：胰島素自身抗體(IAA 40KD)、胰島素自身抗體(IAA 64KD)、胰島素自身抗體(IAA 120KD)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)均陰性?？崭笴肽0.9 nmol/L，空腹胰島素26.84 mIU/L，餐后半小時C肽0.59 nmol/L，餐后半小時胰島素15.13 mIU/L，餐后2 hC肽0.9 nmol/L，餐后2 h胰島素26.84 mIU/L；血清生長激素＜0.05 mIU/L；性激素：卵泡刺激素28.29 mIU/L(1.4～18.1 mIU/L)、黃體生成素l7.32 mIU/mL(1.5～9.3 mIU/mL)、睪酮4.22 nmol/L (8.4～28.7 nmol/L)、孕酮1.33 noml/L(0.89～3.88 noml/L)、雌二醇61.98 pmol/L(＜146.1 pmol/L)、垂體泌乳素231.07 mIU/L(48～373mIU/L)；皮質(zhì)醇(8am)603.66nmol/L (118.6～618 nmol/L)，皮質(zhì)醇(0am)42 nmol/L(39.3～212.4 nmol/L)，24尿游離皮質(zhì)醇540.49 nmol/L(153.2～789.4 nmol/L)，ACTH 6.35 pmol/L(＜10 pmol/L)，胰島素樣生長因子-1(IGF-1)189 ng/mL(116～359 ng/mL)，人絨毛膜促性腺激素(HCG)刺激試驗：睪酮(基礎(chǔ)值) 4.63 nmol/L、刺激后24 h 5.13 nmol/L、刺激后48 h 5.85 nmol/L、刺激后72 h 4.47 nmol/L。胸片、骨盆片和垂體MRI未見明顯異常；睪丸B超：左側(cè)睪丸17 mm× 7 mm×10 mm，右側(cè)睪丸17 mm×7 mm×11 mm，考慮雙側(cè)睪丸發(fā)育不良；腹部B超提示脂肪肝聲像；超聲心動圖示未見明顯心臟形態(tài)改變。染色體檢查為47,XXY (圖1)。

圖1 染色體核型47，XXY

1.3 診斷和治療 綜合上述檢查結(jié)果，確診為“Klinefelter綜合征，2型糖尿病，高脂血癥”。給予安特爾(十一酸睪酮)80 mg，2次/d飯后服，補(bǔ)充雄激素。先予飲食、運(yùn)動及胰島素泵強(qiáng)化治療2型糖尿病，待血糖平穩(wěn)一段時間改為口服方案：初起用二甲雙胍0.5 g，2次/d，后因嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，改為阿卡波糖50 mg，3次/d，聯(lián)合格列美脲2 mg，1次/d。3個月后復(fù)診，患者間有陰莖勃起，血糖波動在5.0～10.1 mmol/L。

2 討 論

Klinefelter綜合征又稱精曲小管發(fā)育不全癥、先天性睪丸發(fā)育不全綜合征等，1942年由Klinefelter首先報道，發(fā)病率為0.1%～0.2%[1]。其臨床主要表現(xiàn)為：睪丸小而堅實，不育，第二性征發(fā)育不全，男性乳房發(fā)育，身材較高，上部量明顯低于下部量，毛發(fā)稀疏細(xì)小，智商較低。實驗室檢查，典型表現(xiàn)為血清促性腺激素(LH、FSH)升高，睪酮降低，雌二醇可能升高，常合并其他異常如甲狀腺功能異常、糖尿病等。染色體核型多樣，經(jīng)典核型為47,XXY；其次為46,XY/47,XXY；46,XX/47,XXY；此外還有48,XXXY、49,XXXXY等，但比較罕見[2]。

已婚男性通常以不育就診，主要表現(xiàn)為無精或少精癥，或是勃起功能障礙、性欲低下等睪酮水平低下等一系列癥狀；青春期男性則主要以外生殖器發(fā)育障礙就診。研究表明，Klinefelter綜合征患者的睪丸組織發(fā)育極差，生精管少且管腔小，管壁增厚、纖維化增生，支持細(xì)胞胞質(zhì)有大量內(nèi)質(zhì)網(wǎng)呈空泡狀變性[3]。目前認(rèn)為以上變化主要是由于患者X染色體過多，削弱了Y染色體的作用，導(dǎo)致血漿睪酮降低，雄激素分泌不足所致。對于無精癥，目前尚缺乏有效的治療手段。男性化不足可用睪酮替代治療，常用藥物為十一酸睪酮，開始每天120 mg，分兩次口服，2～3周后改為每天80～120 mg。治療期間定期測定促性腺激素、性激素和肝功能。男性發(fā)育的乳房經(jīng)睪酮治療如果不能消退，應(yīng)及早手術(shù)[4]。

小樣本的橫斷面分析顯示Klinefelter綜合征患者糖尿病和代謝綜合征的發(fā)生率較正常人群有明顯上升[5-6]，對此國內(nèi)僅有零星報道[7-14]。Klinefelter綜合征伴發(fā)糖尿病或代謝綜合征的機(jī)制尚不明確，可能是睪酮水平低下，使得內(nèi)臟脂肪增加導(dǎo)致腹型肥胖[15]，引起胰島素抵抗，最終增加代謝綜合征及糖尿病的患病風(fēng)險[16]。這些患者糖尿病和代謝綜合征的發(fā)病年齡較輕，血糖升高明顯。多數(shù)患者起始時需用胰島素控制血糖[6]，待血糖控制后，則可考慮換用口服藥物，優(yōu)先選擇能夠改善胰島素抵抗的藥物。

綜上所述，臨床上對于年輕新發(fā)的糖尿病患者如果合并性征異常、不育、少須、皮膚細(xì)膩、乳房發(fā)育者，應(yīng)及時進(jìn)行染色體檢查，以免漏診和誤診。

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R442.8

D

1003—6350（2016）23—3941—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.054

2016-05-25)

穆攀偉。E-mail：xuxuezhong8280@163.com