梁英杰，溫世鋒，鐘波夫，肖文德，郭東明，鐘潤(rùn)泉

(廣州市第一人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 廣州 510180)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

一期前后聯(lián)合入路手術(shù)治療后縱韌帶骨化合并黃韌帶肥厚的重度節(jié)段型頸椎病

梁英杰，溫世鋒，鐘波夫，肖文德，郭東明，鐘潤(rùn)泉

(廣州市第一人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 廣州 510180)

目的 探討一期前后聯(lián)合入路手術(shù)治療后縱韌帶骨化合并黃韌帶肥厚的重度節(jié)段型頸椎病的臨床療效。方法回顧性分析2009年1月至2014年1月我院收治的19例后縱韌帶骨化合并黃韌帶肥厚頸椎病患者的臨床資料，所有患者均采用一期前后聯(lián)合入路行減壓、固定、融合手術(shù)治療，術(shù)前測(cè)量頸椎曲度、椎管受壓程度、JOA評(píng)分，術(shù)后7 d、12個(gè)月分別復(fù)測(cè)上述測(cè)量參數(shù)，評(píng)估患者康復(fù)效果。結(jié)果術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月頸椎曲度分別為(16.97±4.06)°、(17.12±2.53)°，JOA評(píng)分分別為(11.66±2.21)分、(13.27±2.34)分，分別較術(shù)前(3.32±5.10)°、(8.25±1.16)分有一定程度改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后12個(gè)月的椎管擴(kuò)大率和神經(jīng)功能改善率分別為(48.35±10.2)%和(59.71±6.12)%，明顯優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月的(48.57±7.76)%和(40.3±12.21)%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論一期前后聯(lián)合入路手術(shù)治療后縱韌帶骨化合并黃韌帶肥厚的重度節(jié)段型頸椎病具有顯著效果。

前后入路；手術(shù)治療；后縱韌帶骨化；頸椎病

頸椎病的致病因素繁多而復(fù)雜，而生理?xiàng)l件下的機(jī)械性壓迫最為常見(jiàn)，常常造成頸椎受壓節(jié)段的脊髓不同程度的損傷，其中后縱韌帶骨化癥是老年頸椎病患者最為常見(jiàn)的誘發(fā)因素之一，如果在頸椎后縱韌帶骨化的基礎(chǔ)上同時(shí)伴有黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突肥大、椎體后緣骨贅增生等生理性退變之一者，往往造成相應(yīng)節(jié)段更為嚴(yán)重的“夾持型”頸椎脊髓壓迫，處理不當(dāng)將延誤病情，甚至出現(xiàn)癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。亞洲人群中，后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligment，OPLL)的發(fā)生率高達(dá)2%～4%[3]，本組回顧性分析我院2009年1月至2014年1月收治的后縱韌帶骨化合并黃韌帶肥厚頸椎病患者19例，手術(shù)方法采用一期前后聯(lián)合入路切除骨化病灶結(jié)合潛行咬除肥厚的黃韌帶，擴(kuò)大椎管減壓后讓受壓的脊髓得到有效減壓和修復(fù)空間，改善癥狀[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2014年1月我院收治的后縱韌帶骨化合并黃韌帶肥厚頸椎病患者19例，男性11例，女性8例；年齡58～77歲，平均(65.32±3.18)歲；病程5～11年，平均(6.33±1.17)年；19例患者頸椎椎管受壓≥50%，均有神經(jīng)損害癥狀，14例患者已經(jīng)嚴(yán)重影響日常生活，受壓節(jié)段≤2個(gè)節(jié)段，頸椎后縱韌帶骨化分型為Hirabayashi分型中的節(jié)段型[5]；19例患者中高血壓病6例、Ⅱ型糖尿病3例、冠心病1例、腎結(jié)石2例，以上疾病均在術(shù)前行院內(nèi)專科會(huì)診，并給予了對(duì)癥治療，術(shù)前評(píng)估均可耐受本組手術(shù)后，進(jìn)行我科術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)方法均采用了一期前后聯(lián)合入路切除骨化病灶結(jié)合潛行咬除肥厚的黃韌帶、椎管減壓、自體髂骨植骨固定融合術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者在氣管插管全麻下俯臥于手術(shù)臺(tái)上，頸部以顱骨支架固定，眼睛、口鼻等給予保護(hù)，胸腹部氣墊保護(hù)防止受壓，頸部略屈曲，雙肩以寬膠帶牽向尾端固定。以“責(zé)任節(jié)段”為中心，行頸后正中縱行切口，分別切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜，暴露頸后肌群，注意頸后筋膜的不規(guī)則性，避免過(guò)度電灼肌肉組織，暴露頸椎“責(zé)任節(jié)段”的椎板達(dá)雙側(cè)小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，保留雙側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性，打開(kāi)椎板，于上下相鄰的椎板進(jìn)行潛行減壓、咬除肥厚的黃韌帶，并在C臂機(jī)透視下完成椎弓根螺釘?shù)墓潭?。然后，術(shù)中麻醉嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下小心將患者由俯臥位翻轉(zhuǎn)為仰臥位，再進(jìn)行前路椎體次全切除和椎間盤(pán)髓核摘除減壓、鈦網(wǎng)自體髂骨植骨融合固定術(shù)，術(shù)中注意對(duì)于骨化較堅(jiān)硬的后縱韌帶不必強(qiáng)行全部清除。注意操作輕柔，避免骨化的后縱韌帶粘連硬膜造成硬膜撕裂，從而造成腦脊液漏。減壓效果以減壓處的硬膜膨隆、有搏動(dòng)感為判斷標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)剝離子探查椎體后緣松弛，無(wú)明顯壓迫脊髓的硬物即可。術(shù)中注意止血徹底，可給予明膠止血海綿填塞出血處，盡量減少手術(shù)時(shí)間，固定減壓完畢，術(shù)區(qū)放置引流，逐層縫合切口[6-7](圖1A～1F)。

圖1 一期前后聯(lián)合入路手術(shù)治療后縱韌帶骨化合并黃韌帶肥厚重度節(jié)段型頸椎病

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)包括：

1.3.1 JOA評(píng)分(日本骨科學(xué)會(huì)Japanese Orthopaedic Association) JOA評(píng)分是指日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)，主要用于評(píng)價(jià)人體功能性障礙。JOA總評(píng)分最高為29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

1.3.2 椎管前后徑及椎管擴(kuò)大率 CT矢狀位上，椎板前側(cè)邊緣最前點(diǎn)與椎體后緣最后點(diǎn)的距離[8]，或椎板前側(cè)邊緣最前點(diǎn)與骨化的后縱韌帶后緣或突出的椎間盤(pán)后緣的距離；椎管擴(kuò)大率=(術(shù)后椎管前后徑-術(shù)前椎管前后徑)/術(shù)前椎管前后徑×100%[9-10]。

1.3.3 頸椎活動(dòng)度及活動(dòng)度改善率 于患者頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片上測(cè)量術(shù)前及隨訪時(shí)的頸椎活動(dòng)度(range of motion，ROM)；頸椎活動(dòng)改變率(%)=(隨訪時(shí)頸椎活動(dòng)度-術(shù)前頸椎活動(dòng)度)/術(shù)前頸椎活動(dòng)度× 100%。

1.3.4 神經(jīng)功能改善率 神經(jīng)功能改善率(%)= (隨訪時(shí)JOA-術(shù)前JOA)/(17-術(shù)前JOA)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，術(shù)后隨訪結(jié)果與術(shù)前比較采用t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后JOA評(píng)分和頸椎曲度均有一定程度改善，術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)JOA評(píng)分較術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分進(jìn)一步改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月頸椎活動(dòng)度較術(shù)前有所降低，但術(shù)后12個(gè)月頸椎活動(dòng)度較術(shù)前略差(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月隨訪時(shí)，頸椎前后徑較術(shù)前明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，椎管擴(kuò)大率均增大近50%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 術(shù)后3個(gè)月頸椎曲度、活動(dòng)度及椎管擴(kuò)大率比較(±s)

表1 術(shù)后3個(gè)月頸椎曲度、活動(dòng)度及椎管擴(kuò)大率比較(±s)

時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月t值P值JOA評(píng)分8.25±1.16 11.66±2.21 10.343 0.004頸椎曲度（°）3.32±5.10 16.97±4.06 13.878 0.001頸椎活動(dòng)度（°）35.45±9.12 31.63±5.32 7.221 0.012頸椎前后徑（mm）7.27±1.33 14.12±2.23 8.856 0.009椎管擴(kuò)大率（%）39.32±2.88 48.57±7.76 15.323 0.000

表2 術(shù)后12個(gè)月頸椎曲度、活動(dòng)度及椎管擴(kuò)大率比較(±s)

表2 術(shù)后12個(gè)月頸椎曲度、活動(dòng)度及椎管擴(kuò)大率比較(±s)

時(shí)間術(shù)前術(shù)后12個(gè)月t值P值JOA評(píng)分8.25±1.16 13.27±2.34 14.532 0.000頸椎曲度（°）3.32±5.10 17.12±2.53 15.787 0.000頸椎活動(dòng)度（°）35.45±9.12 33.74±6.15 6.013 0.015頸椎前后徑（mm）7.27±1.33 14.08±1.61 9.033 0.01椎管擴(kuò)大率（%）39.32±2.88 48.35±10.2 17.307 0.000

3 討 論

頸椎后縱韌帶骨化癥的手術(shù)治療方案有經(jīng)前路、后路、前后聯(lián)合入路等方法，術(shù)中行椎管擴(kuò)大減壓、切除肥大骨化的后縱韌帶以及造成椎管前后徑和(或)橫徑減小的因素：如，椎體后緣骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)突出(偏左、偏右、中央型)、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突肥大、椎板硬化增生等[11]。臨床上，多由于上述致病因素的存在，使患者出現(xiàn)頸部疼痛、四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙等臨床癥狀，治療不當(dāng)將出現(xiàn)病情的反復(fù)或加重，給患者生活帶來(lái)較大影響，因此對(duì)上述致病因素的生理結(jié)構(gòu)進(jìn)行診斷性治療是至關(guān)重要的，當(dāng)保守治療無(wú)效后進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程中給予準(zhǔn)確切除、有效減壓、責(zé)任節(jié)段固定融合，讓脊柱獲得良好穩(wěn)定性的同時(shí)，使脊髓損傷的進(jìn)展得以終止，從而讓受損的脊髓得到進(jìn)一步修復(fù)[12]，這是臨床工作者夢(mèng)寐以求的愿望。

本研究結(jié)果顯示，頸椎后縱韌帶骨化患者常常合并黃韌帶肥厚，使頸椎“責(zé)任節(jié)段”處的脊髓嚴(yán)重受壓，形成“夾持”狀態(tài)，保守治療常常不能控制患者逐漸進(jìn)展的病情。結(jié)合本組的篩選條件，筆者選取了≤2個(gè)節(jié)段的節(jié)段型頸椎后縱韌帶骨化合并黃韌帶肥厚的19例頸椎病患者進(jìn)行前后聯(lián)合手術(shù)的臨床治療。結(jié)果顯示：患者術(shù)后JOA評(píng)分和頸椎曲度均有一定程度改善，術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)JOA評(píng)分較術(shù)后3個(gè)月進(jìn)一步改善；術(shù)后3個(gè)月頸椎活動(dòng)度較術(shù)前有所降低，但術(shù)后12個(gè)月頸椎活動(dòng)度又有所恢復(fù)，但仍較術(shù)前的頸椎活動(dòng)度略差，分析其主要原因：我們建議患者術(shù)后配戴頸圍4～6周后適度行頸部適度活動(dòng)，但多數(shù)患者因恐懼摘除頸圍后的不良風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后3～6個(gè)月仍堅(jiān)持配戴頸圍制動(dòng)頸部，故造成許多患者術(shù)后頸部過(guò)于僵硬，活動(dòng)度下降，但通過(guò)術(shù)后頸圍摘除后的適度活動(dòng)，頸部的活動(dòng)度又有所改善，但這種活動(dòng)度的改善往往要等到患者術(shù)后6～12個(gè)月隨訪時(shí)才觀察到。術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月隨訪時(shí)，影像學(xué)提示頸椎前后徑較術(shù)前明顯增大，椎管擴(kuò)大率也增加近50%。這也是前后聯(lián)合入路手術(shù)可以充分減壓、獲得最大椎管容積的優(yōu)勢(shì)所在[13]。當(dāng)然，該術(shù)式還可以重建頸椎的生理前凸及椎間高度，獲得有效的椎間植骨和術(shù)后即刻、中遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。

此外，本研究前后聯(lián)合入路手術(shù)的先后順序也是值得總結(jié)的。本組19例節(jié)段型頸椎后縱韌帶骨化合并黃韌帶肥厚的頸椎病患者均采用先后路手術(shù)，即椎板開(kāi)窗、仔細(xì)剝離硬膜周圍粘連的組織結(jié)構(gòu)、潛行咬除橫韌帶，從而有效的擴(kuò)大椎管容積，又盡量減少脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞，有效減壓后的脊髓向后漂移，既減輕了前方致壓物的壓迫力量，又給頸脊髓的前方釋放了空間、減少脊髓靜脈叢的瘀血、改善頸脊髓的血液循環(huán)，同時(shí)給予后路的堅(jiān)強(qiáng)固定[16]。在后路手術(shù)的基礎(chǔ)上，筆者再將患者翻轉(zhuǎn)體位進(jìn)行前路手術(shù)，此時(shí)的前路手術(shù)已經(jīng)獲得了OPLL骨化的韌帶切除的有效空間，此時(shí)進(jìn)行前路的減壓也不易損傷靜脈叢，減少硬膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，增加了前路手術(shù)的安全性和可操作性[17]。而對(duì)于手術(shù)是一期還是分期進(jìn)行[18-19]，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：本組19例均為老年患者，其中高血壓病6例、II型糖尿病3例、冠心病1例、腎結(jié)石2例，雖然以上疾病均在術(shù)前行院內(nèi)專科會(huì)診，并給予了對(duì)癥治療，術(shù)前評(píng)估均可耐受后才進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備直至手術(shù)。但經(jīng)歷過(guò)一期麻醉和后路手術(shù)的應(yīng)激后，許多老年患者的生理和心理手術(shù)耐受能力都會(huì)下降，甚至有些患者拒絕二期行頸椎前路手術(shù)，這樣并不能達(dá)到OPLL一次性徹底切除的目的，從而將大大影響手術(shù)治療效果，甚至喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。因此，筆者在做好術(shù)前評(píng)估的基礎(chǔ)上，患者的手術(shù)耐受能力良好、經(jīng)濟(jì)狀況允許的條件下選擇一期完成頸椎前后路的聯(lián)合手術(shù)治療。概括本組的前后路手術(shù)方法，即一期后路切除“責(zé)任椎”及臨近上下各一椎板，外側(cè)達(dá)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，盡量保留小關(guān)節(jié)的完整性，同時(shí)給予堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)中更換體位，直接進(jìn)行前路椎體次全切除，主要切除受壓最嚴(yán)重的“責(zé)任椎”節(jié)段的OPLL，再行椎間自體骨植骨融合、固定。本組的手術(shù)方式和態(tài)度更為積極，對(duì)于MRI提示髓內(nèi)高信號(hào)，同時(shí)OPLL合并黃韌帶肥厚對(duì)頸脊髓形成了“夾持型”的老年患者，只要術(shù)前評(píng)估能夠耐受手術(shù)的應(yīng)激，筆者建議給予一期前后聯(lián)合手術(shù)入路的外科治療方案。本組19例患者，均取得了良好的臨床治療效果。當(dāng)然，本組樣本量還不夠多，今后仍需要更多的臨床資料進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究方法，獲得更為準(zhǔn)確的臨床經(jīng)驗(yàn)。

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R681.5+5

B

1003—6350（2016）23—3900—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.037

2016-06-17)

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2014A020212571）

鐘潤(rùn)泉。E-mail：859487053@qq.com