李慧麗，錢剛，鄒丹玲，王強，任路忠，羅仕萍

(深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518172)

早期干預(yù)對33周以下早產(chǎn)兒2～3歲時神經(jīng)發(fā)育影響的隨訪研究

李慧麗，錢剛，鄒丹玲，王強，任路忠，羅仕萍

(深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518172)

目的 探討早期干預(yù)對33周以下早產(chǎn)兒2～3歲時神經(jīng)發(fā)育的影響，為制定深圳市早產(chǎn)兒早期干預(yù)模式及流程提供依據(jù)。方法選擇2012年4～12月期間在龍崗區(qū)出生的33周以下早產(chǎn)兒150例，其中75例早產(chǎn)兒1歲以內(nèi)接受早期干預(yù)(干預(yù)組)，75例給予常規(guī)的保健指導(dǎo)(對照組)；隨機抽取同期出生的75例足月兒作為足月組。在早產(chǎn)兒矯正年齡2歲、3歲時用格賽爾發(fā)展量表(Gesell)行智能發(fā)育評估，比較各組早產(chǎn)兒的腦癱、語言發(fā)育遲緩和精神發(fā)育遲滯的發(fā)生率。結(jié)果對照組早產(chǎn)兒2歲時的精細運動、語言理解能力評分分別為(95.29±9.70)分、(91.20±9.44)分，均低于干預(yù)組的(98.84±9.41)分、(95.21±9.56)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；對照組早產(chǎn)兒3歲時的精細運動、語言理解能力評分分別為(96.76±10.37)、(93.47±9.70)分，均低于干預(yù)組的(101.80±10.24)、(97.86± 9.93)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；干預(yù)組早產(chǎn)兒2歲時的神經(jīng)系統(tǒng)異常檢出率為4.00%，明顯低于對照組的16.00%，3歲時的神經(jīng)系統(tǒng)異常檢出率為2.67%，明顯低于對照組的13.33%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，干預(yù)組早產(chǎn)兒2歲及3歲時的神經(jīng)系統(tǒng)異常檢出率與足月組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論對33周以下早產(chǎn)兒1歲以內(nèi)進行早期干預(yù)能降低早產(chǎn)兒2～3歲時神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的發(fā)生率，改善早產(chǎn)兒預(yù)后。

早期干預(yù)；早產(chǎn)兒；腦性癱瘓；智力發(fā)育；預(yù)后

早產(chǎn)作為腦癱、智力低下的重要高危因素已被國際公認，隨著早產(chǎn)兒出生胎齡及出生體重的降低，腦癱、智力低下等神經(jīng)發(fā)育異常的風險增高。如何提高早產(chǎn)兒的智力發(fā)育水平，提高他們的生活質(zhì)量和健康已成為當今圍產(chǎn)醫(yī)學領(lǐng)域面臨的新課題[1-2]。有研究報道胎齡＜33周的早產(chǎn)兒發(fā)育商不僅低于足月兒，且低于正常水平，因此對胎齡＜33周的早產(chǎn)兒進行行為、認知、智力方面的早期干預(yù)顯得尤為重要。近年來深圳市已將早產(chǎn)兒管理納入了婦幼衛(wèi)生工作考核方案中，但尚無科學規(guī)范的適合深圳特點的高危兒干預(yù)模式。探索科學的合適的早產(chǎn)兒早期干預(yù)模式及方法，改善早產(chǎn)兒遠期預(yù)后，將是今后兒童保健工作長期的重點和發(fā)展方向。本研究旨在對33周以下早產(chǎn)兒進行早期干預(yù)，跟蹤觀察對其2～3歲時神經(jīng)發(fā)育的影響，為制定我市早期早產(chǎn)兒早期干預(yù)模式及流程，并加以推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4～12月期間在龍崗區(qū)出生的胎齡＜33周的早產(chǎn)兒共160例，男性86例，女性74例。根據(jù)家長意愿，52例早產(chǎn)兒1歲以內(nèi)給予常規(guī)的保健指導(dǎo)(對照組)，108例接受早期干預(yù)(干預(yù)組)。后期部分干預(yù)組患兒并沒有系統(tǒng)隨訪，將其列入對照組，課題結(jié)束時失訪10例，隨訪到的共150例，干預(yù)組、對照組早產(chǎn)兒各75例，男性78例，女性72例。隨機抽取同期出生的75例足月產(chǎn)兒作為足月組。三組新生兒出生日期相差均在一周內(nèi)，各組間按性別1:1配對選取，各組男性39例，女性36例。排除伴有遺傳代謝性疾病、先天性畸形患兒、嚴重顱內(nèi)出血和重度窒息患兒。

1.2 治療方法 1歲以內(nèi)對照組早產(chǎn)兒給予常規(guī)的喂養(yǎng)、護理指導(dǎo)。干預(yù)組早產(chǎn)兒接受早期干預(yù)，具體方法：①早產(chǎn)兒出院后通過講座給家長講解早期干預(yù)重要性、嬰幼兒運動和智力發(fā)育規(guī)律、喂養(yǎng)護理和常見病防治等知識。②定期返院進行生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況和神經(jīng)運動檢查，時間為按糾正月齡6個月前每個月1次、6個月后每2個月1次，在糾正胎齡滿40周后1～7 d做新生兒20項行為神經(jīng)測查。③從出院后第一次來我科檢查開始，在對早產(chǎn)兒進行全面早期教育(包括認知、語言、交往能力和情感等)的基礎(chǔ)上重點進行運動訓(xùn)練，如全身撫觸和被動體操；并按照嬰兒運動發(fā)育規(guī)律做俯臥抬頭、拉坐、翻身、爬、站和走的主動運動訓(xùn)練。方法參照協(xié)和醫(yī)科大學鮑秀蘭教授提供的兒童早期教育方法[中華人民共和國衛(wèi)生部通告(衛(wèi)通[2008]15號)]、中國優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會兒童發(fā)育專業(yè)委員會推薦的0～1歲智護訓(xùn)練(由我科專業(yè)人員教會家長)。④矯正月齡3～4個月做0～6歲發(fā)育篩查，矯正月齡5～12個月做CDCC嬰幼兒智力發(fā)育測驗，根據(jù)測查結(jié)果制定個體化的訓(xùn)練方法。⑤出現(xiàn)姿勢異常、運動發(fā)育落后、肌張力異常者做相應(yīng)的重點康復(fù)訓(xùn)練(包括運動發(fā)育落后和姿勢異常的家庭康復(fù)訓(xùn)練以及Bobath運動療法，均由我科專業(yè)康復(fù)技師來做)。⑥生后2周～1個月根據(jù)情況開始補充鐵劑，并補充維生素D預(yù)防佝僂病，在矯正月齡6個月始添加嬰幼兒輔食營養(yǎng)素補充品(營養(yǎng)包)[3-5]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.3 觀察指標 在早產(chǎn)兒矯正年齡2歲、3歲時用格賽爾發(fā)展量表(Gesell Development Schedules，Gesell)進行智能發(fā)育評估，包括大運動、精細運動、語言理解能力、社交行為及適應(yīng)性等5個項目及總發(fā)育商。比較各組腦癱、語言發(fā)育遲緩和精神發(fā)育遲滯的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，三組均數(shù)的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組幼兒2歲時神經(jīng)發(fā)育情況比較 對照組早產(chǎn)兒2歲時的精細運動、語言理解能力評分低于干預(yù)組早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 各組幼兒2歲時神經(jīng)發(fā)育情況比較(±s)

表1 各組幼兒2歲時神經(jīng)發(fā)育情況比較(±s)

注：對照組與干預(yù)組比較，aP＜0.05；干預(yù)組與足月組比較，bP＞0.05。

組別干預(yù)組對照組足月組F值P值例數(shù)75 75 75適應(yīng)性97.45±10.24b96.33±9.86 96.60±10.71 0.243 0.785大運動102.72±12.17b100.51±11.94 102.40±13.06 0.698 0.499精細運動98.84±9.41b95.29±9.70a98.23±9.26 3.340 0.037語言理解能力95.21±9.56b91.20±9.44a94.63±9.28 3.966 0.02社交行為98.53±11.48b97.81±11.09 97.76±10.92 0.112 0.894總發(fā)育商98.55±10.32b96.23±10.27 97.92±10.52 1.006 0.367

2.2 各組幼兒3歲時神經(jīng)發(fā)育情況比較 對照組早產(chǎn)兒3歲時的精細運動評分低于干預(yù)組早產(chǎn)兒，語言理解能力評分低于干預(yù)組早產(chǎn)兒和足月組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 各組幼兒2歲和3歲時神經(jīng)系統(tǒng)異常檢出率比較 干預(yù)組早產(chǎn)兒2歲時的神經(jīng)系統(tǒng)異常檢出率為4.00%，低于對照組早產(chǎn)兒的16.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表3。干預(yù)組早產(chǎn)兒3歲時的神經(jīng)系統(tǒng)異常檢出率為2.67%，低于對照組早產(chǎn)兒的13.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表2 各組幼兒3歲時神經(jīng)發(fā)育情況比較(±s)

表2 各組幼兒3歲時神經(jīng)發(fā)育情況比較(±s)

注：對照組與干預(yù)組比較，aP＜0.05；對照組與足月組比較，bP＜0.05；干預(yù)組與足月組比較，cP＞0.05。

組別總發(fā)育商例數(shù) 適應(yīng)性 大運動 精細運動 語言理解能力 社交行為干預(yù)組對照組足月組F值P值100.71±10.54c98.32±10.64 99.90±10.84 1.351 0.261 75 75 75 99.58±11.32c98.29±10.91 98.41±11.06 0.311 0.733 103.36±11.88c101.92±12.16 103.69±12.47 0.450 0.638 101.80±10.24c96.76±10.37a100.08±11.05 0.450 0.638 97.86±9.93c93.47±9.70ab97.69±9.51 4.933 0.008 100.92±10.35c99.19±10.42 99.61±11.04 0.544 0.581

表3 各組幼兒2歲時神經(jīng)系統(tǒng)異常檢出率比較[例（%）]

表4 各組幼兒3歲時神經(jīng)系統(tǒng)異常檢出率比較[例（%）]

3 討 論

早產(chǎn)兒是指出生胎齡小于37周的新生兒。近年來隨著新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)和圍產(chǎn)醫(yī)學的迅速發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率明顯提高。有報道稱，早產(chǎn)兒存活者中的10.0%～20.0%仍有不同程度傷殘[6-7]；出生體質(zhì)量＜1.5 kg的早產(chǎn)兒中有5.0%～15.0%長大后遺留有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷?；純褐饕憩F(xiàn)為腦性癱瘓，其中25.0%～50.0%遺留有嚴重的認知和行為缺陷，如智能低下、發(fā)育遲緩、學習困難等，給家庭和社會帶來沉重負擔。研究證實，2歲內(nèi)是兒童大腦發(fā)育的關(guān)鍵時期，此時期的腦結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育特點是年齡越小、發(fā)育越快[8]。Chrysagis等[9]在研究中提出，在2歲內(nèi)給予兒童良性刺激和及時糾正偏離，可以有效提高腦結(jié)構(gòu)和功能的代償能力，使受傷的大腦得到最大程度的恢復(fù)。2015年我國衛(wèi)生部科教司的課題研究結(jié)果[10]顯示自出院后開始早期干預(yù)可有效降低早產(chǎn)兒和極低出生體重兒的腦癱發(fā)生率。

本研究對干預(yù)組實施的早期干預(yù)方法是參照協(xié)和醫(yī)科大學鮑秀蘭教授提供的兒童早期教育方法[中華人民共和國衛(wèi)生部通告(衛(wèi)通[2008]15號)]、中國優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會兒童發(fā)育專業(yè)委員會推薦的0～1歲智護訓(xùn)練(由我科專業(yè)人員教會家長)。患兒每次來院評估后醫(yī)生會根據(jù)患兒的年齡及發(fā)育狀況，并結(jié)合我院的經(jīng)驗，給家長提供個體化訓(xùn)練方案及營養(yǎng)指導(dǎo)建議。本次研究結(jié)果顯示，對照組早產(chǎn)兒2歲時的精細運動、語言理解能力評分均低于干預(yù)組早產(chǎn)兒，對照組早產(chǎn)兒3歲時的精細運動評分低于干預(yù)組早產(chǎn)兒，語言理解能力評分低于干預(yù)組早產(chǎn)兒和足月組。對照組早產(chǎn)兒2歲及3歲時的腦癱、語言發(fā)育遲緩、精神發(fā)育遲滯的發(fā)生率均高于干預(yù)組早產(chǎn)兒和足月組，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。研究結(jié)果提示對33周以下的早產(chǎn)兒1歲以內(nèi)進行系統(tǒng)的早期干預(yù)，能夠改善患者2～3歲時的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。

綜上所述，對33周以下早產(chǎn)兒1歲以內(nèi)進行系統(tǒng)化的早期干預(yù)能夠降低早產(chǎn)兒2～3歲時神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的發(fā)生率，改善早產(chǎn)兒的預(yù)后。加強早產(chǎn)兒1歲以后的系統(tǒng)隨訪、干預(yù)及科學管理對降低早產(chǎn)兒2～3歲時的語言發(fā)育遲緩及精神發(fā)育遲滯的發(fā)生率具有重要的現(xiàn)實意義。本研究顯示干預(yù)組早產(chǎn)兒2歲及3歲時的語言理解能力評分均高于對照組早產(chǎn)兒，將來干預(yù)組早產(chǎn)兒在學齡期的閱讀及學習能力是否仍高于對照組，值得進一步追蹤研究。

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Follow-up study of the effect of early intervention on the neural development of the 2-3-year-old premature infant less than 33 weeks'gestation.

LI Hui-li,QIAN Gang,ZOU Dan-ling,WANG Qiang,REN Lu-zhong,LUO Shi-ping.Shenzhen Longgang Maternal and Child Health Care Hospital,Shenzhen 518172,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the effect of early intervention on the neural development of the 2-3-year-old premature infant less than 33 weeks'gestation,and to provide evidence for the early intervention model and process of premature infants in Shenzhen.MethodsA total of 150 premature infants,born in Longgang District from April 2012 to December 2012,were selected and divided into the intervention group(who received early intervention)and the control group(who received routine health guidance),with 75 cases in each group.Seventy-five full term infants randomly were selected as the full-term group during the same period.The incidence of cerebral palsy,language development and mental retardation in the preterm infants of the three groups were compared by Gesell Infant Development Scale(Gesell) at the age of 2 and 3 years.ResultsThe fine motor,language comprehension scores of the control group at 2 years old were respectively(95.29±9.70)points,(91.20±9.44)points,which were significantly lower than(98.84±9.41)points and (95.21±9.56)points of the intervention group,with statistically significant differences(P＜0.05).The fine motor,language comprehension scores of the control group at 3 years old were respectively(96.76±10.37)points and(93.47±9.70) points,which were significantly lower than(101.80±10.24)points and(97.86±9.93)points of the intervention group, with statistically significant differences(P＜0.05).The neurological abnormalities rate of the intervention group at 2 years old was 4.00%,which was significantly lower than 16.00%of the control group(P＜0.05).The neurological abnormalities rate of the intervention group at 3 years old was 2.67%,which was significantly lower than 13.33%of the control group(P＜0.05).There was no difference between the intervention group and the full-term group at 2-3-year-old in the neurological abnormalities rate.ConclusionEarly intervention in one-year old infants can reduce the incidence of nervous system abnormal development of 2-3-year-old premature infants less than 33 weeks'gestation,and improve the prognosis of premature infants less than 33 weeks'gestation.

Early intervention;Premature infants;Cerebral palsy;Intellectual development;Prognosis

R722.6

A

1003—6350（2016）23—3865—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.026

2016-04-27)

廣東省深圳市龍崗區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資助科研項目(編號：YLWS20140606161016471)。

李慧麗。E-mail：lihuili812@126.com