孫福祥，齊炳輝，王洪福，曹亮，陳曉騰，尹凱，王俊龍，劉福云

(黃驊市人民醫(yī)院泌尿外科，河北 黃驊 061100)

PW鞘輔助鈥激光輸尿管鏡在男性尿道狹窄患者中的應用

孫福祥，齊炳輝，王洪福，曹亮，陳曉騰，尹凱，王俊龍，劉福云

(黃驊市人民醫(yī)院泌尿外科，河北 黃驊 061100)

目的 觀察PW鞘輔助鈥激光輸尿管鏡在男性尿道狹窄患者中的應用效果。方法選擇我院泌尿外科2011年5月至2014年5月收治的86例尿道狹窄男性患者，采用數表法隨機分為對照組和觀察組，每組43例，對照組應用鈥激光輸尿管鏡治療，觀察組則采用PW鞘輔助鈥激光輸尿管鏡治療，比較兩組患者治療相關指標、治療效果、并發(fā)癥，以及復發(fā)和再手術情況。結果兩組患者手術均獲得成功，成功率均為100%；觀察組患者的平均手術時間較對照組短，術后平均尿道擴張次數較對照組少，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者最大尿流率由治療前的(8.3±2.1)mL/s提高到(17.2±3.9)mL/s，對照組由（8.5±2.8）mL/s提高到(14.3±3.4)mL/s，組內比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而觀察組患者治療后最大尿流率大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，明顯少于對照組的25.58%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。所有患者均隨訪至2016年5月，觀察組復發(fā)率和再手術率分別為20.93%和9.30%，均明顯低于對照組的44.19%和27.91%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論PW鞘輔助鈥激光輸尿管鏡可提高術中視野清晰度，使組織分辨更加容易，對提高男性尿道狹窄患者手術療效和安全性具有顯著的作用。

PW鞘；鈥激光輸尿管鏡；男性尿道狹窄；應用效果

尿道狹窄主要由炎癥、外傷、器械操作等醫(yī)源性因素引起，是泌尿外科的常見病之一[1]，男性患者由于尿道功能和解剖結構的特殊性，尿道狹窄或閉鎖的治療一直是臨床的難題之一[2]，特別是多段尿道狹窄、長段尿道狹窄，尿道瘢痕形成，尿道海綿體組織被致密纖維結締組織取代，術后復發(fā)率較高[3]。鈥激光輸尿管鏡是目前治療男性尿道狹窄微創(chuàng)術式之一，大量研究已證實其在治療尿道狹窄方面較其他治療方法具有優(yōu)勢[4-5]。但由于缺乏外鞘支持，術中存在視野不清、組織辨別不確切等風險，影響了治療效果。為此，我們將PW鞘作為外鞘引入該手術中，現(xiàn)將其應用效果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年5月至2014年5月收治的86例尿道狹窄男性患者，經院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署同意書后采用數表法隨機法分為兩組，對照組43例應用鈥激光輸尿管鏡治療，觀察組43例采用PW鞘輔助鈥激光輸尿管鏡治療。所有患者均為良性尿道狹窄，兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別 平均年齡(歲，±s)最大尿流率(mL/s，±s)對照組(n=43)觀察組(n=43) t值P值47.8±10.8 49.1±11.7 0.713 0.334 8.5±2.8 8.3±2.1 0.337 0.629狹窄部位[例(%)]前尿道14(32.56) 13(30.23)后尿道29(67.44) 30(69.77) 0.705 0.351狹窄長度[例(%)]＜2 cm 39(90.70) 37(86.05)≥2 cm 4(9.30) 6(13.95) 1.281 0.082

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 該組患者采用硬膜外陰阻滯麻醉?；颊呷“螂捉厥w位，逆行插入Wolf輸尿管鏡至狹窄段遠端，持續(xù)生理鹽水低壓沖洗，觀察尿道狹窄情況，自狹窄口插入斑馬導絲至膀胱作為引導，輸尿管鏡沿導絲直視下通過狹窄環(huán)進入騰騰，窺及全貌后再退回狹窄處，經輸尿管鏡置入鈥激光光纖(美國科醫(yī)人公司)，設定能量1.0～2.0 J，功率100 W，脈沖頻率10～20 Hz，于狹窄環(huán)12點、3點、9點處放射狀切開瘢痕組織，使之形成通暢光滑的通道，能夠通過F20導尿管。術后留置F20尿管，定期擴張尿道。

1.2.2 觀察組 由同一組醫(yī)師操作。患者麻醉方法、體位，Wolf輸尿管鏡插入方法同對照組。將PW (F18-F22)鞘在輸尿管鏡引導下置入尿道，輕推抵住狹窄部位。在PW鞘擴張輔助下，切開瘢痕組織，邊切邊推進PW鞘和輸尿管鏡，使PW鞘順利進入膀胱，再回撤至狹窄部，切除管腔內僵硬、蒼白的瘢痕組織，修整尿道內面，使管腔光滑。術中有4例患者狹窄部位PW鞘通過困難，經采用相應型號的筋膜擴張器擴張后順利推入膀胱。術后處理同對照組。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后尿道擴張次數、治療前后最大尿流率、并發(fā)癥發(fā)生情況；所有患者均隨訪至2016年5月，記錄期間復發(fā)和再手術情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的治療相關指標比較 兩組患者手術均獲得成功，成功率均為100%。觀察組患者的平均手術時間較對照組短，術后平均尿道擴張次數較對照組少，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者術中出血量、平均住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療相關指標比較(±s)

表2 兩組患者的治療相關指標比較(±s)

組別對照組(n=43)觀察組(n=43) t值P值平均手術時間(min) 33.8±10.7 22.4±6.2 2.917 0.042平均出血量(mL) 13.8±3.7 14.5±4.2 0.319 0.726平均住院時間(d) 14.8±2.9 14.3±2.6 0.218 0.831術后平均尿道擴張次數(次/例) 17.9±2.8 11.4±1.6 6.429 0.017

2.2 兩組患者治療前后的最大尿流率比較 兩組最大尿流率較治療前均有顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。組間比較：兩組治療前最大尿流率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組治療后最大尿流率大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的最大尿流率比較(mL/s，±s)

表3 兩組患者治療前后的最大尿流率比較(mL/s，±s)

組別對照組(n=43)觀察組(n=43) t值P值治療前8.5±2.8 8.3±2.1 0.337 0.629治療后14.3±3.4 17.2±3.9 6.108 0.016 t值13.016 21.584 P值0.000 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者術后出血1例，尿外滲1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%；對照組術后出血5例，尿外滲3例，切穿尿道海綿體3例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.58%，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.971，P＜0.05)。

2.4 兩組患者的再手術和復發(fā)情況比較 所有患者均隨訪至2016年5月，觀察組患者平均隨訪時間為(49.1±9.8)個月，復發(fā)率和再手術率分別為20.93%和9.30%，失訪2例；對照組平均隨訪時間(47.8±10.6)個月，復發(fā)率和再手術率分別為44.19%和27.91%，失訪1例；兩組患者的復發(fā)率和再手術率比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=8.317、6.025，P=0.003、0.012)。

3 討論

尿道狹窄可分為良性狹窄和惡性狹窄兩大類，良性尿道狹窄多由器械操作等醫(yī)源性因素、感染等造成；惡性狹窄是因腫瘤壓迫所致[6]。目前治療良性尿道狹窄的方法較多，包括尿道擴張、開放性尿道修復術及尿道重建等[7]。尿道擴張簡單易行，但效果較差。開放性尿道修復術及尿道重建創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。而以鈥激光輸尿管鏡為代表的腔內術式以創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，重復性好的優(yōu)點已在臨床廣泛應用，鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄報道也逐年增多。Kamp等[8]于2006年采用鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄，一次成功率為68.7%，總成功率為75%。隨著腔內設備的不斷更新，近年來微創(chuàng)泌尿外科技術日趨成熟，男性尿道狹窄的總治療成功率有了明顯的提高，已達90%以上[9-10]。本研究中兩組患者的手術均獲得成功，成功率均為100%。

但僅采用鈥激光輸尿管鏡切割時存在一定的組織損傷風險，可能出現(xiàn)尿道海綿體損傷等并發(fā)癥。同時狹窄段瘢痕組織的厚薄程度難以辨別，切除時過少會造成瘢痕組織切除不徹底，增加復發(fā)率；過度切割則會損傷正常組織，增加并發(fā)癥發(fā)生率。一直是困擾泌尿外科醫(yī)師的難題。理論上講，PW鞘具有支撐和擴張尿道的作用，僵硬的瘢痕組織在PW鞘的支撐和擴張作用下會明顯突出，易于辨別，切除更加徹底，同時還可避免損傷正常組織。本研究結果顯示，觀察組43例患者于PW鞘輔助下手術，段瘢痕組織的厚薄程度容易辨識，切除厚度容易把握，手術時間明顯縮短。而且術后最大尿流率大于對照組，隨訪期間復發(fā)率和再手術率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。說明PW鞘輔助鈥激光輸尿管鏡對提高男性尿道狹窄療效，減少復發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生具有積極的作用。

綜上所述，PW鞘輔助鈥激光輸尿管鏡治療男性尿道狹窄有諸多優(yōu)點，可提高療效，減少并發(fā)癥發(fā)生率。但操作中動作仍需輕柔，粗暴操作會增大損傷。男性尿道狹窄后結構復雜，一定要在輸尿管引導下進鏡，避免形成新的假道。同時狹窄段切開后，置入膀胱的輸尿管鏡一定要撤回到狹窄處，鏡下精確切割瘢痕組織，使尿道腔盡量光滑寬敞，是減少術后復發(fā)的關鍵。

[1]謝海峰,喬慶東,張慧明,等.輸尿管鏡下鈥激光治療尿道狹窄15例臨床報告[J].中國內鏡雜志,2014,20(11):1216-1218.

[2]管軍,朱文海,諸偉,等.鈥激光治療尿道狹窄合并膀胱結石22例分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2011,39(4):457-458.

[3]楊文發(fā),汪輝,柳興明,等.經尿道輸尿管鏡鈥激光與經尿道冷刀內切開術治療男性尿道狹窄療效比較[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(11): 1352-1353.

[4]曹偉,劉齊貴,王躍力,等.腔鏡下鈥激光治療尿道狹窄337例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(10):873-874.

[5]吳淵文,周晨曦,李國波,等.輸尿管鏡結合鈥激光治療尿道狹窄的臨床探討[J].東南國防醫(yī)藥,2011,13(4):297-298.

[6]曹全富,葉錦,劉高磊,等.輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合等離子電切在治療外傷性尿道狹窄中的臨床應用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(5): 434-435.

[7]黃海鵬,林偉,熊煥騰,等.同期經尿道等離子體雙極電切術聯(lián)合鈥激光碎石術治療尿道狹窄合并膀胱結石88例[J].南昌大學學報(醫(yī)學版),2012,52(11):74-75.

[8]Kamp S,Knoll T,Osman MM,et al.Low-power holmium:YAG laser urethrotomy for treatment of urethral strictures,functional outcome and ouality of life[J].Journal of Endourology,2006,20(1): 38-41.

[9]李義,馬亞東,張鴻毅,等.輸尿管鏡下鈥激光內切開術治療醫(yī)源性尿道狹窄療效觀察[J].中國男科學雜志,2013,19(10):58-58,60.

[10]李書文.輸尿管鏡直視下鈥激光治療尿道狹窄療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2014,23(25):2795-2797.

Effect of PW sheath assisted holmium laser lithotripsy in the treatment of male patients with urethral stricture.

SUN Fu-xiang,QI Bing-hui,WANG Hong-fu,CAO Liang,CHEN Xiao-teng,YIN Kai,WANG Jun-long,LIU Fu-yun. Department of Urology,the People's Hospital of Huanghua City,Huanghua 061100,Hebei,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of PW sheath assisted holmium laser lithotripsy in the male patients with urethral stricture.MethodsA total of 86 patients with urethral stricture,who admitted to Department of Urology of our hospital from May 2011 to May 2014,were selected and randomly divided into the control group and the observation group,with 43 cases in each group.The control group was treated with holmium laser ureteroscopy,and the observation group was treated with PW sheath assisted holmium laser ureteroscopy.The treatment-related parameters, treatment effects,complications,and recurrence and re-operation were compared between the two groups.ResultsThe treatment in the two groups of patients were successful with the success rate of 100%.The average operation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group(P＜0.05),and the average number of postoperative urethral dilation was significantly less than that of the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).After the treatment,the maximum urinary flow rate in the observation group increased from(8.3±2.1)mL/s to(17.2±3.9）mL/s,and the maximum urinary flow rate in the control group increased from(8.5±2.8)mL/s to(14.3±3.4)mL/s, with statistically significant differences(P＜0.05).However,the maximum urinary flow rate after treatment of the observation group was significantly larger than that of the control group(P＜0.05);the complication rate of the observation group was 4.65%,which was significantly less than 25.58%in the control group(P＜0.05).All patients were followed up to May 2016,and recurrence and reoperation rate in the observation group were 20.93%and 9.30%,respectively,which were significantly lower than 44.19%and 27.91%in the control group(P＜0.05).ConclusionPW sheath assisted holmium laser lithotripsy can improve intraoperative visual field clarity and make the tissue easier to distinguish,which has a significant role in improving efficacy and safety of male urethral stenosis surgery.

PW sheath;Holmium laser lithotripsy;Male urethral stricture;Application effect

R695

A

1003—6350（2016）23—3862—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.025

2016-07-06)

河北省滄州市科學技術研究與發(fā)展指導計劃（編號：1213158ZD）

孫福祥。E-mail：aoexia@163.com